[转帖][讨论][转帖]叶天士先生对乌梅丸的理解和运用

寿宏堂主

叶天士先生虽然是温病大家，但他对《伤寒论》的理解，对经方的运用都有其独到的地方。以下欲就学习《临证指南医案》后所感受到的叶先生对乌梅丸的特殊理解和其灵动的运用作一小结，由于笔者学识浅薄，还望得到同道们的指正。
　　１首先通过两个医案认识叶先生对乌梅丸方剂的理解。
　　第一案：选自《临证指南医案木乘土》
　　徐氏　屡屡堕胎，下元气怯，而寒热久嗽，气塞填胸，涌吐涎沫，乃郁勃嗔怒。肝胆内寄之相火风木，内震不息，犯胃则呕逆吞酸，乘胸侵咽，必胀闷喉痹，渐渐昏迷欲厥，久延不已，为郁劳之疴。此治嗽清肺、重镇消痰，越医越凶。考《内经》肝病主治三法，无非治用治体。又曰：治肝不应，当取阳明。盖阳明胃土，独当肝木之侵侮，所以制其冲逆之威也，是病原治法大略。
　　安胃丸，椒梅汤送。
　　按：安胃丸其实是乌梅丸加入青皮、白芍、川楝子，本案解释了乌梅丸证气逆和“心中疼热”的由来（以方测证，乌梅丸适用于宋本326条厥阴病的提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”，恕不赘述）——“肝胆内寄之相火风木，内震不息”。本案的相火风木，不是有余之邪，而是内郁之气，所以前医用了两套方法治疗都无法改善。清肺治嗽是见咳嗽、涌吐涎沫、胸闷、喉痹就治肺，不知《内经》所言“五脏六府皆令人咳，非独肺也”的妙义，后来考虑呕逆吞酸是木火的攻冲，就用黛蛤散之类重镇治肝不效，这时就应考虑是否辨证和治疗上出了问题，“当取阳明”！
　　第二案：选自《临证指南医案木乘土》
　　芮　前议肝病入胃，上下格拒。考《内经》诸痛，皆主寒客。但经年累月久痛，寒必化热，故六气都从火化，河间特补病机一十九条亦然。思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑、经络、气血，须分晰辨明，投剂自可入谷。更询初病因惊，夫惊则气逆，初病肝气之逆，久则诸气均逆，而三焦皆受，不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法。《厥阴篇》云：气上撞心，饥不能食，欲呕，口吐涎沫。夫木既犯胃，胃受克为虚。仲景谓制木必先安土，恐防久克难复，议用安胃一法。
　　川连　川楝子　川椒　生白芍　乌梅　淡姜渣　归须　橘红
　　原注：《内经》以攻病克制曰胜方，补虚益体，须气味相生曰生方。今胃被肝乘，法当补胃，但胃属腑阳，凡六腑以通为补，黄连味苦能降。戴元礼云：诸寒药皆凝涩，惟有黄连不凝涩。有姜、椒、归须气味之辛，得黄连、川楝之苦，仿《内经》苦与辛合，能降能通；芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛；当归血中气药，辛温上升，用须力薄，其气不升。梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药，得连、楝苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质，其通逐之法迥异，故辨及之。
　　按：此案从后面的续诊（春分前七日）来看当是冬春之交所诊。是时，冬寒未尽，木气欠伸，土气还寒，这是本方的应用特征。基于这种特征，可以解释乌梅丸证的一系列证候。“下之利不止”、“久利”反映了土寒（严格说应是土气不足，水气反侮），由于土不足，除了其所胜之水反侮外，还招来其所不胜的木乘，而出现“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”和呕吐等证，木乘土在此不是木的“用”的有余，反而是不足，木气郁结，伤阴化热而见“消渴”、“心中疼热”。立法就是要根据这种特征，温暖寒土，并顺应四时之气，助木气生（伸）发。叶先生此处解释乌梅的用义很特别，是取其“得少阳生气”，也从一个侧面解释了为何乌梅丸不用黄芩，因为后者正好可泄少阳之气。需要指出的是，乌梅除了舒展肝气外，还有养肝体之作用，生白芍亦然，故先生每每相配使用。
