周天寒——论五脏六腑皆能令人咳连载—6

铁骨铮铮2002

第五节肾咳

肾位于腰部，左右各一，开窍于耳及前后二阴，其华在发。它的主要功能是藏精，主水，主骨生髓，又主纳气。与人体的生殖、生长发育、衰老、水液代谢等密切相关，所以前人认为“肾系命门，内寓真阴真阳为一身之本，三焦之源”。因此具有“先天之本”、“性命之根”之称。
       肾藏精。肾精是人体生命活动的基本物质，包括先天之精和后天之精。《素问•六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”“封藏”即闭藏贮藏之意，蛰是伏藏的意思，说明肾脏有贮藏精气的功能。肾藏精的含义有两个方面：一是藏五脏六腑之精气（后天之精）。水谷之精华转化为五脏六腑之精气，贮藏于肾脏。五脏六腑之精，即饮食的精华部分，经脾的传输，贮存于肾脏，是维持人体生命活动的基本物质，作为人体生命活动的功能源泉。当五脏六腑需要这些精微给养的时候，肾脏又能把这些所藏之精气重新供养给五脏六腑。一方面不断贮藏，另一方面不断供给，循环往复，生生不已。这就是肾脏五脏六腑之精气的过程和作用。正如清代陈杏轩引《怡堂散记》说：“肾者，主受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泄，是精藏于肾而非生于肾也。五脏六腑之精，肾藏而司其输泄，输泄以时，则五脏六腑之精相续不绝”。若肾藏精不足，则脏腑失养，肺失精养，清肃无力，气逆则咳嗽乃作。
       二是肾藏本脏之精（先天之精），本脏之精是先天的基础，它禀受于父母，充实于后天。《灵枢•经脉篇》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”说明人体孕育在母体的阶段，最先生成的就是精。在这个基础上，脑髓、骨髓、筋脉、皮肉、毛发等形体组织才逐渐生长完备。故称肾为“先天之本”。先天之精藏于肾，但必须有后天之精的充养，才能不断发挥其作用，而饮食水谷所化生之精，又有赖于“先天之精”的活动。所以肾藏之精，除了关系到生殖能力外，最主要的是关系到人的生命活动能力。若素禀不足，肾精亏虚，影响到肺的主气功能，也可以引起咳嗽、气喘等病证。
       近年来天津市第一中心医院等在防治老年性慢性支气管炎的工作中，用喉镜发现老年人鼻及气管开口处，有粘膜苍白的现象，年龄越大，发生率越高，且变化也越明显。他们进一步作了动物实验：观察到青壮年与老年人白鼠呼吸道的组织形态有明显差异，青壮年大白鼠呼吸道组织形态的老年性退变与摘除睾丸有明显的因果关系，用睾丸素实验性治疗，不能使呼吸道的组织向青壮年转化，但有促使上皮增生和修复的作用。沈阳军区病理协作组通过对实验动物摘除睾丸，能使动物早期老化，表现为各级气管及支气管粘膜上皮变性，萎缩、杯状细胞增多，粘膜下炎症细胞浸润。国外也报导，老年人肾上腺皮质和性腺分泌减退，也可引起呼吸道粘膜上皮的萎缩和变性，造成呼吸系的纤毛运动障碍。这些都证实了肾藏精与呼吸系统的关系是客观存在的。
       肾主水液，是说肾有主持和调节人体水液代谢的功能，此功能主要是靠肾阳来完成的。人体水液的新陈代谢包括两个方面的过程：一是体内水液来源于胃的受纳，通过脾的传输，肺气的肃降，下注而归于肾，经肾的气化作用以升清降浊，将清者重新吸收，复上行至肺，将饮食物中具有濡润组织功能的津液，布散到全身去；一是将各脏腑组织利用后的水分，由膀胱排除体外，以维持人体水液代谢的平衡。在这新陈代谢的过程中，体内的水分，既不能太过，也不能不及，必须保持着相对的平衡状态。如果肾中阳气不足，气化功能失常，就会导致水液代谢的调节障碍，出现水液内停现象。若水饮上凌心肺，肺气上逆，则可引起咳喘、水肿等病证。
