痰饮咳嗽病脉证并治第十二 第24条

中西医融合观

第24条
【原文】
　　膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
　　木防己汤方：
　　木防己三两　石膏十二枚(如鸡子大)　桂枝二两　人参四两
　　上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
　　木防己加茯苓芒硝汤方：
　　木防己　桂枝（各二两）　人参　茯苓（各四两）　芒硝（三合）
　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。
【词解】
　　膈间支饮：指饮邪支撑在胸膈之间。
　　黧黑：面色黑而悔暗。
　　虚者：指心下痞坚，病根已去，变得柔软。
　　实者：指心下仍然痞坚，病根未去。
【释义】
　　膈间有支饮，水饮上逆于肺，故咳喘胸满。饮邪聚结于中，故心下痞坚。寒饮凝聚于里，阳气不得外达，营卫运行不利，故面色黎黑；水饮内结，故其脉沉紧。此病得了数十日之久，医生见心下痞而用吐下之法不愈。此为支饮在于膈间。
　　治用木防己汤，行水散结。方中木防己辛温，通结气，散留饮；桂枝温通经脉，温化水饮；石膏清除伏郁之阳热；人参补吐下之气虚。四药合用，可以温化水饮，消散痞坚，降逆平喘，扶正补虚。
　　服木防己汤之后，痞坚消散，变成柔软，为病已愈。若服后心下仍然痞坚，几日后复发。再用本方不愈者，是因饮邪固结，可用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。此方加芒硝者，软坚以破凝结之邪，加茯苓行水化饮，导水下行；去石膏者，避其寒凝；用防己、桂枝、人参温化水湿之力更强，得以施展。
【中心思想】
　　本条论述支饮的证治。
【参考】
　　[临床应用]　木防己汤证，尚可兼见上气而渴、小便不利、其形如肿等。该方温凉补利而开三焦水结，对虚实错杂、寒热兼见的膈间支饮（包括肺心病等）、眩晕、暑湿痹、鹤膝风诸病证，均可以之为基础加减应用。矢数道明谓“木防己汤证即是对急慢性心脏功能不全的各重要症状所作的简明扼要的概括”，故日本汉医常用于心脏瓣膜病及其所致的代偿机能障碍（宜加茯苓），水肿性诸疾，心脏性喘息及其类似症，脚气病，支气管喘息症（宜加桑白皮、苏子和生姜）。

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木防己汤
[编辑本段]
木防己汤-《吴鞠通医案》。
　　【药物组成】生石膏1两，桂枝6钱，木防己4钱，杏仁4钱，生香附3钱，炙甘草3钱，苍术5钱。
　　【处方来源】《吴鞠通医案》。
　　【方剂主治】痹证。风湿相搏，一身尽痛，复误汗伤表，误下伤里，渴思凉饮，得饮反停，胁胀胸痛，面赤舌绛。
　　【方剂功效】两开表里。
　　【用法用量】水煎3杯，滓再煮1杯，分4次服。
[编辑本段]
木防己汤-《金匮》卷中。
　　【药物组成】木防己3两，石膏12枚（鸡子大），桂枝2两，人参4两。
　　【处方来源】《金匮》卷中。
　　【方剂主治】膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数10日，医吐下之不愈，属虚者。
　　【方剂功效】补虚散饮。
　　【用法用量】上以水6升，煮取2升，分2次温服。

