“桂枝汤”及其加减方的古今应用

千秋雪

　摘要：桂枝汤为东汉著名医家张仲景所创，并收录在仲景所著的《伤寒杂病论》（现整理为《伤寒论》与《金匮要略》），以其原方及其加减方的形式反复出现多达几十次，其临床应用之广可见一斑。鉴于桂枝汤及其加减方之疗效确切，所以被历代医家广为推崇，并被誉为古今第一大方。桂枝汤对中医学的贡献不仅局限于临床，且对后世医家组方用药以及中医基础理论和辨证思维的发展等方面贡献也颇多。本文仅就现今临床比较常用的桂枝汤及其加减方，从源和流两个方面加以论述。

　　关键词：桂枝汤；伤寒杂病论；加减应用；文献研究；临床应用

　　桂枝汤为仲景名方，并在《伤寒论》和《金匮要略》中以本方及其加减方的形式反复出现。桂枝汤首见于《伤寒论》之太阳篇第12条，治疗因外感风寒，营卫不和而致的太阳中风证。其症状主要为“热自发”，“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕。”桂枝汤药物组成为桂枝、芍药、炙甘草、生姜（切）、大枣（掰），其中桂枝与芍药用量比例为1∶1.桂枝，辛、甘、温，为君药，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪。其中芍药应为白芍，苦、酸甘、微寒，归脾、肾经，为臣，在此取其敛阴和营的功效，故应为白芍。正如《本草求真》中所说：“赤芍药与白芍药主治略同。但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意；白则能于土中泄木，赤则能于血中活滞。”桂枝与芍药等量合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，使表邪得解，营卫调和。生姜辛散止呕，且助桂枝；大枣味甘益阴和营，以助芍药；炙甘草调和诸药。五药中属桂枝的作用最为玄妙：《神农本草经》论牡桂（桂枝），开端先言其主咳逆上气，主吐吸（喘证）。似以能降气逆为桂枝之特长。而仲景之苓桂术甘汤由以之治疗短气，取其能升，能温之妙，桂枝加桂汤治疗奔豚气，取其能降之功，而麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤又取其能散之效。而在小建中汤中，桂枝能温阳祛虚寒，与饴糖相伍辛甘养阳，益气温中缓急。此外，其还有通经活络，温通心阳的作用而治疗寒痹、胸痹等证。至于桂枝的发汗作用，笔者认为虽有，但极微，原因有三：一是在桂枝汤的服法中明确指出：“啜热稀粥以助药力。”正如王清任在《医林改错》中的观点：“桂枝汤无用，非无用也，不啜粥故也”；二是仲景在治疗奔豚气所用的桂枝加桂汤中，在桂枝汤的基础上又加桂枝二两，温服一升，但此方并无发汗作用。而且仲景之桃核承气汤、桂枝加桂汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝茯苓丸、温经汤、乌梅丸、当归四逆汤等皆用桂枝，难道都有发汗的作用吗？三是现代药理说明：桂枝含挥发油，其主要成分为桂皮醛等，桂皮醛有镇静、镇痛、抗惊厥作用，并未发现有明显增加汗腺分泌的作用［1］。故综上所述，桂枝之发汗作用有待商榷。

　　综观本方，虽只有五味药，但结构严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳平调，为其在内科中的应用埋下了伏笔。故柯琴在《伤寒附翼》中赞桂枝汤道：“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”总之，鉴于其调和营卫、阴阳、气血的作用，被仲景及后世医家广泛应用，不仅应用于外感疾病，而且加减应用于内伤杂病，并在其主治范围上不断扩充，实在令人叹为观止。因此深入研究、开发并挖掘其理论及临床价值是十分必要的。

