[原创]治久咳分内外 动静用药有宜忌

王勇123

[watermark]治久咳分内外  动静用药有宜忌
王勇 四川省宣汉县人民医院  636150
临床有“伤风易治，咳嗽难医”的说法，究其理，伤风乃新感，而咳嗽有表里内外之不同。虽然“咳不离肺”，但也不止于肺，所以《内经》有“五脏六腑皆令人咳”之论。凡咳嗽者，多从治肺入手，这是常理。而慢性久咳不已，就不能单纯地治肺了。如对新感咳嗽，首先当辨治于肺，如治疗少效，也就要从各种相关的病因探求本源。尤其久病咳嗽、又当分表里、寒热、虚实、阴阳，动静而用药了。
外感表证之咳嗽，系六淫外邪，侵袭肺系，肺气上逆，遂发外感咳嗽。重在宣肺解表以散邪，邪去而正安也。《素问•五脏生成篇》说：“肺欲辛”。辛味具轻清流动之性，合手肺喜空灵，气贵流通之用也。表证宜用“动”药驱邪，然表证咳嗽，同中有异，治法有别，辨证当明；风邪袭肺，辛平散之；寒邪束肺，辛温散之；暑邪熏肺，辛凉除之；湿痰蕴肺，辛降泄之；邪去咳止。若见咳治咳，不寻其因，治其本，集止咳化痰之品以求其愈，往往难以收效。若误用“静”药，反而使肺气不能宣发，以致留邪，变生他证，严重者往往诱发肺部痼疾。表证之咳嗽，初起忌用甘寒滋腻之品，如生、熟二地黄、天冬、玉竹、沙参、麦冬、地骨皮、桑白皮、阿胶等，对于镇咳收敛之品，如罂粟壳、乌梅、五味子等，更当忌用，以防邪郁滋变，因以上甘寒滋腻属“静”药。
例1，王××，男，49岁，2008年2月15日诊。去冬感寒，先咽痛痒，失音，继而咳嗽。在外服消炎止咳药未效，遂用梨糖膏、银耳汤等润肺止咳等品，咳嗽加剧，刻诊：咳嗽阵发性加剧，喉痒、痰多，先白后黄，易寒易热，剧咳时腰痛，面红，动则有发热，静则恶风怕寒，夜间睡时咳嗽加重，痰多。舌淡苔薄白，根微腻，脉浮滑。胸透两肺未见异常。西医诊为上呼吸道感染。证属外邪犯肺，上焦失宣，少阳郁热，“阴”药助起痰湿所致咳嗽，法宜宣疏上焦，和解少阳，兼化痰湿法。”方用：麻杏石甘汤合小柴胡汤加味。处方：麻黄6g、杏仁10 g、石膏15 g、黄芩12 g、紫苑10 g、柴胡12 g、半夏10 g、茯苓12 g、陈皮5 g、甘草5 g、大贝母12 g、蝉蜕6g、当归10g、厚朴10g，2剂咳减，动则有汗、怕风，阵咳时腰痛，原方加桑叶15g、桂枝10g、白芍12g、5剂咳嗽愈。
笔者临床所见，里证如肺肾阴虚的久咳，秋气伤肺的燥咳，肝火犯肺的木叩金鸣的气逆夜咳，脾虚的多痰咳嗽，均不宜用宣发疏散之品，即所谓“动”药。“动”则扰动脏气，导致虚火不宁，伤津劫液，令病人咽喉燥痒加重，咳嗽愈甚。所以疏散宣发，辛香燥热之品，如荆芥、苏叶、麻黄、细辛、苍术、藿香等当属忌用。治阴虚要以润肺育阴为主，治阳虚要以补肺气为主兼顾脾肾之气；尤其是出现寒湿等证时，不要专去治咳而应补其阳气而咳即止；久咳成痨，渐变痨瘵咳嗽，此时可能气阴皆损，已非咳嗽证，而应按“痨瘵”辨证施治了。
例2，吴××，男，58岁，石匠，2008年2月18日诊，患者咳嗽、咯痰、胸闷10余年，因受寒加重1月，在外先服发散风寒药2剂不效继用麻杏止咳糖浆等药仍未好转。刻诊：气促，动则益甚，咳嗽，咯吐白痰，伴胸闷乏力，心慌、失眠，口干少饮，畏寒怕冷，常头晕，眼花，腰膝酸软，尿频，有时面浮脚肿。舌暗红，苔薄腻，脉沉细。x片示：矽肺。本例外因吸尘，久咳伤肺、年老正气不足，肺阴损耗，肃降失司，阴损及阳，肾不纳气，动则气喘，久病矽肺兼脉络瘀阻，为病之本（内），虽外感引动，治宜标本，动静相顾。证属肺脾气虚，心肾阳虚。治法以温肾益肺，健脾养心。处方：淡附片9g（先煎）、仙灵脾12g、太子参15g、丹参12g、麦冬12g、五味子5g、女贞子12g、生地12g、熟地12g、黄芪12g、天冬10g、白术15g、法半夏6g、薏苡仁12g、谷麦芽各15g、海浮石12g、3剂症减，加减治疗月余，病证缓解，嘱勿再从事石匠业和劳作，仍以扶正固本，预防外感为要。
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