伤寒治水方之：茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤

bianji

　　水饮为病，可出现在人体任何部位，下面的一个病例很有代表性。
　　茯苓甘草汤治水胃病
　　我看过一个50多岁的女性患者，有浅表性胃炎几年了，还伴有幽门螺旋杆菌感染，她一喝水或稀粥就胃胀，而且胀得非常严重，叩一叩肚皮就像敲鼓一样，晚上影响睡眠，所以她再渴也尽量忍住不喝水，喜欢吃一些干燥的食物，如烧饼、油条等。
　　她来就诊时开始不说话，只是摇晃身子，让我听她胃里的水声，果然有“咣当咣当”的声音。伸出舌头一看，舌面上尽是水，她告诉我有时不自觉地流出口水。
　　这都是水停在胃的表现，《伤寒论》指出，水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃；悸，就是悸动不安。心下悸就是胃里悸动不安，有嘈杂的感觉，甚至胃里会听到振水音。当然，水饮为病，舌苔多是白滑的，舌面有好多水。临床上见到，属于水饮型的胃病（俗称“水胃”，病人自觉胃中有水）还真不少，浅表性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染，甚至消化道溃疡，都会有这种表现。
　　茯苓甘草汤是治胃虚水停的有效方剂，凡是水饮停胃的各种胃病，均有良效。
　　茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味组成，和苓桂术甘汤只相差一味药物，就是生姜和白术的不同，正是因为如此，才被用于脾虚水停、胃虚水停的不同。
　　方中白术入脾，有健脾燥湿的功能，所以苓桂术甘汤治脾虚水停；生姜，就是我们厨房里使用的调味品，性温热，主入胃经，有和胃、暖胃、开胃、解表的效果，古人把它称为“止呕之圣药”，通过自身的温热发散效应，可以很好地温化、发散胃中的水饮。茯苓甘草汤里用量最大的就是生姜，所以这个方子治水停在胃。
　　刚才说的这个病例就是水饮在胃的典型表现。我就开了茯苓甘草汤，重用生姜到24克，并加藿香、佩兰等芳香化湿的药物。服用一周，她胃中的振水音就基本消失，也敢喝上一碗粥了，一个月后，症状全部消除，饮水、吃饭均正常，检查幽门螺旋杆菌也为阴性。
　　苓桂枣甘汤治奔豚病
　　另外一个治水饮的方子也很好，叫茯桂枣甘汤，是治疗奔豚病的良方。
　　我的导师刘渡舟先生有一则医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐惧。每日发作四五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。辨证为水停下焦的苓桂枣甘汤证，《伤寒论》称之为奔豚病。疏方：茯苓30克，桂枝10克，肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚。仅服3剂，则小便畅通而病愈。
　　奔，是跑的意思，豚指小猪，这里用奔跑的小猪来形容疾病的发作情形。这是一种功能失调性疾病，呈阵发性发作，发作时自觉有一股寒气像小猪一样从小腹部往上奔跑，这股气冲到哪里，哪里就会出现相应的症状，如冲到腹部就会腹胀如鼓，吃不下饭；冲动心胸，就会心慌、胸闷、气短，并有恐怖感；冲到咽喉，就会有咽喉部哽噎不利，像被人掐住脖子一样；如果冲动头部，就会眩晕，甚至昏倒。发作一会儿后可自行缓解，到医院用仪器检查，往往找不到任何阳性体征。大多数病人发作时有恐惧感，有些病人形容就像世界末日来临般的恐慌。
　　中医治疗这类疾病有独特疗效，《伤寒论》里有两个方子用于奔豚病的治疗，一个是本方，即苓桂枣甘汤，一个是桂枝加桂汤。另外在《金匮要略》里还有一个奔豚汤。
　　奔豚病的发生是心肾不交所致