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木防己汤：木防己三两 石膏十二枚，鸡子大 桂枝二两 人参四两 上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。(《金匮要略》)
　　木防己汤是一张易遭冷落之方，并没有引起研究者的太多重视。根据《金匮要略》的条文记载，结合支饮特点，可知木防己汤证实质是全身重度液潴留。这种情况，多见于慢性心肾功能的衰竭。但肾衰晚期多有呕呃等关格之证，而且“下之”后病情会有所缓解。故本方证侧重于心脏衰竭。“得之数十日”，可知非急性心衰;“其人喘满”即是心源性哮喘;“心下痞坚”是回心血流减少造成的肝瘀血;“面色黧黑”，慢性缺氧面容，如为肾衰，当为黄胖浮肿貌。“实者三日复发”，心衰每遇诱因极易复发。脉沉紧也是用方重要参考。脉不浮，可知非越婢汤证;沉而非弦，不是十枣汤证;沉紧，在此处提示血管顺应性差，心脏泵血的外周阻力大。而急性心衰则多脉微欲绝。本方之所以不被重视，是因为有许多地方不易理解，比如配伍上缺乏明显规律性，用药上木防己长于治关节病，利尿当选汉防己，石膏用量也很大，按柯氏考证鸡子大一枚为40g，如此计算12枚之量的确惊人。对于这一切，用后世方剂理论实难作出满意解释，但若从张仲景自身的用药规律，并结合《本经》等古典本草学来研究，似乎也能找出点眉目来。从木防己汤的变方去石膏加茯苓芒硝汤来看，还是以通利小便为祛水之路的。芒硝虽为高渗性泻下剂，但此处决非作为脱水之下药来使用的，其一，前医吐下之不愈，已有前车之鉴，故不能再下;其二如果为泻下，芒硝之量也太小，且泻下多伍大黄;其三，方后云“微利则愈”，而不象大陷胸汤等下剂那样“得快利，止后服”;其四，《千金翼方》载芒硝不仅利大便，还利小便及月水。现代医学治疗心衰的方法是强心、利尿、扩张血管。对照这方面，我们还可以将本方作如下理解。即以石膏、人参强心。石膏含钙，对心脏有兴奋作用;人参强心，生脉饮可证。桂枝与木防己扩张血管。桂枝通利血脉，当归四逆汤用之;关于木防己，李克光主编的《金匮要略译释》说“能疏通全身体液的郁滞和郁血，善通全身十二经和膈膜间水饮。”可知二者有扩血管之功。若病情轻时，此方即能解决问题，若病情重时，则去石膏加茯苓芒硝以通利小便，减轻心脏前后负荷。这种假说，仅供参考。中西医虽然是两个不同医学体系，但治疗的思路有时却是相通的，至少在利尿这方面，二者观点还是一致的。因此，木防己汤及其变方可以作为中医治疗慢性心衰体液郁滞与郁血的一张理想方，是强心、扩血管及利尿的综合方。当慢性心衰屡治不效时，要想到这两张方子。

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木防己汤--《金匮要略》卷中
【别名】防己桂枝汤（《三因极一病证方论》）卷十三
【处方】木防己9克，石膏（鸡头子大）12克，桂枝6克，人参12克。
【功能主治】行水散结，补虚清热。治膈间支饮，喘满，心下痞坚，面色熏黑，脉沉紧，得之数十日，吐下不愈者。
【用法用量】上四味，以水1.2升，煮取400毫升，分二次温服。
【摘录】《金匮要略》卷中