       肾主纳气，是指肾脏具有摄纳吸入大气的功能。祖国医学认为，肾中的阳气有使吸入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中肃降而下达于肾。虽肺是主呼吸的，但肾有摄纳肺气的作用，故有“肺主呼气，肾主纳气”之说。肾主纳气的功能对人体呼吸有重要意义，只有在肾气充沛，摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道通畅，诚如《类证治裁》所说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。如果肾气不足，可以影响呼吸，引起咳嗽、气喘等，特别是年老肾虚而引起的呼多吸少，气息短促等症，多由“肾不纳气”所致。
       福建省人民医院、厦门市“慢支炎”协作组观察到慢性支气管炎属肾虚的病人，肺纹改变较重，肺气肿发病率高，程度重，肺通气功能损害亦重，心电图P波变化较为显著。而正因为这些较重度的病理解剖及病理生理改变，因此肾虚病人咳而多喘，这就解释了中医所谓“肾不纳气”，“肾不伤不喘”的论说是有其客观依据的。
       【病因病机】
       肾咳的发生，多因劳倦，淫欲过度，久病失养，或先天不足，后天失养，以致精气不足所致。临床表现为肾阳虚、肾阴虚两大类。现分述如下：
       一、肾阴不足：肾阴为诸阴之本，与心、肝、肺关系密切。若思虑劳倦，房事不节，或急性热病耗伤肾阴，或其它脏腑阴虚而伤及肾阴，或因过服温燥劫阴之药，致使肾阴不足，肺失清润，均能引起咳嗽。
       二、肾气不足：肺为气之主，肾为气之根，肺肾协调则气道通畅，出入有常。若劳伤肾气，或久病气虚，或房劳伤肾，致肾气不足，肾气虚则摄纳无权，影响肺之呼吸，气不顺则上逆而咳。
       三、肾阳亏虚：肾阳为诸阳之本，与肺、心、脾的阳气相互联系，互相影响。肺为水之上源，主肃降通调下输，肾主水而藏精，为水火之脏，司二便之开閤，与肺共同调节水液代谢。若肾阳亏虚，劳损过度，或久病失养，肾阳亏耗。肾阳虚则气化失常，水不能复化为气，则水液内聚，凌心射肺；或积湿成饮，聚而生痰，痰饮犯肺，均可引起咳嗽之证。
       此外，因肾脉贯脊而主腰，故肾咳病人常表现咳则腰背相引而痛；肾主水液，故甚则水气上逆而咳涎。诚如《素问•咳论篇》所指出：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”。
       【分类证治】
       肾藏元阴、元阳，只宜固密，不宜耗泄，故肾咳病证多属虚证。因此，临证主要是辨别阳虚与阴虚。阳虚之证，多表现咳嗽而兼面色灰白，精神疲惫，形寒怕冷，或膝冷背寒，腰脊酸软，足背浮肿，小便数多，舌淡苔白滑，脉沉无力等；阴虚之证，表现干咳少痰而伴形体羸瘦，颧红唇赤，虚烦失眠，五心潮热，腰酸腿软，遗精盗汗，或头晕耳鸣，咽干口燥，舌红苔少，脉细数等。
       肾咳多虚证，治宜培其不足，不可伐其有余。肾阴虚者，宜寒咸甘润，滋阴润肺；肾气虚者，宜补肾纳气，肃肺止咳；肾阳虚者，宜甘温壮阳，化气行水。但由于阴阳互根，故温阳之中常兼滋阴之品，益阴之方每佐助阳之药，以求阴阳平衡。诚如张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。
       1、肾阴不足，肺失濡养