　　苓桂枣甘汤治疗寒水上冲的即将发作的“奔豚”，表现为经常在肚脐以下有跳动的感觉，小便排出不畅。引起这个病症的原因是因为心脏阳气的不足。中医讲“心肾相交”，心在上属火，肾在下属水，根据水火阴阳的升降规律，心火要下行温肾水，以防肾水太寒；同时，肾水要上行济心火，以防心火的上亢。如果心脏的阳气不足，心火少了，就不能去很好地温肾水，久之，肾水就会寒而不化，水不能化成气了，就会在下面越聚越多，当达到一定量的时候，由于心脏阳气的不足，就会上冲侵犯心脏，这叫做“水气凌心”，是一种水克火的现象，这种情况往往发生于火虚水寒的时候。如上篇的苓桂术甘汤所治，也有水气凌心，只不过是水从中焦上冲，而本方所治是水从下焦上冲。当下面寒水即将蠢蠢欲动上冲时，往往就会在肚脐下出现跳动的感觉，伴有小腹发凉发胀，由于寒水在下，影响了膀胱的气化功能，多会出现小便不利的现象，这时便可使用苓桂枣甘汤治疗。
　　苓桂枣甘汤由茯苓、桂枝、甘草、大枣四味组成，本方治疗奔豚是三保险：
　　桂枝配甘草，叫桂枝甘草汤，是专补心脏阳气的方子，所以能温心阳于上；茯苓在这个方子里用量很大，主要是利水，将下焦的寒水通过小便排出去，所以能利水于下；大枣甘温补中健脾，脾属土，用大枣补脾就像在中焦筑土拦坝，以防止水气上泛凌心，所以能防水于中。
　　尽管药味少，但上、中、下并治，堪为治水气上冲之良剂。
　　张仲景对大枣的妙用
　　苓桂枣甘汤与茯苓甘草汤相差一味药物，就是将生姜换成大枣，其功能就有所改变。生姜入胃，主散胃中之水；大枣入脾，可以健脾益气，以防下焦的水气上冲。所以，茯苓甘草汤用于水胃病，而苓桂枣甘汤用于水气上冲的奔豚病。
　　说起大枣，它是一个典型的药食同用的果实。大枣主产于我国的北方省份，张仲景的家乡河南省更是盛产大枣的地方，像新郑大枣、灵宝大枣等驰名中外。张仲景喜欢用大枣，在《伤寒论》112个方子中，有37个方子里使用了大枣，用量一般是12枚。
　　大枣未成熟时味淡酸，成熟后变为甜味，中药称为甘味。凡是甘味的药，都具有健脾益气的作用，在苓桂枣甘汤里也是用于健脾益气以补土，防止水邪上泛。大枣不仅药用，更是一个美味的食物，脾虚的人适宜用大枣熬小米粥饮用。但湿盛肚子经常胀的人，忌用大枣等甘味药，因甘味药因补而容易壅滞，会加重腹胀的症状，所以古人说“中满不食甘”。
　　大枣是一味治病良药，中医认为它味甘、性平、无毒，入脾、胃、心经，具有补益心脾、养血安神、调营卫、生津液、解药毒等功效。大枣是鼠李科植物的果实，富有营养成分，作为药物主要用于消化系统、心血管系统。可用于脾胃虚弱、食欲不振、大便稀薄、疲乏无力、气血不足、津液亏损、营卫不和、心悸失眠等。如《伤寒论》桂枝汤、小建中汤里面用大枣，有健脾的作用；《伤寒论》炙甘草汤里面重用大枣，是为了滋补心血。此外，张仲景巧妙地使用大枣来减轻某些药物的副作用，如十枣汤用10枚大枣，因为方中的甘遂、大戟、芫花有强烈的泻下作用，为保护肠胃，用大枣以缓和其药性，同时可以补益脾气，提供营养，增强病人的正气。(陈明 北京中医药大学)

中西医融合观

《伤寒论》中温阳化水法与水电解质紊乱


内容提要：对苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、真武汤所主病证的病机分析与现代医学失盐失水所引起的血容量降低及低血钠、低血钾的临床表现病理生理机制相对照，认为二者是可沟通的。通过对这三个方剂现代药物的药理研究，也说明能够纠正失盐失水所引起的血容量降低及电解质紊乱所引起的病理状态。
     《伤寒论》中苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤与真武汤具有温阳化水的功能，它们所治的病症及病机与某些电解质紊乱的症状及病理机制有相通之外，这三个方剂的药物药理研究证明能够纠正这些水电解质紊乱，试析如下：
     1、《伤寒论》释义相关条文[2]
