251,252条

中西医融合观

     251  得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，（一云不大便）但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
     解读  对于邪热不重，但以邪结肠胃为主的腑实证，用大承气汤攻下时要慎重，须燥屎确已形成，无禁忌症时才可使用。此两点未确认之前，可先用小承气汤作试验性治疗，以防误治。得病二三日，无太阳柴胡证，烦躁，说明是阳明病，应当用攻下法；但是心下硬，脉弱是攻下法的禁忌症。经过观察，发现病人能食，说明胃气尚可，邪结已经下入肠腑，攻下的时机已经成熟，因此用小承气汤作试验性治疗，为了安全起见，采用小剂量给药法，希望腑通邪去。如果效果不佳，但是也没有副作用，到了第六日再给一剂小承气汤。如果还不大便，有两种可能；一是病证转为中虚湿停肠胃，水湿内停表现为肛门部大便硬结，肠中不全干（初头硬，后必溏），如用攻下必然出现溏便。二是病情加重完全燥化成实，是大承气汤的适应症。二者的区别在于小便利与不利，小便利是燥屎已成；小便不利是水湿内停。
     252  伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
    词解
    目中不了了：即视物不清楚。
    睛不和：指眼球转动不灵活。“睛不和”随着病情加重可以发展为直视。直视，是指眼球固定于向前方直视的位置，这是严重的中枢神经系统障碍时出现的眼球注视麻痹，见于深昏迷中。
     无表里证：没有典型的表证和里实证。有人认为是无证表的里证。
    解读   伤寒六七日，意思是表证已去，病邪已经完全化热入里，邪结胃肠，但是只见到大便难，似乎胃肠积聚不重，但是目中不了了，睛不和，提示邪热亢盛，灼伤阴液，并有动风之兆。另有人认为：虽然没有明显的表证如恶寒头痛等，也没有典型的里实证如腹满痛、潮热等，仅见大便难，身微热；但是发生了目中不了了，睛不和，这是燥热灼伤阴液，真液将竭的表现，必须急下以救阴。两种说法的结果是一样的。西医认为目中不了了，睛不和，就是视物模糊，眼球转动不灵活，在感染病中提示中枢神经系统出现了功能障碍，其原因：一是严重的水电解质紊乱；二是内毒素血症引起的中毒性脑病。如果病情进一步发展，可能出现惊厥，这与中医的认识：目中不了了，睛不和，提示邪热亢盛，灼伤阴液，并有动风之兆，完全一致。这种惊厥与高热本身引起的惊厥不一样，后者高热惊厥多发生在幼儿，必须有高热；内毒素血症引起的中毒性脑病不一定有高热，本条目“中不了了，睛不和”与微热同时发生也提示了内毒素血症的存在。内毒素血症时大便不一定干燥。所以本条指的是内毒素血症引起的中毒性脑病，也可能伴有水电解质紊乱。因为本条有大便难，所以是大承气汤的适应症。