　　２下面继续通过医案领悟叶先生对乌梅丸的运用。
　　第三案：酸苦微辛法。选自《临证指南医案木乘土》
　　朱氏　嗔怒动肝，气逆恶心，胸胁闪动，气下坠欲便，是中下二焦损伤不复，约束之司失职。拟进培土泄木法，亦暂用之计。
　　乌梅　干姜　川连　川椒　人参　茯苓　川楝　生白芍
　　按：此证较之乌梅丸证，下元更虚，约束失职，故减去细辛、桂枝、附子、当归之辛，以白芍酸敛易当归，并起养营血之功，茯苓淡渗健脾和中。所谓“暂用之计”即指疏泄肝气的药物在以后的治疗中也将改成填补中下焦。
　　第四案：辛甘微酸法。选自《临证指南医案呕吐》
　　唐氏　动气肝逆，痰性凝寒滞胃，卒然大痛呕涎，乃逆滞上攻也。治肝厥以通例。
　　炒黑川椒　乌梅肉　生干姜　川桂枝木　人参　白芍
　　按：此案与其说是乌梅丸证，倒不如说更象大建中汤证。此证由于中阳虚衰，阴寒内盛，非大补而虚证不去，非大温而阴寒不除。故当然地弃去苦寒的黄连、黄柏，而用辛辣甘热的川椒、干姜、桂枝、人参温建中焦阳气，由于肝木不甚亢，所以只少许配用乌梅和白芍舒肝。
　　第五案：酸甘济阴法。选自《临证指南医案噎膈反胃》
　　苏五四　向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊忧，厥阳陡升莫制，遂废食不便，消渴不已，如心热，呕吐涎沫，五味中喜食酸甘。肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关。胃属阳土，宜凉宜润；肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴。
　　乌梅肉　人参　鲜生地　阿胶　麦冬汁　生白芍
　　按：就对肝脏的治疗而言，此案从前面的助肝“用”为主，一转而成补肝之体。其原因在于“肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关”，这是叶氏治肝的一个重要原则，肝阴胃汁未伤之时，放胆用刚剂助其“用”，肝阴胃汁受伤，则用柔剂而忌刚。此案虽然秋季木气被金所折，但由于其人素体肝胃阴虚，就只能用此方柔肝润胃了。本方去白芍加小川连，麦冬易麦冬汁，就成了一条酸苦泄热之方——连梅汤，先生取其治疗暑热深入劫阴，症见神迷心热烦躁，寒热麻痹消渴，右脉空大，左脉小芤。
　　３小结
　　叶先生对乌梅丸证的理解是中下焦虚寒，肝气郁逆犯胃，肝胆内寄的相火风木内扰而形成一系列寒热错杂、气机逆乱、肝阴气血不足的证候。先生每将这条方剂分成四套药物：辛味的附子、细辛、川椒、干姜、桂枝、当归；苦味的黄连、黄柏；酸味的乌梅；甘味的人参。治疗木乘土的思路每每由这四套药物展开，总的说来是以泄肝安胃为纲，药以苦辛为主，酸味为佐，有时从用药层次的不同，还有所发挥，如辛味又可考虑吴茱萸、元胡、半夏、陈皮等，苦味又可考虑枳实、川楝子、黄芩等，酸味的可考虑白芍等，胃虚必用人参，在肝阴胃汁受伤时又重用酸甘养阴，如配生地、麦冬等有时组方思维要作较大变动，如“约束失职”的不用辛药耗散，胃阳虚衰而没有热证的不用苦寒的连、柏，肝阴胃汁枯竭忌用刚药等等。总而言之，选药组方的灵变，在乎医者一心，以对证为度。