胸痹心痛短气病脉证治第九 第3条

中西医融合观

     第3条，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
      栝蒌薤白白酒汤方
       瓜蒌实一枚，捣   薤白半升  　白酒七升
        右三味，同煮，取二升，分温再服。

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       【词解】
　　关上：寸关尺三部中的关部。
【释义】
　　“喘息、咳唾，胸背痛，短气”，是胸痹的症状特点。由于胸阳不振，饮邪上乘，闭阻胸中气机，故有胸背疼痛、短气，是胸痹之辨证要点；气闭于胸中，肺失宣降，则喘息、咳唾，又是胸痹病中所常有也。
　　寸口脉沉而迟，为上焦阳虚，胸阳不振之象；关上小紧数，主中焦停饮，阴寒内盛。正是“阳微阴弦”之谓。
　　治用通阳散结，豁痰下气之法。用薤白、白酒温行阳气，栝蒌实下痰宽胸。白酒，用米酒。
【中心思想】
　　本条论述了栝蒌薤白白酒汤主治之胸痹。
【参考】
　　[临床应用]　栝蒌薤白白酒汤为胸痹的基础方，临床上可根据病情随证加减应用。若胃气胀满嗳气或呕者，合橘枳姜汤；动则气短、心悸、胸闷气塞者，合茯苓杏仁甘草汤；心悸脉数者，合生脉散，加炒枣仁、龙骨、牡蛎、当归等；胸胀胁下逆满，肢凉者，合枳实薤白桂枝汤；体弱便溏，心下痞满者，合人参汤；阳虚痛甚者，合乌头赤石脂丸；脉结代，心动悸者，合炙甘草汤；肋间神经痛、心绞痛，酌加当归、赤芍、川芎、桃仁、蒲黄、五灵脂、元胡、红花、丹参。有用本方加柴胡、桃仁、红花、香附、郁金、枳壳、桂枝等药治疗胸部损伤后，证见胸前痞闷、疼痛、痛连肩背，甚则咳喘气急而获效者。此外，本方尚可用于渗出性胸膜炎，见本方证者。
　　关于方中的白酒，《语译》说：“米酒初熟的，称为白酒”。但临证可不必拘于米酒，高粱酒、绍兴酒、米醋，皆有温通上焦阳气的作用，可因人、因证酌情用之。如能饮酒者，用白酒兑药服或同煎，不饮酒者，用浓度低之白酒或米醋与水各半同煎，煎后酒性挥发，取其药力以调气通脉。
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         栝蒌薤白白酒汤为胸痹-胸痛证态的基础方，西医的各种胸痛，都可以在这个基础方上加减进行治疗。而不仅仅局限于心绞痛，这一点在古代很重要，当时对于轻型心绞痛很难做出正确诊断，只要是轻度的胸痛，瓜蒌薤白白酒汤加减都可以治疗。

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       解读：所谓短气者，呼吸虽数，而不能相续，似喘而不摇肩，似呻吟而无痛也。要识其短气之真者，气急而短促，俗谓之气短者是也。陶华曰：短气者，呼吸短促，不能相续也。呼吸次数增加，幅度减小。即西医的呼吸急促，呼吸系统疾病、心绞痛发作时都会出现短气（呼吸急促）这个症状，二者病理机制不同，心绞痛发作时，血液循环系统功能障碍，机体缺氧，出现呼吸加快的表现，呼吸系统结构功能是正常的。
        “喘息咳唾，胸背痛，短气”是胸痹病的主症。产生这些症状的病机皆由“阳微阴弦”，胸阳不振，痰瘀内阻而成。胸痹病的主治方剂是栝蒌薤白白酒汤，本方具有通阳散结，豁痰下气的功用。方中栝蒌开胸涤痰；薤白疏滞散结；白酒通阳宜痹，轻扬善行以助药势，三者同用，相辅相成，使痹阻通，胸阳宣，则胸背痛诸症可解。经现代药理研究，本方能扩张血管，改善微循环，降血脂、降低血液黏稠度，抑制血小板凝集，防止血栓形成，增强心脏耐缺氧能力等作用，确为治疗冠心病的良方。本方的适应症是：冠状动脉痉挛（轻型）与稳定性心绞痛。是胸痹-心绞痛证态的轻型或者标准型。
         稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。稳定型心绞痛的特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。而且，其发作的频度、诱因以及疼痛的部位、性质、持续时间基本一样，在1～3个月内无改变。
        本条是胸痹胸背痛的模式，典型表现。胸痹从轻到重可以分为许多类型，可以与冠心病的不同类型逐一对应，并且论证胸痹-冠心病证态不单单是这一条，而且本篇的每一条均与冠心病相关，才能够证明胸痹与冠心病是一个证态。
       所以胸痹心痛-冠心病心绞痛证态与动脉粥样硬化相关，动脉粥样硬化是胸痹心痛的病理形态学改变，其病理生理学机制是冠状动脉狭窄、心肌供血不足或者心肌缺氧。胸痹心痛-冠心病心绞痛证态的中医病理机制是：痰饮与血瘀。所以，痰饮、血瘀与冠状动脉硬化、冠状动脉狭窄、心肌供血不足或者心肌缺氧是一致的。