临床表现：积年久咳，咳痰量少，或干咳无痰，咽喉干燥，头晕耳鸣，手足心热，潮热盗汗，舌质红，少苔，脉细数。
证候分析：久病伤肾，或房事不节，或失血耗液，或过服温燥劫阴之品，或情志内伤，暗耗肾阴，致肾阴不足，肺失濡润。肺失清肃，故咳嗽痰少；津不上承，咽喉失润，故咽喉干燥；肾阴不足，不能上充，脑髓空虚，故头晕耳鸣；阴虚不能制阳，虚火内生，则手足心热、潮热盗汗。舌质红，少苔，脉细数亦为阴虚内热之征。
       治疗大法：滋阴补肾，润肺止咳。
       常用药物：熟地、黄精、女贞子、枸杞子、桑椹子、龟板、天门冬、紫河车等。
       常用方剂：麦味地黄丸，百合固金汤之类。
       病案举例：（一）李××，男，25岁，1975年10月9日诊。患者于七天前感冒后，频发咳嗽、痰少，有时带血，咽干，声音嘶哑，腰膝酸软，颧红，遗精，舌红少苔，脉细数。X线胸透正常。诊为肺肾阴虚。处方：百合20克、桔梗10克（炙）、川贝10克（冲服）、百部10克（炙）、陈皮10克、麦冬15克、玄参20克、熟地10克、生地10克。服药10贴，诸症悉除。（王之炳：止嗽散辨证新用《四川中医》4：37，1985）
按：本案系肺肾阴虚所致的咳嗽，病由肾虚而起，故断为“肾咳”。治疗以滋阴补肾，润肺止咳为法，药用熟地、玄参、生地治肾；百合、麦冬等治肺，肾肺并调，使肾阴足，肺阴充，清肃有常，故咳嗽乃愈。
       （二）石××，男，26岁，农民。1976年10月13日诊治。患浸润型肺结核正3月余。用链霉素治疗半月因出现耳鸣耳聋而停药。现症午后低热（37.5°C～38°C），五心烦热，干咳少痰，有时痰中带血，喑哑声嘶，胸疼，颧红，唇红，心悸，烦躁易怒，头痛，夜寐多梦，盗汗遗精，腰脊酸软，身倦乏力，食欲不振，形体消瘦，舌红少苔，脉细数。肺阴不足，阴虚火旺，肺肾两虚。滋阴润肺，滋肾降火。百部15克、百合12克、白芨15克、沙参30克、川贝母9克、知母9克、麦冬9克、生地9克、地骨皮12克、丹皮9克、黄柏9克、大功劳叶12克。治疗2个月，服药48剂，胸透报告右上肺结核吸收好转，嘱其慎起居，调饮食，远房事，防止复发。
       按：肺痨久咳，病虽在肺，而与肾虚有关，当以补虚为主，参以杀虫。若偏执润肺杀虫，则清润有余而降火不足，火盛更灼肺金。肺肾同治，滋肾水，降虚火，即“壮水之主以制阳光”之意。肾水得养，虚火得降，火不克金，肺金清肃，呛咳而愈。故用百部、白芨、沙参等药润肺杀虫以绝其本；生地、丹皮、知母、黄柏等药滋肾降火以复其元。（薛芳：五脏皆令人咳及其临床《辽宁中医杂志》2：33，1983）
       3、肾不纳气，清肃失常。
       临床表现：咳嗽痰多，喘促日久不愈，呼多吸少，动则喘甚，形衰神疲；或见汗出肢冷，
舌淡，脉沉细。
       证候分析：久病咳喘，伤及肾气，或年老体弱，肾气虚衰，摄纳无权。肺主呼气，肾主纳气，肾气虚则影响肺气肃降，气逆则咳嗽痰多；肾气虚摄纳无权，故喘促，呼多吸少，动则耗气，故动则喘甚；肾主一身之阳，肾气不足则全身机能活动减退，故神疲形衰，肢冷；气虚不固则汗出；舌淡，脉沉细为肾气亏虚之象。
       治疗大法：补肾纳气，肃肺止咳。
       常用药物：胡桃肉、补骨脂、五味子、人参、蛤蚧、山萸肉等。
       常用方剂：人参胡桃汤或人参蛤蚧散之类。