　　桂枝汤的古代应用

　　治疗外感疾病代表方为桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝麻黄各半汤、柴胡桂枝汤等。

　　桂枝汤主要治疗因外感风寒，营卫失调之太阳中风证，在《伤寒论》中的太阳篇中多次出现。张仲景对其在外感疾病中的应用，首先，在诊断标准上有如下观点：指出“脉浮，头项强痛而恶寒”是太阳病的总纲；明确“发热，汗出，恶风，脉缓”为太阳中风的主证；指出“阳浮而阴弱”是中风病的总病机，即营行脉内，卫行脉外，一阴一阳，风为阳邪，阳主气，阳盛则气亦蒸，使卫阳外越，则“热自发”，内营与卫气失和，其气内弱，阴主血，汗为血液，阴弱则阳易泻，故“汗自出”。其次，在服法上，指出需“啜热稀粥一升余，以助药力”，“覆取微似汗”，“以半身（执+水）（执+水）微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，且服药期间禁服刺激性食物。再次，指出桂枝汤的以下几种禁忌证：平素因饮酒、喜食肥甘厚味等原因而导致痰湿内蕴者；里热证；脉象微弱，阳气大虚者；无汗，脉浮紧之太阳伤寒证。此外，在中风病兼证或因误治而导致的变证等方面也有如下阐述：“项背强几几”者，用桂枝加葛根汤；素有喘证或太阳病误下后微喘者，用桂枝加厚朴杏子汤；太阳病发汗太过，损伤阳气者，用桂枝加附子汤。若出现“身疼痛，脉沉迟”，即发汗太过，损伤营气，经脉失养，方用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（桂枝与芍药、生姜用量比为3∶4∶4，且加人参），以此达到调和营卫，益气和营的作用。太阳病误下后可有两种转归：一是微喘，治法同上。二是“脉促而胸满者”，即表证不解兼胸阳不振者，用桂枝去芍药汤治疗。“若微寒”，全身表现为脉象微弱，明显恶寒者，此为全身阳气受损，方用桂枝去芍药加附子汤。而且还指出了服用桂枝汤后的几种情况：痊愈；发汗太过，损伤阳气，治法同上；服桂枝汤“反烦不解者”，针刺风池，风府穴，再与桂枝汤。

　　总之：桂枝汤的应用既不能失掉原则，又不能过分拘泥，要坚持辨证论治，要始终以客观脉证为施用方药的依据。

　　治疗营卫不和之自汗：代表方为桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。

　　自汗指不问朝夕，动或不动，醒时出汗（与盗汗相区别）。多由营卫不和，脾肺气虚，里热蒸迫所引起，但以营卫不和证型者居多。营气虽和，但受邪风，卫不顾护于外，致营不内守，而自汗出。故治疗此证，以桂枝汤为首选，服法同上，取微汗则愈。此处要区分病理性自汗与药汗的区别：前者是营卫不和的外在表现，使营卫相离，多为冷汗；而后者是驱邪扶正的重要手段，使营卫相和，多为热汗。自汗伤正，而药汗驱邪。

　　桂枝加附子汤是治疗阳虚漏汗证之名方，为桂枝汤加附子而成。关于其应用，刘渡舟在其《伤寒论通俗讲话》里讲了一则病案，可作参考：“同事仆老师，在回乡探亲前向我求方，他说有一个亲戚患自汗证，身体虚惫不堪。曾用黄芪、党参、龙骨、酸枣仁、浮小麦等止汗固表之品无效，问我怎么办？我告诉他，如无热象，可试用桂枝加附子汤。他回乡后用此方果然取效。后来他对我说，阳虚出汗，非附子不能止，若早看到这一点，病也不至于拖延至今。”

　　治疗奔豚气：代表方为桂枝加桂汤，茯苓桂枝甘草大枣汤等。

　　奔豚气是一种发作性疾病，发作时病人自觉有气从少腹（或身体的其他部位）上冲心胸，甚至上冲咽喉，其状痛苦异常，严重时病人有濒死感。多因惊吓诱发，其病位在心肝肾，与冲脉有关。在证型上主要分为：肝郁化火，心阳受损，寒饮上逆。

　　桂枝加桂汤为治疗各种原因导致的心阳受损，阴寒之气乘虚上犯心胸而致的奔豚气。方中桂枝与芍药之比为5∶3，此方重用桂枝，更佐甘草、生姜、大枣，使辛甘合化，振奋心阳，降逆散寒；用芍药酸甘化阴，共奏平调阴阳，平冲降逆之效。医学教育网搜集整理

　　而茯苓桂枝甘草大枣汤之主证是心阳虚，下焦肾水动，欲作奔豚（而未作），属虚实夹杂。表现为脐下悸，小便不利等，治疗以温阳利水。本方为桂枝汤去芍药、生姜加茯苓所成。方中重用茯苓，利水宁心。

　　治疗血痹：代表方为黄芪桂枝五物汤。

　　血痹之证原载于《金匮要略》，是素体营卫气血不足，或受风较重，以局部肌肤麻木不仁为主证，或可出现酸痛感。本病属阴阳俱不足，故用发汗之品恐其伤正，而根据血脉不通之理，投以活血之品，又恐活血药之性味辛温，耗散阳气，给治疗带来困难。由于营卫气血不足，已不能濡养肌肤，加上风寒入侵血脉，使血行涩滞，运行不畅，肌肤变得麻木不仁。本方中黄芪益气实卫；桂枝温经通阳；白芍和营养血；黄芪、桂枝相伍补气通阳；生姜、大枣合用既可调营卫，又可健脾和中；重用生姜，可助桂枝以散风寒、通血脉，全方既可温养卫气营血以扶正，又可散风寒、通血脉，祛除邪气，而且本方兼有祛风之效，即所谓“治风先治血，血行风自灭”，温补通调散风寒并用，使气血调和，阴平阳秘，血痹自止。