     65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
     67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂技白术甘草汤主之。
     82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身  动、振振欲擗地者，真武汤主之。
     160条：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
     2、中医病机
      64条发汗后，其人心下悸，此因汗后心阳不振，水气上逆所致，用桂枝甘草汤。65条发汗后，其人脐下悸者，为心阳虚的同时肾气动的表现。67条所述为伤寒误施吐下，损伤脾胃之阳致中虚，水气上逆而心下逆满，气上冲胸，起则头眩。在这种情况下“倘更发汗，伤其表阳，则变为动经，而身为振振摇，是与身（闰）  动，振振欲擗地相同，即真武汤所主也”。“苓桂术甘汤专取利水以健胃与甘枣汤有小异；甘枣汤其病轻，而欲停下焦者也；术甘汤，其病重，而欲停中焦者也”。
      综合真武汤证各家注释，可知其病因是发汗后口渴，饮水过多，其病机是饮停中脘，同时又兼阳虚，阳虚不到亡阳程度。160条所述“伤寒吐下后…久而成痿”，则是苓桂术甘汤、真武汤证的进一步发展。正如喻嘉言指出160条“此即上条之证（苓桂术甘汤证），而明其增重者必致痿也。…两足必先痿废”。
      由此可以看出：苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤，真武汤及160条所述…久而成痿，是有机联系的、由轻到重的病理变化过程，其病因是由汗、吐、下法运用不当，口渴饮水过多等所致。这一系列病变与某些水电解质紊乱的病因，病理机制是相通的。
     3、病理生理机制
      发汗后脐下悸，即腹部肌肉不自主跳动，这与汗后失水，低血钠有关。汗后低血钠可因大汗后大量饮水引起。另外，反复发汗，汗液浓缩，汗中含钠量升高，也可引起失钠、失水。在这种情况下，由于抗利尿激素及醛固酮的作用还可引起低血钾，这些离子紊乱是引起脐下悸的病理生理学基础。即苓桂甘枣汤的适应证。
     苓桂术甘汤证为误用吐下后所致，呕吐、腹泻使胃肠液大量丢失，除失水外，还引起电解质丢失和酸碱平衡失调，在这样的病列中失钾甚为常见。当呕吐腹泻引起中度失盐性脱水时血容量下降，血压降至13.5KPa~10.5KPa时，则会出现疲乏无力及体位性低血压，即“起则头眩”。当低血钠发展到血钠低于125mmol/L时，会出现恶心、腹部不适的感觉，即“心下逆满，气上冲胸”；当血钠低于115~120mmol/L时，则出现头痛乏力及感觉迟钝。脉沉紧也是血容量不足的表现之一。这是苓桂术甘汤的适应证。在这种低血容量及低血钠的情况下“更发汗”，必然导致血容量的进一步减少及低血钠症加剧，并可使低血钾及酸碱平衡失调的临床表现显现出来，这就成为真武汤证。
      真武汤证的病因是大汗后口渴，饮水过多或苓桂术甘汤证的病人“吐、下后更发汗”，这两种情况都会引起低血容量，低血钠及低血钾。当合并有碱中毒时或混合酸碱中毒时，可促使机体缺钾，缺钾更加重碱中毒而形成恶性循环，另外碱中毒时，蛋白质结合钙的离解作用受到抑制，血清钙遂相应降低，可引起手足搐搦。由于低血钠、低血钾及低血钙的发生，引起神经-肌肉兴奋性异常，因此出现全身肌肉痉挛，抖动或抽搐，即“身（闰）  动”、“心下悸”或站立不稳“振振欲擗地”的症状。当血容量下降，血压降至12KPa~10.5KPa以下时，则出现平卧时眩晕即“头眩”不能站立的症状。这是中度以上重度缺盐性脱水的表现，但还不到严重休克（亡阳）的程度。这是真武汤的病理生理基础。如果这种状态得不到及时纠正，迁延八九日，机体酸碱平衡失调及离子紊乱会进一步加重，特别是缺钾及碱中毒恶性循环得不到遏制，最终导致机体严重缺钾及低血容量加重，而出现虚烦，脉甚微，眩晕等休克的表现。严重缺钾则引起肌肉无力及瘫痪，一般从下肢开始，特别是股四头肌，表现为站立不稳、无力，随着低钾的加重，躯干、上肢肌力也明显减弱，这和160条所述“久而成痿”，喻嘉言补充的“两足必先痿废”完全一致。
