[原创]外感热病中厥证实质探讨

中西医融合观

[这个贴子最后由南京陈斌在 2007/09/02 00:09pm 第 1 次编辑]


外感热病中厥证实质探讨
关键词 外感热病 厥证 寒厥  热厥
《伤寒论》337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足厥冷者是也。《温病条辨，上焦篇》十七……：厥者，尽也。阴阳极造其偏，皆能致厥。伤寒之厥，足厥阴病也。温热之厥，手厥阴病也。……断不可以阴阳二厥混二为一。……再热厥之中，亦有三等。中医的厥证所指范围甚广，《内经》所载共有30余种，后世代有补充，约达50余种。[1]对于厥证的概念中医各学派之间有争议，各学派对厥的定义也不一样。明确规定厥证的特征为手足厥冷，始自仲景《伤寒论》[2][3]，本文以此为准。一般讲，厥只是一个症状，它不会单独出现，必伴有几个或一组相对固定的证侯出现。厥与不同的证侯结合，形成了不同的厥证，在外感热病中常见的有①热厥；②寒厥；③脏厥；④蛔厥；⑤痰厥；⑥气厥；⑦附子汤证与当归四逆汤证。
现代医学对四肢发凉（厥）这一症状没有专述，散在于发热、休克、肠道、胆道蛔虫症、某些上消化道感染、消化吸收功能障碍致营养不良低血压、风湿性疾病、自主神经功能紊乱等章节中。本文将探讨中医外感热病学中的厥证与现代感染病学中相应病理状态间的相融关系。
一、热厥与感染性发热  现代医学认为各种微生物及其产物作为发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞，产生和释放内生致热原（EP），再经一系列后续环节，引起中枢发热介质的释放，由下丘脑发出信息，经交感神经使皮肤血管收缩而致浅层血流减少，引起皮肤苍白和皮肤温度下降，后者刺激冷感受器，把信息传递到感觉中枢而感到发冷或恶寒，此为发热的第一期升温期。当中心体温上升到一定高度后，下丘脑不再发出“冷反应”冲动，皮肤血管转为舒张，血温升高也引起血管舒张，皮肤血流因而增多，皮肤发红。升温的血液灌注皮肤，刺激温感受器，信息传入中枢而表现为酷热感。皮温增高，使浅表水分蒸发增多，故皮肤、口唇干燥，此为发热的第二时期高温期。可持续数小时，数天，甚至一周以上，此期与白虎汤证一致。由于微生物及其产物或炎症灶产物可能不断进入体内，有许多感染往往有二次菌血症、毒血症、病毒血症以及败血症的出现，上述典型过程可能重复出现或重叠出现，导致四肢皮肤缺血发凉（厥）与高热交替反复出现，即“厥者，必发热；前热者，后必厥”。实验证明，毒素毒力愈强，量愈大，交感神经兴奋性愈强，畏寒、寒战愈剧烈，体温升高愈明显，即“厥深者热亦深，厥微者热亦微”。所以热厥符合感染性发热。感染性发热尚出现于各特异器官系统的感染、败血症、感染性休克、多脏器功能障碍及衰竭等病理过程，中医认为“热厥亦有三等”，在这些更严重的证及病理状态中，厥已不是它们的主要表现或重要表现，在此不再讨论。
白虎汤仅适用于热厥中最轻及较早期的表现，如毒血症、病毒血症。实验证明，白虎汤退热作用与石膏所含钙密切有关。石膏中的钙在实验动物离体空肠或小肠中的透过率与吸收率比其它钙盐为高[4]，最新资料表明，脑内灌注CaCL2除可抑制CAMP增多之外，还能引起VSA（脑腹中隔区，限制体温中枢）中AVP（为神经调节物，内生解热物、精氨酸血管升压素）含量增高，表明Ca浓度增高与其启动负调节途径可能有重要关系[5]。