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为防己科植物粉防己Stephania tetrandra S.Moore及马兜铃科植物广防己Aristolochia fangchi Y.C.Wu ex L.D.Chou et S.M.Hwang的干燥根。前者习称“汉防己”，主产于安徽、浙江、江西、福建等地；后者习称“木防己”，主产于广东、广西、云南等地。秋季采挖，洗净，除去粗皮，切段，粗根纵切两半，晒干。切厚片，生用。        【药性】苦、辛，寒。归膀胱、肺经。
        【功效】袪风湿，止痛，利水消肿。
        【应用】
        1．风湿痹证。本品辛能行散，苦寒降泄，既能袪风除湿止痛，又能清热。对风湿痹证湿热偏盛，肢体酸重，关节红肿疼痛，及湿热身痛者，尤为要药，常与滑石、薏苡仁、蚕沙、栀子等配伍，如宣痹汤（《温病条辨》）；若与麻黄、肉桂、茯苓等同用，亦可用于风寒湿痹，四肢挛急者，如防己饮(《圣济总录》)
        2．水肿，小便不利，脚气。本品苦寒降利，能清热利水，善走下行而泄下焦膀胱湿热，尤宜于下肢水肿，小便不利者。常与黄芪、白术、甘草等配伍，用于风水脉浮，身重汗出恶风者，如防己黄芪汤（《金匮要略》）；若与茯苓、黄芪、桂枝等同用，可治一身悉肿，小便短少者，如防己茯苓汤（《金匮要略》）；与椒目、葶苈子、大黄合用，又治湿热腹胀水肿，即己椒苈黄丸（《金匮要略》）。治脚气足胫肿痛、重着、麻木，可与吴茱萸、槟榔、木瓜等同用；《本草切要》治脚气肿痛，则配木瓜、牛膝、桂枝、枳壳煎服。
        3．湿疹疮毒。本品苦以燥湿，寒以清热，治湿疹疮毒，可与苦参、金银花等配伍。
        此外，本品有降血压作用，可用于高血压病。
        【用法用量】煎服，4.5～9g。
        【使用注意】本品大苦大寒易伤胃气，胃纳不佳及阴虚体弱者慎服。
        【鉴别用药】汉防己与木防己均有袪风湿、利水之功。但汉防己偏于利水消肿，木防己偏于袪风湿止痛；若症偏于下部，湿重于风者，多用汉防己；症偏于上部，风重于湿者，多用木防己。
        【古籍摘要】
        1．《名医别录》：“疗水肿，风肿，去膀胱热，伤寒，寒热邪气，中风手足挛急……通腠理，利九窍。”
        2．《本草拾遗》：“汉（防己）主水气，木（防己）主风气，宣通。”
        3．《本草求真》：“防己，辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热，及疗风水要药。”
        【现代研究】
        1．化学成分：汉防己（粉防己）含粉防己碱(即汉防己甲素)，防己诺灵碱，轮环藤酚碱，氧防己碱，防己斯任碱，小檗胺，2,2’-N,N-二氯甲基粉防己碱，粉防己碱A、B、C、D。
        木防己（广防己）含马兜铃酸，木兰花碱，尿囊素，马兜铃内酰胺，β-谷甾醇等。
        2．药理作用：粉防己能明显增加排尿量。总碱及流浸膏或煎剂有镇痛作用。粉防己碱有抗炎作用；对心肌有保护作用，能扩张冠状血管，增加冠脉流量，有显著降压作用，能对抗心律失常；能明显抑制血小板聚集，还能促进纤维蛋白溶解，抑制凝血酶引起的血液凝固过程；对实验性矽肺有预防治疗作用；对子宫收缩有明显的松弛作用；低浓度的粉防己碱可使肠张力增加，节律性收缩加强，高浓度则降低张力减弱节律性收缩；有抗菌和抗阿米巴原虫的作用；可使正常大鼠血糖明显降低，血清胰岛素明显升高；有一定抗肿瘤作用；对免疫有抑制作用；有广泛的抗过敏作用。
        广防己能提高非特异性免疫力，使腹腔巨噬细胞的吞噬功能增强；所含的马兜铃酸对金黄色葡萄球菌有抑制作用；所含木兰花碱能显著降低血压，舒张压下降尤为明显。
        3．临床研究：用汉防己甲素静脉注射，每次120～180mg，每日2次，或口服，治疗高血压病270例，显效52.6％，一般疗效31.5％（中华内科杂志,1965,6:504）；又静注2～3mg／kg，每日2次，治疗心绞痛20例，有效率90％（中华内科杂志,1985,11:682）；用汉防己甲素治疗慢性肝病纤维化73例，总有效率62.6％（临床消化病杂志,1994,1:38）。又汉防己甲素可治疗室上性心动过速、支气管哮喘、喘息型支气管炎。
        4．不良反应：国外报道，有人因长期服用含防己的减肥药而导致肾毒（主要为马兜铃酸,有关马兜铃酸的毒性参见关木通）。

中西医融合观

       膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，是指：阻塞性肺病、肺源性心脏病早期，肺部、胃肠道粘膜下淤血、有渗出液的病理状态。表现在膈肌的上下器官，引起的“其人喘满，心下痞坚”。木防己汤治疗，病情轻的可以治愈，复发或者不愈的，加茯苓、芒硝，利小便下泻大便，增强水液的排泄。