[原创]“利小便以实大便”理法方药初探

王勇123

[watermark] 利小便以实大便”理法方药初探
王勇
四川省宣汉县人民医院     636150
“利小便以实大便”，是临床辩治湿泄的常见治法之一，源于《伤寒杂病论》，后世多有发挥，临床有验，也是中医界有争议的话题。笔者从理法方药上初探如下。
1、利小便以实大便病理着眼于湿
利小便以实大便法，即利湿分别清浊法。湿邪作为泄泻的病因，首先由《素问、阴阳应象大论》提出“湿胜则濡泻”，《难经》中亦有叙述。唐代王冰注曰：“湿胜则内攻于脾胃，脾胃受湿，则水谷不分，水谷相合，故大肠传道而注泻也。以湿内盛而泻，故谓之濡泻”。朱丹溪开始将湿作为泄泻的主要病因。《丹溪治法心要·泄泻·第二十二》：“有湿、有气虚、有水、有痰、有积，世俗类用涩药治痢与泄，若积久而虚者，或可行之，而初得者，必变他证，为祸不少，殊不知多因于湿”。《平治荟粹》谓：“泄泻者，水湿所为也……得此症者，或因于内伤，或感于外邪，皆能动乎脾湿”。又谓：“夫泄有五：飱泄者……湿兼风也，溏泄者……湿兼热也，骛泄者……湿兼寒也，濡泄者……水湿自胜也，滑泄者……湿气脱也。”《医学入门》谓：“凡泻皆兼湿。”李中梓将湿作为泄泻的主要病因,从理论和实践上进一步加以深化和完善，具体阐明泄泻、湿、脾土三者之间的关系。认为泄泻病机理为：“湿胜则濡泄”，解释到“土强制水，湿邪不干，肠胃自固，土虚湿胜，濡泄到今”。《医宗必读·泄泻》：“无湿则不泄，故曰湿多成五泄”。清代尤怡《金匮翼》说：“湿泻，一名濡泄。其脉濡细，其症泄水，虚滑肠呜，身重腹不痛。由脾胃有湿，则水谷不化，清浊不分，久而潮湿，或运气湿土司令之时，多有此疾。”进一步说明湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气。脾主运化水湿，所以湿气偏胜，最易损伤脾胃阳气，使气机升降失常，脾不能升清，运化水谷精微，导致水谷混杂而下，则成濡泻之证。
2、张仲景开“利小便以实大便”法则之先河
仲景《伤寒论》下利的治法中，用排除法推出利小便止利下的辩论施治法则。《伤寒证》辩太阳病脉证并治下159条指出：“利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利小便。”宋代成无己注曰：“理中丸，脾胃虚寒下利者，服之愈。此以下焦虚，故与之，其利益甚。……此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤以涩洞泄。下焦主分清浊，下利者，水谷不分也。若服涩剂，而利不止，当利小便，以分其气。”仲景在《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七指出：“下利气者，当利小便。”经方家胡希恕解释到：本条说明攻下之后下利不止而病在下焦者，有两种情况，一是大肠滑而不收，用收涩的赤石脂禹余粮汤治之，另一种是病在前阴，小便不利，水谷不别，应利小便以实大便。“下利气”即下利同时排出大量矢气，此病多由水谷不别所致，当利其小便，分清别浊即愈。若真正虚寒者，当以湿药收敛温中。仲景此论中明示其治法。
后世医家遵仲景之旨，在“利小便以实大便”治法上多有发挥。朱丹溪谓：“泄泻……多因于湿，惟分利小水，最为上策。”张景岳谓：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”又谓：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰治泻不利小水，非其治也。”利湿，即利小便之意，利尿可止泻。
《医学入门》谓：“凡泻皆兼湿，初宜分理中焦，渗利下焦，……”。《医宗必读》治泄有九法，首法为“淡渗，使湿从小便而去。”可见用淡渗利湿法以制濡泄是从因论治法。
3、利小便以实大便方药举隅
仲景提出利小便以实大便法则，虽未明示方药，参究《伤寒杂病论》，可从《少阴篇》治下利用猪苓汤，是淡渗利湿而不伤阴的开示。还可从《霍乱》用五苓散处悟入。当代经方家黄煌认为：五苓散（猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝）是一张调节人体水液分布异常的方剂。临床常将五苓散用于以下疾病。一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病，如夏秋季的肠炎，包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚至空洞无物。多伴有肠呜漉漉、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄”，五苓散是针对这类泄泻的特效方。……《伤寒论》156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口渴、烦，小便不利，五苓散主之”。“本以下之”。即暗含泄泻之义。五苓散治利，其机理是利小便以实大便。近代医家还多崇《医学三字经》“湿气胜、五泻成。胃苓散、厥功宏。”全方利水消食，适用于湿泻者。《苏沈良方》载，宋欧阳修，患泻不止，遍请国手，多方医治无效。后以车前子一味，碾成细末，每服6g，扰在粥中，服下，只服一剂，腹泻痊愈。车前子研末粥中有深意。明代赵学敏之分水丹，即车前子、白术相配。明末罗国纲，又在方中加萆解一味，俱为治水泻之效方。笔者临术30年，屡用五苓散，或胃苓汤加土茯苓、车前子、治疗湿泄取效。实践证明，利小便以实大便治湿泄是有效的治法之一。                                   我是将误删的文章重发的[/watermark]

王勇123

我是将误删的文章重发的@

古水流

支持王勇先生！

古水流

去湿分淡渗苦燥幸散下中上三法，经曰：味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚，伤寒曰：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。苦燥为去中焦湿之本法，至于是从辛散或从淡渗，还得有请临床丰富的老师多多指点了。
以上为记忆中的回复。

王勇123

谢谢古水流 先生的支持

王勇123

先生的记忆中的回复很清晰，我真佩服你。

王勇123

利湿其实就是利尿,前人有治湿不利小便非其治也。祛湿，还有其他途径。先生提出去湿分淡渗苦燥幸散下中上三法，可谓善亦， 湿滞可分三焦，气化三焦可治，。。。。。。。。。

王勇123

本文仅从湿泄而言

王勇123

湿邪为病，有外湿与内湿之分。外湿者，每因久处低湿，或淋雨涉水，湿邪侵入肌表所致，症见恶寒发热，头胀脑重，肢体浮肿，身重疼痛等，多属肌表经络之病；内湿者，每因过食生冷，酒酩过度，致脾阳失运，湿从内生，症见胸痞腹满，呕恶黄疸，泄痢淋浊，足跗浮肿等，多属脏腑气血之病。但表湿重可以入侵脏腑，内湿重可以影响肌表，故外湿与内湿往往相因互见，不能截然划分。

王勇123

　湿病范围广泛，可泛滥各处而有湿滞脾胃、小便不利、水肿、淋浊、痰饮等不同病证，又困体质不同，湿证可有兼寒兼热之不同。湿邪在上在外者，宜微汗以解之；湿邪滞于脾胃者，宜芳香化湿或健脾除湿；小便不利、水肿、淋浊诸证，宜利水渗湿法；湿兼热者，宜清热利湿法；兼寒者，宜湿化水湿法