二、寒厥与低容量休克  寒厥是《伤寒论》中常见的证，以四逆汤证为例，除了少阳病篇外，其余各篇中均出现了四逆汤证。归纳其病因是：误用汗、吐、下法或剧烈呕吐、腹泻所致阳虚诸证加重而成。临床表现为四肢厥冷、倦卧形寒、面色苍白、脉微等，进一步发展为阴盛格阳证（白通汤、通脉四逆汤证）或人参四逆汤证，最终发展为脏厥、脱证而死亡。现代中医早就认为：“本厥脱证……相当于各种原因引起的休克”，并为厥脱证下了一个类似于休克的定义[6]。现代医学也认为，休克与祖国医学描述的“脱证”、“厥证”有相似之处[7]  。可见厥证与休克关系之密切。
现代医学认为不同类型的休克各有特点，但重要生命器官微循环灌注量不足（阴阳不相顺接）是各种休克共同的发病基础。按微循环变化的时相及临床表现，休克分为三期，以失盐失水低血容量性休克表现比较典型。
1．代偿期：休克始动因素引起交感一肾上腺髓质兴奋和大量儿茶酚胺释放，使微动、静脉口径缩小，毛细血管前括约肌收缩，血液进入真毛细血管网减少，这一现象在皮肤、肌肉及肾脏较为显著，临床上出现颜面苍白、四肢厥冷、恶寒、口唇及指端发绀、脉快、脉压小等，与四逆汤证的临床表现相一致。
2．进展期：（失代偿期、淤滞期）当病情进一步发展，微循环中血管自律性运动首先消失，终末血管对儿茶酚胺反应进行性降低、微动脉、毛细血管前括约肌麻痹，血液大量流入毛细血管网，微循环灌注量进一步减少，临床表现烦燥不安或意识不清，皮肤淡红湿润，口唇发红，血压低、尿量少[8]，此与阴盛格阳证（通脉四逆汤、白通汤加猪胆汁汤证）相类似，对于淤滞不明显的四逆汤虚寒证加重者是人参四逆汤的适应症。人参四逆汤证更为常见。
3．难治期：此期微血管反应性显著下降，毛细血管出现无复流现象，当血压回升时，心脏等重要生命器官微循环灌注量无明显恢复（再灌注损伤），终使回升的血压再度下降而死亡（脉暴出者死）。临床表现皮肤粘膜发绀，四肢厥冷如冰，体温下降，神志不清昏迷等，与脏厥及脱证的表现一致。
综上所述，可见《伤寒论》中的寒厥在病因、发生发展及终结与现代医学失盐失水低容量休克相一致，其中代偿期与四逆汤证一致，进展期与阴胜格阳证、人参四逆汤证一致，脏厥与难治期一致。
三、蛔厥与肠、胆道蛔虫证  因有吐蛔这一特异性症状，蛔厥就是蛔虫病，临床表现为阵发性、剧烈的腹绞痛，病人手足厥冷是由于蛔虫梗阻于胆道或肠道引起的疼痛性休克所致。现代用乌梅丸治疗胆道蛔虫症、蛔虫肠梗阻均有效，证明蛔厥与胆、肠道蛔虫症一致。
四、痰厥与上消化道感染   痰厥的临床表现有饮食入口则吐、心中温愠欲吐而不能吐，饥不能食（指吞咽困难，吞咽后呕吐），久病成窠囊等。金匮要略云，宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。这里的上脘是指胃以上消化道而言[9] 。瓜蒂散为涌吐剂，可将积于上脘（上消化道）的有害物质，未消化及发酵的食物等吐出体外，相当于现代的洗胃，所以痰厥与现代医学的幽门梗阻、急性胃炎、食物中毒、上消化道憩室并感染（窠囊）相一致。由于现代胃肠减压术无需服药，副作用少等优点，涌吐法现已基本不用。
