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却波渔翁

流感氾濫 港地區臨證探析
2009-7-6


註冊中醫\馮玖\（香港註冊中醫學會會長、世界中醫學會聯合會呼吸病專業委員會副主席）
流行性感冒（influenza）簡稱「流感」，屬中醫學的「時行感冒」、「時氣病」範疇。由於時行邪毒侵襲人體，阻遏衛陽，使營衛失和，肺氣宣降失司所致。因「流感」較之一般感冒發病快、病情重，傳染性強，流行性廣泛，證候多相類似等特點，故屬於現代西醫學的一種具有高度傳染性的急性呼吸道傳染病。本病一年四季均可發生，但以冬春季較多，香港每年以1-3月時分有較高的發病率。本年度4月份鑑於美國、墨西哥和加拿大爆發人類感染豬型流感（H1N1甲型流感）個案，本港自5月1日確診首宗外傳個案後，香港政府衛生防護中心正密切留意與監視流行情況，並向各中醫師提供最新的有關資料和發出指引。隨著全球疫情蔓延，外傳個案不斷流入，近日本地感染甲型流感個案的出現，更引起香港中、西醫的關注與重視。到目前為止，甲型流感病毒在全球47個國家感染了近二萬八千人，其中至少141人死亡。根據資料顯示，在全球範圍內，澳洲、英國和日本的疫情嚴重程度，僅次於北美洲地區。鑑於此，世界衛生組織決定將H1N1甲型流感警戒，從五級升至最高六級。這是40餘年來，世衛首次宣告流感出現全球大爆發。
本會學術委員會正密切與香港政府衛生署中醫藥部、中國中醫科學院有關專家聯繫，力求在疫情中嚴格遵守註冊中醫的專業守則，發揮中醫在溫疫防治中的優勢，做好衛生防護與醫療工作。根據本病發生的不同季節與臨床表現，中醫學有時也可參照外感病證中的風溫、暑溫、秋燥等進行辨證論治。在中醫辨證中，以風熱為多見，香港地區患病常有夾濕之候，並多為實證，本人結合在香港的臨證心得，整理以下四大證型作出分述，與同道參考。
總之，時行感冒傳染力強，症狀重，在辨證上屬於風熱者較多，治療除辛涼解表外，必須重用清熱解毒之品。臨床上無論何種類型的流感，主要根據病邪性質，以驅除外邪為主，還要重視辨證用藥，對於虛性流感，尤為注意辨清陰、陽、氣、血虧虛的具體情況，分別以相應的治療，方可奏效。
一、風熱時邪犯表，肺衛失宣。
風熱時邪犯表，患者急起高熱，微惡風寒，鼻塞，咳嗽，咽痛、口乾欲飲，苔薄黃，脈浮數等。若症見夾暑則身熱汗出不解，心煩口渴，尿赤，苔黃膩。因風為陽邪，陽從熱化，風熱邪氣鬱於肌表，腠理不密，故本證患者見發熱惡風，有汗不解；又因風熱上受，肺失清肅，則頭痛、鼻塞、咳嗽等。風熱熏蒸於竅道，致使竅道不利，則咽痛欲飲，苔黃，脈浮數。
治療應以辛涼解表，疏風清熱為治則，選用銀翹散加減治之──處方：銀花10-15g、連翹10-15g、淡豆豉10g、薄荷3-6g（後下）、牛蒡子10-12g、桔梗12g、淡竹葉10g、蘆根15-30g、甘草6g。
