周天寒——论五脏六腑皆能令人咳连载—7

铁骨铮铮2002

（二）六腑咳

胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，总称六腑。它们总的生理功能是受纳和消化饮食物，输出营养和排泄糟粕，运化水津和疏通水道等有关饮食消化方面的活动。故《素问•五脏别论》篇说：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。
       六腑以通为用，宜通不宜塞，若邪郁六腑，气机失畅，影响肺气的肃降，均可发为咳嗽。如胆热迫肺，或胆气不足，致使肺气不利，清肃失常，则为胆咳；胃气宜降，脾气宜升，若邪郁脾胃，升降失调，胃气上逆迫肺，肺气不降，则为胃咳；肺与大肠相表里，大肠职司传导，赖肺气肃降得以通达，若大肠实热，循经上逆，迫肺而咳，发为大肠咳；小肠胃盛胃中水谷，职司分化清浊，若分清泌浊功能障碍，水湿内停，上渍于肺，则为小肠咳；膀胱与肾相表里，水液赖肾阳之气化而得以调节，同时通过膀胱气化而排尿，从而对调节水液代谢发挥重要的作用，如膀胱气化不利则可间接影响肺气肃降，发为膀胱咳；三焦为气化津液，有疏通水道，运化水谷精微，调整全身气化的作用，若邪郁三焦，三焦气化失司，肺气肃降受阻，亦能引起咳嗽。如此等等，皆为六腑功能失调所致的咳嗽，统称六腑咳。
       六腑相通，脏腑相连，五脏相关，六腑受病，可影响五脏，五脏受病亦可影响六腑，所以临床脏腑兼病屡见不鲜，如肺与大肠相表里，肺热移于大肠，可引起大肠实热症，同样，大肠有热，也能影响肺的主气功能，出现咳喘等肺热证。
       兹根据六腑咳的不同表现，分述于后：
       第一节胆咳
       胆附于肝，为六腑之一，但因其贮存胆汁而不容纳水谷，故又把它列入“奇恒之府”。
胆有贮藏与排泄胆汁的作用，故《灵枢•本输篇》说：“胆者，中精之府”。张景岳也说：“胆为中正之官，藏清净之液，故曰中精之府。”这里所说的“清净之液”，即是胆汁。盖胆汁虽藏于胆，实则来源于肝，故《脉经》说：“肝之余气，泄于肝，聚而成精”。贮藏于胆府之胆汁，由于肝的疏泄作用，使之排泄，注入肠中，以促进饮食物的消化。若邪郁胆腑，胆汁的分泌与排泄受阻，气机升降失调，影响肺气的肃降，即能引起咳嗽。
胆在精神意识方面具有判断事物，作出决定的能力故《素问•灵兰秘典论》说：“胆者，中正之官，决断出焉”。胆的决断功能，对于防御和消除某些精神刺激的不良影响，主诗和控制气血的正常运行，确保脏腑之间的互相协调关系有着重要的作用，所以《素问•六节脏象论》说：“凡十一脏，取决于胆也”。若胆气怯弱，疏泄失职，影响肺的主气功能，肺气逆而不顺，发为咳嗽。
       [病因病机]
       胆咳的发生，与六淫、七情相关。胆禀春木之气，其性刚直，故在病理上多表现为阳亢火旺之证，以实证、热证居多，其病因有：
       一、六淫侵袭。肝与胆相表里，同为相火之脏，故感邪后易化热入里。若六淫外侵，入里化热，热扰胆腑，胆火上逆迫肺，肺气失于宣散，即可引起胆热咳嗽之症。叶桂“少阳郁热，上逆于肺，证见两寸脉大，咳甚脘闷，头胀，喉痒……”即是对此类胆咳的祥细描述。
       二、七情内伤。胆性刚直，豪壮果断，与肝共司疏泄，肝胆两者的功能相互结合，相互为用，人的精神意识才有正常的表现。故张景岳：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆互济，勇敢乃成。”若卒受惊恐，胆气受伤，影响气机升降出入，可以引起咳嗽。如情志不遂，或忧思恼怒，致使肝胆疏泄失常，郁而化火迫肺，亦能引起咳嗽，正如李冠仙所说：“肝气上逆，必夹胆火而来，平其胆火，则肝气亦随之而平”。
肝与胆合，临床若肝咳不已，常传于胆，由于胆内藏胆汁，咳逆则胆汁外溢，所以《素问•咳论》篇说：“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁”。
       [分类证治]
       胆咳的发生，与肝胆疏泄功能失常关系密切，临床有虚实二证，但以实证居多。肝胆相表里，两者病变常相互影响，故胆咳的辨证和治疗，当与前面肝咳的证治联系起来。现就胆咳的辨证论治，分述如下：
       1、胆火迫肺，清肃失常