　　治疗虚劳：代表方有小建中汤、黄芪建中汤、薯蓣丸、桂枝加龙骨牡蛎汤等。

　　虚劳病最早见于《内经》，汉代张仲景联系具体脉证，阐述了阳虚、阴阳两虚等各种虚劳证候的鉴别、治法和用方，并提出虚劳为五脏气血阴阳虚损，重点在于脾胃虚损，阴阳两虚，虚中夹实。根据《内经》“阴阳之要，阳秘乃固”的原则，治疗重在敛阴固阳。仲景所用方中，虽以补益为主，但无一填补、滞补，既达到充实元真的目的，又促进血脉之通畅。这一治疗虚损疾病的观点对后世医家，甚至现代医家都有指导意义。如桂枝加龙骨牡蛎汤方，为调和营卫之桂枝汤加入收敛固涩之生龙骨、生牡蛎，使阳能固，阴能守，而成温肾摄阳之有效方剂，仲景在《金匮要略》中用此方治疗虚劳失精，症见：“少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。”本病是由于阴液亏耗，气随血脱，进而损伤阳气而致阴阳两虚之遗精。笔者认为，这种调和营卫与固涩之剂配伍治疗阴阳两虚疾病的方法，应源于《内经》，原因有二：一是《灵枢·营卫生会》记载：“营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名而同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血。”说明营卫之精气与血可相互转化。二是《灵枢·营卫生会》又云：“营在脉中，卫在脉外，五十而复大会。阴阳贯灌，如环无端。”指出营气与卫气运行通畅，则阴阳贯通。

　　现代应用

　　桂枝汤其加减方，可治疗感冒、流行性感冒、原因不明的低热、多形性红斑、荨麻疹、皮肤瘙痒症、冬季皮炎等属营卫不调者。此外，近年来还有报道桂枝汤加减可治疗虚性便秘［2］、小儿厌食症［3］、胃脘痛［4］、骨折恢复期盗汗［5］、更年期综合征［6］、妇科杂病［7］、白细胞减少症［8］、类风湿性关节炎［9］等疾病。

　　桂枝加龙骨牡蛎汤，现多用于有梦无梦之遗精、久患失眠、盗汗［10］、神经官能症、频发性室早搏［11］等。

　　黄芪桂枝五物汤，现代常化裁运用治疗周围性神经炎、脑炎后遗症、关节炎、坐骨神经痛、雷诺氏病、硬皮病、心肌炎、褥疮、血管神经性水肿等属于营卫气血不足，复感风邪入侵血脉者。

　　小建中汤现临床多用于胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热、痛经［12］等属中焦阴阳俱不足者。

　　参考文献

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　　［3］魏丽华。桂枝汤加减治疗小儿厌食症68例［J］。浙江中医杂志，2001，36（7）：300。

　　［4］李官火。减味桂枝汤治疗胃脘痛［J］。浙江中医杂志，2001，36（6）：265。

　　［5］谭玲玲。桂枝汤加减治疗骨折恢复期盗汗26例［J］。浙江中医杂志，2000，35（8）：339。

　　［6］叶凤，杨海华。桂枝汤加味治疗更年期综合征60例［J］。浙江中医杂志，1999，34（11）：477。

　　［7］王金都，桂枝汤加味治疗妇科杂病［J］。浙江中医杂志，1996，31（4）：181。

　　［8］颜永潮。桂枝汤加味治疗白细胞减少症35例［J］。山东中医杂志，1996.15（5）：206。

　　［9］李琴。桂枝汤加减治疗类风湿性关节炎42例［J］。山东中医杂志，2004，23（3）：152。

　　［10］卢昌义。桂枝加龙骨牡蛎汤治疗盗汗96例［J］。吉林中医药，2002，22（2）：20。

　　［11］杨德华。桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗频发性室早108例临床观察［J］。中华实用中西医结合杂志，2004，17（18）：2729。

　　［12］黄丽明。小建中汤治疗痛经25例［J］。实用中医药杂志，2002，17（9）：12。


http://www.med66.com/html/2008/10/li004102910180020.html

大光明云

寒热夹杂证中，兼有肺阴虚热的，慎用桂枝，以其有温通血脉的作用，用量大，可引发咳血，甚至肺部大出血。