銀翹散加減方中之銀花清熱解毒，連翹輕清泄熱，荊芥、豆豉、薄荷辛散透表，牛蒡子、桔梗宣開肺氣，竹葉、蘆根、甘草泄熱生津，共奏解表、泄熱、宣肺之效。時行感冒往往高熱，常用大青葉、蒲公英、板藍根等清熱解毒之品，也可加鴨跖草涼解退熱。若頭痛劇烈，加野菊花清利頭目；若項背強，加葛根以解肌舒輕；若便秘、身熱不退、苔膩、脈滑實而數，為表裡俱實之證，可改用防風通聖散，以達表裡雙解。
香港地區感受時邪多夾濕夾熱，加配霍香、佩蘭、苡仁、六一散等，使濕熱從汗外泄，濕自下行。若在夏日患病，易兼暑邪，除見上述風熱本證外，尚有暑熱夾濕，出現身熱汗出不解、胸膈滿悶、心煩舌灼、苔黃膩等，可用新加香薷飲（銀花、連翹、香薷、扁豆、厚朴）加減治之。
二、風寒犯表，營衛失和。
時邪外襲，風寒犯表，衛表失宣，出現惡寒發熱、無汗、頭項強痛、肢體酸痛、鼻塞流清涕、喉癢咳嗽、口不渴、苔薄白、脈浮緊。因風寒束表，寒為陰邪，其氣凝閉，最易傷陽，衛陽被鬱，風寒濕邪犯表，故見惡寒發熱，無汗頭痛、肢體酸痛。肺主呼吸，開竅於鼻，氣道為呼吸出入通道，因外邪襲肺，竅道不利，故見鼻塞聲重、流涕、喉癢咳嗽等症狀。
舌苔薄白、脈緊是風寒在表，寒盛脈緊之象。所以，治宜辛溫解表，調和營衛。選用荊防敗毒散加減──處方：荊芥6-10g、防風6-10g、薑活6g、獨活6g、前胡10g、柴胡6g、川芎6g、桔梗6g、枳殼6g、茯苓10g、薄荷3g、生薑3片、甘草3g。本方有辛溫解表，宣肺散寒之效。
方中荊芥、防風辛溫發散；柴胡、薄荷疏表解熱；川芎活血散風，以治頭痛；前胡、桔梗、枳殼、茯苓、甘草宣肺理氣，化痰止咳；薑活、獨活祛風散寒除濕，為治療頭痛身痛的要藥，如挾濕邪者，亦可應用。若風寒挾濕，兼見頭重體倦、胸悶納呆、舌苔白膩者，可加厚朴、陳皮、蒼朮、法半夏或根據證情，改用薑活勝濕湯加減，以達疏風散濕之效。
三、熱毒壅肺，肺氣失宣（肺炎型）。
時邪熱毒壅肺，肺氣宣降失常，出現高熱、口渴、咳嗽、氣喘、咳咯黃痰，甚或帶血，胸悶或痛，苔黃，脈數等證。因熱盛傷津，則口渴顯著。邪束於肺，肺氣壅塞，宣降失常，故咳嗽、氣急而喘。肺熱灼液為痰，故咯痰黃稠。若肺絡受熱薰灼而傷絡，則見痰中帶血。胸膈為肺臟所居之地，肺熱壅滯，脈絡失和，故胸悶胸痛。邪雖在肺，但證屬氣分範圍，故苔黃、脈滑實而數。
本證可由風熱襲肺所致，也可以由風寒壅鬱肺臟而化熱，以高熱喘咳為主，嚴重可有唇青、紫紺、咯血，說明肺中熱毒極重，相當於肺炎流感的表現，此證型較一般單純型流感的病情嚴重，更易傳變，尤以在香港地區，應住院觀察治療為宜。
中醫治療原則應為清熱解毒，宣肺平喘。可選用麻杏石甘湯加味──處方：麻黃6g、杏仁10g、生石膏30g、甘草6g、桑白皮6-10g、蘆根30g、知母6-10g、銀花10-15g、連翹10-15g。本方以麻黃、杏仁、甘草、生石膏組方，有開宣肺氣，辛涼泄熱之效。