      综上而知苓桂甘枣汤主治以大汗后低血容量低血钠，低血钾的离子紊乱为主，苓桂术甘汤则用于呕吐腹泻致低血容量，离子紊乱者而以低血容量为主，相当于中度失盐性脱水；真武汤证则用于大汗、呕吐、腹泻引起低血容量、离子紊乱并重且较上二证更严重或者伴有酸碱平衡失调者，为重度缺盐性脱水，但还到严重休克的程度。
      4、药物药理作用
      茯苓、白术均有降血糖作用，血糖下降可反射性地引起消化机能增加，胃肠蠕动增强，消化腺分泌增加，吸收功能增强。桂枝有兴奋循环系统，加速血液循环的作用。共同作用可使胃肠道吸收功能增强，并将吸收入血液循环的各种物质包括水电解质加速运转和排泄。这是在古代没有输液技术的情况下，从消化道补充水电解质的治疗方法。甘草具有醛固酮作用可使水钠滞留于体内，并有升高血压，健胃等功能。另外，苓、桂、术有利尿镇静，调节心血管系统作用，所以苓桂术甘汤具有从消化道内补充水电解质，增加循环功能，升高血压，镇静等作用，故此可以纠正因呕吐、腹泻而引起的中度失盐性失水，低血容量状态。
      苓桂甘枣汤，是以大枣易白术。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷（CAMP）样活性物质，具有解痉、镇静、健胃、利尿、旺盛血行，缓痛等作用。每100g可食部分含糖61.6g，钾524mg;15枚大枣可补充钾约300mg，另含钙、镁等，不仅补充了部分能量，且补充一定量的钾、钙、镁。其次，白术的利尿作用不仅增加水的排泄，也增加钠、钾的排出，而对于钠、钾的排出胜于对水的排出，因此，当低血钠、低血钾时去掉白术而换以含钾、钙丰富的大枣，对维持离子平衡有重要意义。第三，以大枣易白术后，则利尿作用、水电解质的吸收运转功能较苓桂术苷汤差，这符合苓桂术甘汤以低血容量为主要变化的病理机制。苓桂甘枣汤则偏重于纠正低血钾、低血钠引起的腹直肌痉挛（脐下悸）。
     真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。茯苓白术可促进消化道 对水电解质的吸收，附子对循环系统的作用比桂枝强的多，生姜所含姜辣素有增强胃肠道血液循环作用，芍药亦有调节胃肠功能作用，因此真武汤比苓桂术甘汤对水电解质的吸收运转功能更强大。其二，附子、生姜是四逆汤的重要组成部分，具有改善机体微循环、抗体克、强心等作用。在胃肠道功能改善的基础上，可使血容量迅速恢复并改善休克状态；三，附子具有许多重要功能，附子中的钙可提高血钙浓度，有利于改善肌肉痉挛状态。芍药附子甘草汤是治疗肌肉痉挛的方剂，今去甘草仍有改善神经-肌肉兴奋性异常的作用。从真武汤的组成看，若加甘草一味，则附子生姜甘草为四逆汤，附子甘草芍药汤，且具有苓桂术甘汤之意。其作用应是三方药理作用之综合，今去甘草，按中医看法甘草有缓和作用，它可减少方剂的毒性及付作用，同时也可使方剂的药性缓和而持久，所以去甘草则会使三方的药力更强烈，更集中。综上可知真武汤具有：（1）改善消化系统的吸收功能，加速水电解质在体内的动转，也可将体内其它部位有"有害"水份吸收、运转、排出体外，以维持机体内水电解质的平衡；（2）增强循环系统的功能，改善微循环，增加血容量，抗休克作用；（3）调整神经-肌肉兴奋性，治疗肌肉痉挛。所以真武汤可用于中度以上失盐性失水引起的血容量下降，但不到严重休克程度（不到亡阳程度）而电解质紊乱比较严重的病理状态，也可能包括某些酸碱平衡失调状态。