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       瓜蒌薤白汤药理作用：
        扩张血管：瓜蒌薤白汤及其单味药瓜蒌均有明显扩张冠状动脉血管和外周血管的作用。①扩张冠状动脉血管：豚鼠和家兔离体心脏灌流实验表明瓜蒌薤白汤有直接扩冠作用。这对改善缺血心肌的能量和氧的供需平衡有利。单味瓜蒌也有此作用，而单味薤白无此作用。②扩张外周血管：大鼠和家兔离体主动脉条片实验表明，瓜蒌薤白汤和单味瓜蒌≥50mg/ml浓度时均能明显拮抗高K+和去甲肾上腺素导致的血管平滑肌收缩，薤白也有此拮抗作用；此外，浓度≥200mg/ml时，瓜蒌薤白汤还有直接松弛血管平滑肌的作用。这些作用能降低外周血管阻力，改善血液循环。
          抗缺氧：小鼠耐缺氧实验表明，瓜蒌薤白汤能明显延长正常小鼠和异丙肾上腺素引致心肌缺氧小鼠的常压缺氧生存时间，腹腔注射7.5g/kg瓜蒌薤白汤比皮下注射心得安20mg/kg效果好。单味瓜蒌和薤白也均有此作用，且以薤白作用为强，二药合用有明显的协同作用。
       抑制心脏：豚鼠和家兔离体心脏灌流实验表明，瓜蒌薤白汤及其单味瓜蒌、薤白均有明显抑制心脏、减慢心率和大剂量时减弱心肌收缩力作用。瓜蒌作用比薤白强，复方作用较温和。瓜蒌薤白汤在灌流液中含量≥5.0mg/ml即可使心率明显减慢，含量≥10mg/ml就能使心肌收缩力明显减弱，作用强度随含量增加而提高，含量≥100mg/ml时可使心脏完全抑制，心跳停止。
         保护缺血心肌：瓜蒌薤白汤注射液5.0g/kg腹腔注射对垂体后叶素引致的大鼠和家兔心电图T波高耸有缓解作用，表明其对垂体后叶素引致的动物急性心肌缺血的心脏有保护作用。瓜蒌注射液对家兔实验性急性心肌梗死有保护缺血心肌，缩小梗死范围作用。
        抑制血小板聚集：家兔和大鼠血小板聚集实验表明，瓜蒌薤白汤体内外给药均有抑制血小板聚集作用。体外给药浓度≥5.0mg/ml可明显抑制ADP诱导的家兔血小板聚集，并能促进血小板聚集体的解聚，100mg/ml瓜蒌薤白汤的作用比0.2mg/ml潘生丁的效果好。
         瓜蒌薤白汤注射液≥10g/kg腹腔注射对ADP和胶原诱导的大鼠血小板聚集均有明显抑制作用，而且对循环血液中的血小板计数无明显影响，其作用强度比腹腔注射潘生丁20mg/kg为强。单味瓜蒌、薤白也均有这些作用，二药合用具有明显增强作用。瓜蒌注射液对花生四烯酸诱导的血小板聚集及TXB2（血栓素B2）合成均有明显抑制作用。薤白能阻断TXA2（血栓素A2）合成。
         降低血液粘度：瓜蒌薤白汤≥10g/kg 灌胃给药可使家兔全血比粘度降低，红细胞电泳加快而对血浆比粘度和红细胞压积无明显影响。
         改善脂质代谢：瓜蒌有降低大耳白兔血清总胆固醇作用。薤白也有降低家兔实验性高脂血症的血清胆固醇、β-脂蛋白、总脂和血清过氧化脂质作用，并且有抗动脉粥样硬化作用，对实验性主动脉粥样硬化之脂质斑块面积和厚度明显减少，病变程度减轻（泡沫细胞减少，平滑肌细胞增生减轻）、乳头肌内冠状动脉脂质斑块减退。
       调整前列腺素及环核苷酸代谢平衡：薤白品种之一的长梗薤白能使动物血浆cAMP升高，cGMP降低，使cAMP/cGMP升高，薤白水煎剂口服给药3周后可提高家兔血中PGE；及PGI2水平。
        其他：瓜蒌还有祛痰、抗菌作用，对呼吸道常见致病菌大肠杆菌、肺炎双球菌、链球菌、绿脓杆菌、流感杆菌、变形杆菌有不同程度抑制作用；薤白有止喘作用，对肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、八叠球菌也有不同程度抑制作用。
        结论：瓜蒌薤白汤的适应症是：冠心病心绞痛的稳定型与轻型冠状动脉痉挛。