麻黃辛溫，疏風散寒；石膏清宣肺熱；杏仁宣利肺氣；甘草調和諸藥。四藥配伍，使表邪得解，裡熱得清，則諸症自除。再加上桑白皮、蘆根、知母、銀花、連翹等有助清肺化痰，生津止渴的功效。若裡熱重，肺咯傷而咯血者，加白茅根30g、山梔炭10g；若無汗、時有惡寒者，說明在表的風寒未盡，或風溫夾有風寒，可加荊芥10g、淡豆豉10g；若便秘者，加瓜蔞仁10-15g（打碎）。
四、體虛流感
時行感冒隨體質之異而有不同的轉歸，因體質不同之人，對病邪的反應性往往不同。年老或體質素虛者，大都抵抗能力薄弱，外衛不固，易被時邪疫毒所犯。由於陽虛氣弱，不能祛邪外出；或陰虛血少，汗源不充，不能作汗達邪，故纏綿難愈。治宜扶正祛邪，標本兼治。
4、1氣虛流感：惡寒發熱、頭痛鼻塞、咳嗽痰白、倦怠無力、氣短懶言，舌淡苔白，脈浮無力。治宜益氣解表，化痰止咳。方用參蘇飲加減──處方：人參3-6g、茯苓10-15g、甘草6g、蘇葉6-10g、葛根15-30g、前胡10g、桔梗6g、陳皮6g、枳殼6g、半夏6g。方中人參、茯苓、甘草益氣補虛，扶正祛邪；蘇葉、葛根疏風解表；前胡、桔梗、陳皮、枳殼、半夏宣肺理氣，化痰止咳。若愈後尚有表虛自汗，易感風邪者，可用玉屏風散益氣祛風，固表止汗，以防復發。
4、2陽虛流感：身熱輕、惡寒重、頭痛身痛、無汗或自汗、面白，語聲低微、四肢不溫、舌淡胖苔白、脈沉無力。
治宜助陽解表，方用參附再造丸加減──處方：附子3g（先煎）、桂枝6g、人參6g、黃芪10-15g、炙甘草3g、薑活6g、防風6-10g、細辛3g。方中以附子、桂枝助陽；因氣屬陽，陽虛者氣必虛，故用人參、黃芪、炙甘草益氣；佐薑活、防風、細辛解表散寒。迄諸藥合用，有助陽益氣，疏表散寒並投，使發汗而不傷正，補益而不戀邪。
4、3血虛流感：患者素體血虛，感受時邪疫毒，出現發熱微惡風寒、無汗或汗少、面色不華、唇淡、指甲蒼白、心悸、頭暈、舌淡、苔白、脈細或浮而無力。
治宜養血解表，方用葱白七味飲加減──處方：葱白10g、淡豆豉10g、葛根15-30g、生薑3片、乾地黃10-12g、麥冬10-12g、炙甘草6g。
本方以葱白為君藥，因葱白不僅有辛溫解表之功，且有溫通血脈之力，對血虛感冒尤為適宜。方中葱白、淡豆豉、葛根、生薑四藥在解表的同時，又配合地黃、麥冬以滋陰養血。若惡寒重，可加黃芪、防風、荊芥；若熱盛，可加銀花、連翹；若血虛感邪，血運不暢，而見脈結代者，可加桂枝、紅花、丹參以通陽活血宣痹。
4、4陰虛感冒：發熱、微惡風寒、無汗或微汗、或盜汗，頭痛、心煩、口乾咽燥、手足心熱、乾咳少痰，或痰中有血絲、舌質紅，脈細數。
治宜滋陰解表，方用加減葳蕤湯化裁──處方：玉竹12g、葱白10g、淡豆豉10g、桔梗10g、薄荷6g、白薇10g、大棗6枚、甘草6g。
方中玉竹滋陰生津，以助汗源；葱白、豆豉、桔梗、薄荷發汗解表，以疏散外邪；白薇清熱和陰，清而能透；甘草、大棗甘潤和中，可助玉竹以滋陰增液。全方合用，有滋陰清熱，發汗解表之功效。若表證較重，酌加荊芥、薄荷以祛風解表。若咳嗽咽乾、咳痰不爽者，加牛蒡子、瓜蔞皮以利咽化痰