       病案举例：（一）年过花甲，肾气必亏，即使善自调摄，亦不过少病耳。及至既病，则各随其见证而施治焉。今咳嗽气升，食少倦怠，证形在于肺脾，自宣从肺脾求治。然气之形以升者，即肾水虚而不能藏纳肺气也。食荤油则大便溏者，即肾阳衰而不能蒸运脾土也。然则补肾尤为吃紧。虽不治脾肺，而脾肺得荫矣。党参、五味、山药、紫石英、补骨脂、萸肉、胡桃肉、茯苓、金匮肾气丸（清代名医医案精华•王旭高医案）
       按：本案年老肾衰，肾失摄纳，致咳嗽气升。治疗以补肾为法，用党参、五味益气敛肺；余药补肾纳气，肃肺止咳。由此体现了祖国医学“治病求本”的治疗原则。
       （二）郭××，女，30岁，社员。1982年5月4日就诊。自述病已二月余，日夜不咳，但每于晨起五时左右咳嗽阵作，甚则短气喘促，持续半小时后渐次缓解。咳前喉痒、干呕，咳后吐出成块的白色粘痰而稍觉舒适，饮食、二便均常。患者在市人民医院检查未见异常。服“枇杷露”、“止咳糖浆”等20余天未效，求治于余。观其精神尚好，舌质淡、苔薄白，脉沉细。诊为“五更嗽”。此乃肾虚不能摄纳肺气所致。治以温肾纳气宁肺为治，方用“四神汤”加味。处方：补骨脂、罂粟壳、炙紫菀、炙枇杷叶各12克，吴茱萸、肉豆蔻、五味子各9克，明党参18克、炙草3克。水煎服，日一剂。连服三剂后咳嗽大减，药中肯紊，效不更方，继进三剂痊愈。随访一年半，未见复发。
        按：五更嗽一证，在《杂病源流犀烛•咳嗽哮喘源流》中有详述。《素问•咳论》曰：“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”。盖肺主呼气，肾主纳气，肺的呼吸功能需要肾的纳气作用来协助方能完成，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。黎明阳气始萌，由于患者肾阳虚衰，摄纳无权，肺失温养，不司呼吸，气机升降出纳失常故每于黎明的咳嗽阵作。余用“四神汤”为君，温补肾阳，摄纳肺气，辅以明党参、罂粟壳，炙紫菀、炙枇杷叶等敛肺止咳、温润化痰，药证相符，故阳气复，肺气充，其病自愈。（郭子彬：五更嗽治验《新中医》10：16，1984）
       4、肾阳虚衰，水饮射肺
       临床表现：咳喘痰鸣。心悸气促，或呼多吸少，气短难续，或周身浮肿，腰以下肿甚，
尿少，腹胀满，腰膝酸软。舌淡胖嫩有齿痕，苔白滑，脉沉细。
       证候分析：久病失治，或素体虚弱，肾阳亏耗，不能温化水液，以致水饮射肺所致。肾阳虚衰，气化失常，水液排泄障碍，内聚射肺，故咳喘；水泛为痰，痰阻气道则痰鸣；水气凌心则心悸；水饮内停，泛溢肌肤，故尿少而周身浮肿；水性下行，故腰以下肿甚；水停中焦，则腹胀满。舌淡，苔白滑，脉沉细，均为肾阳虚衰，水饮内停之征。
       治疗大法：温肾助阳，化气行水。
       常用药物：附片、肉桂、干姜、茯苓、黑故子、仙茅、泽泻、车前仁、椒目等。
       常用方剂：真武汤（36）、济生肾气丸（29）之类。
       病案举例：杨××，女，53岁，农民。78年3月2日初诊。咳嗽三月，咳唾白涎沫，平素畏寒肢冷，下肢尤甚，常感腰痛。近一月来咳则遗尿，面部浮肿，动则作喘，舌淡苔白，脉沉缓。辨证属肾阳不足，气不化津，肺失润养，膀胱失约，以温补肾阳为法。方用八味丸合缩泉丸加减：熟地15克、炙草5克、山茱萸10克、附片10克先熬二小时、肉桂5克、淮山12克、枸杞12克、益智仁12克、乌药12克、龙骨10克、牡蛎10克。一剂而咳嗽缓解。二诊又于原方加入五味10克、桑螵蛸10克，以增强补肾固摄之力。连服5剂，咳嗽遗尿诸症全除，因素体怯弱，畏寒腰痛，嘱其常服金匮肾气丸，以资巩固。
