四逆汤新解——试论仲景治休克（待续）

肖红

附子乃阴证要药……有退阴回阳之力，起死回生之功。
   
                一  吴绥——
                             《本草纲目．附予发明》
         四逆汤新解——试论仲景治休克（待续）
      
       按：此帖为拙作《伤寒论》第三章第三节，打字或有错讹，请谅。
   
    四逆汤为仲景治伤寒极要害而右捷效之方。用之当，每有夺命之效。当用不急用，或用之不当，便危在旦夕。故读者须熟知其功用及其适应证，从中体会中医治休克之要诀。今试新忿四逆汤并略及其类方机理。
一、仲景明训四逆汤之功用
    今《伤寒论》明训四逆汤之功用有三。
    1．温里：见第372条。
    2．救里或急救里：见第91、93J条。
    3．温之或急温之：见第323、324条。
归纳以上诸说，可知四逆汤为里寒重时，急救温里之法。其余四逆汤类所主证，除四逆散证轻浅外，大多较四逆汤证益重。诸方较之四逆汤原方虽有缓急之别，但基本功用一致。
    今《伤寒论》四逆汤证共l 2条。依次为太阳篇29、 91、92条；阳明篇第225条；少阴篇第323、324条；厥阴篇第353、354、372、37．7条；霍乱篇第388、389条。(太阴
篇第277条含混称用四逆辈，略去。)
    读者切莫由上举条文误解太阳病亦有四逆汤证。四逆汤证无不属里虚寒(阳明病虽亦有虚寒证，但治法不用四逆)。见于太阳、阳明篇者，均属误治由阳证一变而为阴寒，或阳证虽未解，而以里寒阴证为急。
    二、遵中医新解四逆汤之功用
    今方剂及伤寒教材明训四逆汤之功用为“回阳救逆”。可见今方剂及伤寒专家并不遵经解四逆汤。浅见以为，今教材不能代替仲景所揭示之四逆汤方义。四逆汤救逆是方名已有之义。问题在于四逆之病机为何。若四逆便因阳不回，尚须追问何以导致阳不回。显然，四逆因里寒重，阳内陷。急去里寒，阳气自复。故四逆汤第一功用仍宜遵仲景说——温里。
    温里即可回阳，见第29条“作甘草干姜汤与之，以复其阳”。
    或问：既然重用姜草便可回阳。何必再用附子？须知仲景时代认为附子亦可“温中”。非但如此，《本经》、《别录》、《新修本草》均不言附子回阳。《本经》反言其“强阴”(此虽后世壮阳之义，但仍与回阳、扶阳不同。或曰强阴是扶阴中之阳，强词夺理也)，经文第30条谓附子“温经”可能是“温中”之误。
然而，不仅伤寒与方剂教材不得要领，今中药学教材且谓附子“回阳救逆，补火助阳，散寒止痛”。笔者以为，诸多功用不宜视为并列关系。附子的作用只是“补火助阳”。或更准确些说是“补火”。补火便是助阳，助阳自可回阳。至于“散寒止痛”，《本经》有附子止痛之说，既然所止是寒痛，则止痛即通过散寒一—仍然是温中或补火的结果。
若必以为四逆汤为救逆，试看第9l、92条，里寒外热证，并无四逆。却用四逆汤，则可知虽无四逆，但有里寒重。便宜用四逆汤。自然，这是防四逆于末然。
    四逆证既属里寒重，上述解法便已可通。试看四逆类方，自干姜附子汤——四逆汤——白通汤——通脉四逆汤就是逐渐增加补火或温中的药味或药量。
    然而，将附子完全视同干姜之热，亦不确。故后人提出附子补阳。附子补阳之说最先由张元素发明，亦只云“补下焦之阳虚”。至其后学方发挥详尽，温补学派之形成与认识附子功用大有关系。今人实继承了温补派见解。
    关于附子之药性，古今本草学者多言其性热或大热。但戴元礼说：“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门”。此言竟出于丹溪学派之传人。故浅见以为，附子未必性热却可以扶阳。李杲说：“附子得干姜则能发散，以热攻热。又导虚热下行，以除冷痛。”附子可治虚热，应非辛燥药。李时珍说：“附子生用则发散，熟用峻补。”发散何义？即今中药教材所谓“温一身之阳”。四逆汤中即系生用。峻补者何义？即峻补真阳。
    不过，虽有以上各家发挥，单就中医仍不能说清救逆最好用附子。即便附子性热，除四逆汤己用的干姜之外，温热药与补阳药远不止附子一味，何以特重视附子呢？
    四逆证除里寒重外，有无其它病机呢？肯定有的。里寒四逆大半因吐利而致，必有里虚(亦重)，四逆证乃里寒且虚之重证。四逆汤之功用应为“温里、补虚以回阳救逆”