       临床表现：咳嗽气逆，痰多而黄，头目眩晕，口苦咽干，呕吐苦水，胸胁满痛，或寒热往来，烦躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦数有力。
       证候分析：肝与胆相表里，同为相火之脏，若邪扰胆腑，极易入里化热，胆热上逆冲肺，迫肺而气逆不顺，故咳嗽气逆；胆火灼津为痰，故痰多而黄；胆火上炎，清窍被扰，故头目眩晕；邪热熏蒸，胆热上腾，故口苦，呕吐苦水；足少阳胆经之脉布胸胁，邪热侵犯胆经，经气不舒，故胸胁满痛；少阳为半表半里，邪客于此，则寒热往来；胆实气郁，疏泄不利，故烦躁易怒。舌红苔黄，脉弦数有力，为胆火内盛之象。
       治疗大法：清胆泻火，肃肺止咳。
       常用药物：龙胆草、梔子、黄芩、青蒿、柴胡等
       常用方剂：蒿芩清胆汤（48）之类
       病案举例：邹××，女，42岁，教师。咳嗽胸痛，胁肋胀满十余日，经服清热泻肺、抗菌素等，罔效。近几日咳嗽加重，心烦易怒，夜卧不宁，咳甚则口吐苦水，头阵阵发热，厌油腻。察其舌质红，苔黄干，脉弦数。断为“胆咳”，证属胆火上炎，肺热炽盛。拟清肺泻胆为法，方用梔胆泻白散加味。处方：梔子12克，龙胆草10克，桑白皮15克，地骨皮12克，海浮石10克，瓜壳12克，郁金12克，甘草3克，芦根30克。服药2剂，咳嗽减轻，咳吐苦水停止。守方又进2剂而愈，后以麦门冬汤调理善后。
       按：胆腑内寄相火，感邪易于化火。本案系胆火上逆冲肺，肺气不宁所致，临床表现合符胆咳的诊断，故用梔胆泻白散清胆泻肺，使胆火去，肺热除，则咳嗽乃愈。（周济安医案）
       2、胆气不足，气机逆乱
       临床表现：咳嗽痰多，易于咯出，胸闷不适，头晕目糊，耳鸣不聪，胆怯易惊，忧虑不决，或神倦失眠，善太息，舌苔薄滑或腻，脉弦滑。
       证候分析：胆主决断，有助肝疏泄之能。若七情内伤，或胆气素虚，以致胆气不足，情志郁结。气郁则痰生，痰气相搏，上逆犯肺，故咳嗽痰多，易于咯出；痰浊中阻，气机不畅，故胸闷不适；胆脉络头目，痰浊循经上扰，故头晕目糊，耳鸣不聪；胆为清静之府，痰浊内扰，故胆怯易惊，忧虑不决；胆虚气机失于条达，故善太息。舌苔薄滑，脉弦滑，均属胆气不足，痰浊内阻之象。
       治疗大法：益气温胆，化痰止咳。
       常用药物：党参、半夏、陈皮、茯苓、枳实等。
       常用方剂：温胆汤（47）之类
       病案举例：吴××，女，45岁，干部。肝旺胆虚，畏与人见，自述咳嗽痰多，时欲呕吐，胁肋满不适，惊悸失眠，健忘多疑，饮食不香，迄今两年之多，屡服中西药物，效果不显。某医院诊为“神经官能症”、“慢性支气管炎”。半月前因暴饮暴食，腹痛呕吐，经按“急性胃炎”处理后，疼痛停止，但呕吐、咳嗽加重，病人气短懒言、胆怯易惊，坐卧不宁。诊得舌苔白腻脉象细弦而滑，证属胆虚挟痰，上逆犯肺之“胆咳”证。治宜益气温胆，化痰止咳，方予温胆汤加味：半夏12克，茯苓15克，陈皮10克，枳实10克，竹茹10克，甘草3克，党参24克，白术10克，桔梗10克。服药3剂，咳嗽减轻，痰浊减少，呕吐停止。察舌脉变化不大，继以上方加减，共进12剂，诸症悉除，两年痼疾，竟得痊愈。（李琴舫医案）
       按：本例脉证，合符《内经》“胆咳”诊断。胆咳之候，有虚有实，本案证候偏虚，故用温胆汤加参、术益气温胆而获效。（李琴舫医案）
       [文献摘录]
       《肝咳医话》：“《素问•咳论》：“胆咳之状，咳呕胆汁”；叶桂曰：“少阳郁热，上逆于肺，证见两寸脉大，咳甚脘闷，头胀，喉痒，应先解木火之郁”。均说明胆因附于肝，与肝相表里，同为相火之脏，性温而主升发之气，受邪后常易使气上逆冲肺而致咳。稽其邪之来路，正《咳论》所指：“肝咳不已，则胆受之”。考其治法，李冠仙说：“肝气上逆，必夹胆火而来，平其胆火，则肝气亦随之而平”。胆秉木之余气，所以清胆不宜象清肝而用大剂苦寒和重镇之剂直折其火。必须配入适量的祛湿利胆之品，当以俞根初《通俗伤寒论》中的蒿芩清胆汤为主方，其它如矾郁金、夏枯草、金钱草、蒲公英、冬瓜子、车前子等均可辨证增入。
       另吴鹤皋《医方考》有柴前连梅饮一方（柴胡、前胡、黄连、乌梅、薤白、猪胆汁、童便、猪脊髓），主治“咳嗽，时盛时衰，粉红痰后变为青黄”。曹仁伯认为系“肝胆留邪”之症，治胆火上逆的咳嗽时，亦可使用。”