五、附子汤证、当归四逆汤证与风湿性疾病   风湿性疾病是泛指骨、骨关节及周围软组织如肌腱、滑囊、筋膜等的疾病，以疼痛（关节、肌肉、软组织、神经等）为主要症状。各种关节炎占重要的组成部分。这是一大类疾病，大约有140余种。其病理改变具多样性，血管炎广泛存在，尤以动脉系统中的小动脉炎为主；风湿性疾病还包括一大类血管舒缩性疾病，如雷诺病，雷诺现象以及自主神经功能障碍性疾病，都会引起肢体局部特别是远端血供障碍，导致局部微循环灌注量不足（阴阳不相顺接）而出现四肢或某一肢体厥冷的症状。具有关节疼痛及手足厥冷的风湿性疾病，与当归四逆汤证及附子汤证的临床表现相一致。如《伤寒论》351条，手足厥寒脉细欲绝者，当归四逆汤主之。305条少阴病、身疼痛、手足寒、骨节痛脉沉者附子汤主之。
六、气厥四逆散证与慢性低血压   将四逆散证放在少阴病篇中，其用意在于与四逆汤证鉴别。二者不同的是，四逆汤证为急性病，见于身体状实者，而四逆散证为慢性过程，凡老人、虚家，因气郁、食郁气机不能宣泄者多患此证[10]，其病机主要是阳热内郁，肝、胆、脾胃升降之机失常。在寒厥中已分析，四逆汤证属休克早期表现，为急性病程，应与休克相鉴别的慢性病程是慢性低血压。慢性低血压的病因很多，其中由于消化系统（肝、胆、胰、胃肠）长期功能障碍致吸收、营养不良是一个主要原因，且老人女性多见，常伴有抑郁、失眠、易怒、虚弱等表现，这种病理状态及临床表现符合四逆散的病机及临床表现。药理研究证明，四逆散复方对巨噬细胞机能有较明显的促进作用；对胃肠管有明显的抑制作用和抗痉挛作用；并能升高血压，使心肌收缩力加强，心搏加快[11]，为消化吸收障碍及低血压的治疗提供了依据。
小结：厥者，阴阳气不相顺接，其实质是微循环灌注量不足。寒厥诸四逆汤证与休克特别是失盐失水低血容量休克的微循环障碍时相变化一致；热厥与感染性发热一致；蛔厥与蛔虫梗阻肠道、胆道引起的神经性休克一致；痰厥与上消化道积食、感染、食物中毒等一致；气厥四逆散证与消化系统慢性疾病致营养不良性低血压一致；当归四逆汤证、附子汤证与风湿性疾病中关节痛及血管舒缩、障碍、血管不通畅表现者相一致。
参考文献
1. 何绍奇主编.现代中医内科学.北京:中国医药科技出版社,1991,7 第1版:275
2. 李培生主编.伤寒论.北京:人民卫生出版社,1987,5 第1版:516
3. 陈亦人主编.伤寒论译释.北京:人民卫生出版社,1987,5 第1版:1043
4. 杨百弗,李培生主编.实用经方集成.北京:人民卫生出版社,1996,12 第1版:149
5. 杨惠玲等主编.高级病理生理学.北京:科学技术出版社,1998第1版:111
6. 何绍奇主编.现代中医内科学.北京:中国医药技术出版社,1991,7第1版:275
7. 杨惠玲等主编.高级病理生理学.北京:科学技术出版社,1998第1版:142
8. 中山医学院主编.内科疾病鉴别诊断学.上海:人民卫生出版社,1975:162
9. 中医研究院主编.金匮要略语译.北京:人民卫生出版社,1987,5 第1版:107
10. 陈亦人主编.伤寒论译释.北京:人民卫生出版社,1987,5第1版:180
11 杨百弗,李培生主编.实用经方集成.北京:人民卫生出版社,19

胡来元

中医临床四厥则有三因说：手足厥冷与中风厥证或气厥和六经不和之症状。一般分为寒热虚实痰蛔。六字为辨。

千秋雪

   这种探讨是有益的，有理的。值得提倡和鼓励。谢谢。