   因此，有人认为四逆汤原方中应有人参。然而仲景专有四逆加人参汤，原方应无人参。那么，原方中是否有补气药呢？应该说，其中甘草之用，意在补气。不过，四逆汤证以里寒为急，应急除此寒。待里虚过重时，方加人参。
    四逆汤之功用既明，其适应证即限于“里寒且虚”查前举12条经文中，约半数并非纯届“里寒且虚”，而兼有表热，即里寒外热，但以里寒且虚为急。故仍用四逆汤。其中有两条需特别说明。
    第353条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
    此条实甚危重，其脉象必沉细甚或脉厥。引有下利，虽热而大汗出，无用白虎或承气之理。此时用四逆汤，一为止利，二为使厥回，三为使脉还或使脉象稍实(此二作用，乃通过同一机理)。即便如此，病仍未必愈，利止、厥回、脉还后，需另施治。
    第377条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见脓者难治。四逆汤主之。
    此条见厥之前，并不危重，不应见厥。而竟见厥，必因膈气及中气大虚，而病传厥阴。所以难治。对看353条，可知厥逆证伴下利者，尚不甚难治。单呕吐无下利而见厥逆，在古时甚难治。因前者确有“里寒且虚”，后者则系正气大虚致阳虚；且厥后呕吐必重，无峻补正气之可能。仲景时代只有试用四逆汤，勉尽人力。呕不止必死。今日有输液法，此证大多可救。
    二、中西医结合看四逆汤功用
    自西医看四逆汤，实属治休克或预防休克之法。上举第353、377条，见厥逆时必已有休克。至于通脉四逆汤治“脉微欲绝”、“利止脉不出”，则已属重证休克。预防休克者，可以第91条为例，其下利清谷不止，不久必见少阴病(凡少阴病十之八九为休克或休克前期，见少阴篇新解)。四逆汤止下利清谷，西医竟无类似疗法，颇可结合采用。
    或问：四逆汤防治休克，少阴病属休克或休克前期，岂非四逆汤专治少阴病或见少阴病便可用四逆法?曰：并非尽然。四逆法所治之休克，自中医看均有“里寒且虚”，而少阴病并非均属此种病理。所谓少阴寒化证最宜用四逆汤。自西医看，四逆汤类最宜于治呕吐腹泻所致之休克，即所谓“冷休克”。患者但能服药不呕，必可治愈，若纯系腹泻重所致，治愈更有把握。
    那么，凡有里热之厥(尤其热深者)，无下利之厥，脉绝厥重，是否可用四逆汤呢？按西医理论，至少附子、甘草是可用的。倘读者参看温补派的见解和治验案，热厥但有脉沉或细微亦可用四逆类。吴缓说：“附子乃阴证要药，凡伤寒传变三阴，及中寒夹阴，虽身大热脉沉者，必用之。或肢冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。近世阴证伤寒，往往疑似，不敢用附子，直待阴极阳竭而用之，已迟矣”!
    李时珍说：“李东垣治冯翰林侄阴盛格阳伤寒，面赤目赤。烦渴引饮，脉来七八至，但按之则散。用姜附场加人参，投半斤服之，得汗而愈。此则神圣之妙也。”以上并见《本草纲目》附子发明中。不过，古人对附子(和乌头)又多有顾虑，因为此药的毒性不易控制，而且个体差异较大。古时很难掌握恰当用量。李时珍又说：“乌附毒药，非危病不用，而补药中稍加引导，其功甚捷。有人才服钱匕，即发燥不堪，而昔人补剂用为常药，岂古今运气不同耶?荆府都昌王，体瘦而冷，无它病。日以附子煎汤饮，兼嚼硫磺，如此数岁。蕲州卫张百户，平生服鹿茸、附子药，至八十余，康健倍常；宋张杲《医说》载：赵知府耽酒色，每日煎干美熟附汤吞硫磺金液丹百粒，乃能健啖，否则倦弱不支，寿至九十。他人服一粒即为害，若此数人，皆其脏腑秉赋之偏，服之有益无害，不可以常理概论也。又《琐碎录》言：滑台风土极寒，民啖附子如啖竿菜，此则地气使然。”时珍所述均应是事实，但他的解释则不很可靠。关于附子的生药和药理请读者参看现代研究。
    关于四逆汤类之加减法则，请参看第317条，通脉四逆汤加减。
    四、中西医结合看仲景用附子及治休克
    浅见以为，附子回阳救逆，主要不是因其性热(且勿论其性是否热)，而是因为它可以兴奋循环机能而抗休克。所以，不仅四逆汤类主要用于防治休克，凡仲景用附子之方，十之八九亦为防治休克。故中医所谓回阳、扶阳，略同于西医治冷休克，今《伤寒论》中必用或可加用附子之方共23个。其中四逆类方共10个。其余13方中，只有乌梅丸、理中丸、小青龙场、附子泻心汤4方基本与抗休克无关。以各方主证条文统计，完全可以肯定，仲景用附子，十之九为抗休克。为省篇幅，不一一再解。