       按：本例咳嗽为肾阳不足，气不化津，肺失所养而致，足少阴肾之经脉“••••••贯脊属肾，络膀胱”（《素问•经脉篇》）。故证见“腰背相引而痛”（《素问•咳论》），肾阳不足，膀胱失约，固摄无权，“咳则遗溺”（《素问•咳论》），故用右归饮合缩泉丸温补肾阳，固摄肾气收功。（任悟非：咳嗽证治举隅《四川中医》1：27，1983）
       【文献摘录】
       《咳嗽证治举隅》：“肾者主蛰，受五脏六腑之精而藏之。故肾病致咳，每因虚使然，其中又有阴阳之辨焉。肾阳不足，是坎中无火，呈现一派阴霾弥布，体失温煦之象。如面色晄白，畏寒怯冷，四肢不温，咳痰清稀，纳少便溏，小便失禁，舌胖舌淡，脉沉而细等。肾阴不足，是坎内无水，表现为阴精匮乏，虚阳亢奋，如两颧红赤，五心烦热，潮热盗汗，咯痰粘滞难出，咽干口渴，舌红少苔，脉细而数等。又“肾主纳气”，肾虚肺气失摄纳，故咳必兼喘，动则喘甚，且多伴有腰痛，耳鸣等肾虚见证。肾阳虚者宜用右归饮、金匮肾气丸，肾阴虚者，宜用左归丸、麦味地黄丸。但无论补肾阳或滋肾阴，均应勿忘“善补阳者，当以阴中求阳；善补阴者，当于阳中求阴”的原则，补阳不宜刚燥，滋阴需防寒凉滋腻。此外，肾精不足者，有时也有痰多的见证，盖有阳无阴则浊阴无以化，水泛为痰故也，宜金水六君煎填精祛痰，标本并治，方为合拍；而补阳蠲饮又决非所宜。”（《四川中医》1：29，1983）
       《浅谈“五脏皆令人咳”及其临床意义》：“咳与肾、膀胱的关系肾藏精，精能化气、生髓。肺为气之主，主出气；肾为气之根，主纳气。若肺肾气虚，出纳失常，可致咳而喘。肺为水之上源，主肃降通调下输；肾亦主水而藏精，为水火之脏，司二便之开阖，与肺共同调节水液代谢，若其功能失调，则水液内聚，凌心射肺，或积湿成饮生痰，就可致咳。肾与膀胱相表里，水液赖肾阳之气化而得以调节，同时膀胱气化而排尿，从而对调节水液代谢发挥重要的作用，若膀胱气化不利则亦可间接影响于肺而致咳。”（《浙江中医杂志》1：14，1982）
       《学习《素问•咳论》辨治咳嗽的体会》：“《素问•咳论》说：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”笔者临床体会是：肾咳，主证头昏耳鸣，腰腿酸软，咽干，时作呛咳，或兼遗精，舌质红苔少，脉细。病因肾藏精，肾阴不足，产生虚热，影响于肺。所谓子病及母，故作呛咳，治法：宜滋肾阴，润肺燥，亦即金水相生法。方用六味地黄汤合生脉散为主方。如咳时多咸痰，足冷，脉微细，病属阴阳俱损，可参用肾气丸方意。肾咳中有气逆自下而上冲激为咳者，旧名“冲咳”。王孟英医案、周维之医论，对此证均有阐述。阴虚阳虚都可出现此证。临床中每易遇到，但以老年患者为多。治法可于前两方中，复入潜镇摄纳之品，如牛膝、胡桃肉、磁石、炙龟板等。若少阴虚寒。水寒自下乘肺为咳，有脉微细，但欲寐腹痛，小便不利，自下利而咳等症。治用真武汤（附子、白术、芍药、茯苓、生姜，温阳散水，并加细辛、干姜、五味子以温中理肺止咳。
       伤风咳嗽小恙可能出现戴阳证，喻嘉言、王孟英医案对此证均有阐述。实则寒饮咳喘，肺寒久痹，肾气衰惫，最易出现少阳虚寒阴盛阳越之证。愚治同乡陈××，年迈花甲，久患寒饮咳喘时愈时发。某年秋，又因受感而咳喘大发，医治未愈。后因食瓜果过多，导致呕吐腹泻多次，汗出烦躁，手足清冷，面赤腹痛，小便短少，脉微如无，舌苔灰白，急邀余诊，认为亡阳在即，阳亦受损。急用四逆汤加高丽参、炒白芍、葱白、童便、煅龙牡、山萸肉等以回阳摄阴，扶正固脱。二剂后阳会泻止，再用和中宣肺药，以治咳喘，而病竟愈。是知古书所载，至为精确。端赖后人从实践中悉心体会也。”