呕吐哕下利病脉证第十七 第2条

中西医融合观

第2条
【原文】
　　先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
　　呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
【释义】
　　由于脾胃虚弱，健运失常，水湿停于胃中，影响气机升降，胃气上逆，内停之饮亦随之而出。若因吐而饮邪尽去，胃阳得复，则口中渴，这种先呕而后口渴者，为饮去阳复之征，故知此为欲解。若水饮停于胃中，中焦气化不利，津液不能上承，亦见口渴，然渴而饮入之水不化，更助水邪，蓄结心下而为饮，停饮内阻上逆而作呕，这种先渴而因饮水致呕的，属内停之饮所致，故云“此属饮家”。
　　呕吐患者，本就耗伤津液，应有口渴之象，今呕吐而口反不渴，此乃饮邪停于心下，属于饮邪致呕，故云“此属支饮”。
【中心思想】
　　本条论述停饮呕吐的辨证要点。
【参考】
　　[按语]　口渴是临床一种常见的症状，它常反映人体津液的盛衰及其分散情况，对分辨寒热虚实证侯有一定的参考意义。本条所论饮家口渴，多见渴而不多饮，并恶冷饮，或渴而不欲饮；或饮后则吐。故仲景从先呕后渴，先渴饮而后呕，呕而不渴来推断水饮之去留，对临床有一定参考价值，对后世诊法的发展有很大启迪作用。
　　本条未立治法，但可与本书《痰饮病篇》诸多方剂参照选用。
　　陈修园《金匮要略浅注》：“此以呕后作渴为欲解，先渴后呕为停饮，呕而不渴为支饮也。”

中西医融合观

       口渴感觉是机体对水需要的一种极为重要的保护性生理机制。当机体缺水时，血浆和细胞间液的渗透压升高，下丘脑视前区渗透压感受器受到刺激，兴奋传到大脑皮质，引起口渴反射而思饮水。有人认为可能有渴感中枢，位于下丘脑，在调节渗透压感受器的附近。主要有效刺激是血浆晶体渗透压，用高渗盐水灌注山羊的渴感中枢部位，即可引起极度烦渴，大量喝水，直至产生严重水中毒；若破坏这一部分，渴感消失，则出现高渗性脱水。同时，渴感刺激也可引起抗利尿激素的释放，促使肾脏保留水分；反之，抑制渴感随即抑制分泌，引起水利尿。通常总体液缩减1%-2%即可引起渴感。严重的水丢失超过钠的丧失，如沙漠中水源断绝、炎症影响水的摄入、尿崩症失水过多等均可引起明显的细胞脱水和渴感。当血容量降低到5%-10%，有效循环量明显减少，如出血、腹泻也可引起口渴感。
         

           主要有效刺激是血浆晶体渗透压，晶体渗透压升高（血浆钠离子浓度升高）产生口渴感，呕吐主要为胃液，呕吐以后，胃液大量丢失，血浆浓缩，血容量降低，会导致口渴。

中西医融合观

        由于心衰以后难免有腹水形成，脱水的现象，所以经常出现的口干口渴。
        心衰本身由于心脏功能下降，胃肠道淤血本身就是可以出现恶心，呕吐表现，已经到了心衰的严重阶段。


       水停心下与心下支饮的区别。

中西医融合观

          “此以呕后作渴为欲解，先渴后呕为停饮，呕而不渴为支饮也。”用呕与渴的先后关系判断、鉴别：欲解、停饮、支饮。