[转帖]医学中西结合录 第二章 输液要点——中西医结合看输液

阜新汪海升

输液要点——中西医结合看输液
第一节、概说

如果用一句话自中医看输液，就是：这一手段是绕过了（常常因为不得不绕过）脾胃运化，直接向经脉中补充水谷之精气（包括水、盐、糖、氨基酸、维生素、ATP和脂肪乳等），也是直接输入本来要经过脾胃运化的药物（已有多种静脉用的单味和复方中药制剂，西药种类更多），还可以直接补充“人之神”的“血气”（血液及其制品）。
显然，输液是很重要的西医治疗手段，而且是中医完全应该认同的。
早在20世纪之初，就有生理盐水静脉滴注，但很少用。输液比较普及，是在1940年代中期之后。这是由于直到这时，有关输液理论、制药技术和输液设备才解决得比较好的缘故。
这一理论和技术，是医学的重大进展。它使医家在抢救某些危重疾病时，有了全新的、常可夺造化之功的手段。
和输液密切相关的输血手段，初步成熟于第一次世界大战期间，但是，广泛使用输血手段也是在1920年代之后。于是，输液和输血相得益彰。
此前以及那时常见的严重呕吐、腹泻导致的重症脱水；大面积烧伤导致的严重体液丧失；各种原因导致的长期不能进食水；外科急腹症和各种急性大出血等，没有比较成熟的输液、输血手段很少获救。恰当输液、输血，常有夺命之效。
再加上这时抗菌素发明，1940和1950年代成为西医临床疗效飞速提高的时期。这时的西医，才称得上现代医学。
不过，直到1965年左右，我国县（不含县）以下医疗机构中还很少输液。这是由于，不但当时我国多数基层医务人员理论水平不足，输液药品和设备也很少。
输血涉及的理论和技术问题相对简单，多数基层医生不会遇到输血问题。不过，有条件输血的大夫也要记住：输血实际上也是输液，只不过“血液”这种“以奉生身，莫贵于此，独得行于经隧”的液体不是人造的。除采血时使用抗凝剂、少量生理盐水或葡萄糖溶液之外，不要在要输的血液中加入任何药物。
近年我国也逐渐普及了“静脉营养”。这是更先进的输液疗法。长期的“静脉营养”要通过中心静脉，需要专用设备和不太复杂的手术。不过，几乎一切“静脉营养”制剂，都可以通过外周静脉输液。于是，当代医家有了更完备的输液手段。
输液为什么有夺命之效呢？
如果一言以蔽之：这是由于输液能把强有力的外因直接变为内因。
稍微详细点说，可分为四点：
①常识都知道，大量失血，人不死也很危险。这时输血显然是最有效的治法。又，血液不但是人体中最活跃的体液，正常血容量更是维持正常循环所必须。其中所含的营养要素和其他生物活性物质，也最为全面。故凡严重营养不良、特别是低蛋白和各种免疫力严重低下，都可以输血。至于严重贫血和血小板减少等，输血也是最立竿见影的疗法。
②如果机体因为各种原因导致严重内环境紊乱，失去全部或大部调控、代偿能力，其它手段不可能帮助内环境恢复常态，输液可以迅速有效地直接干预、纠正，使之恢复。
③机体长期不能进食水时，输液提供了前所未有的，保证基本营养以维持生命活动，从而争取治疗时机的手段。
④当机体需要大量或多种药物快速干预时，输液能使多种药物不通过消化道，也不通过肌肉或皮下，大量快速又可控制地进入血液循环，从而分布全身或到达预期器官。
然而，输液这种夺命手段必须恰当使用，否则会适得其反。
这就要求医生必须首先在理论上过关，而后还必须在实践中不断充实。
然而，输液理论差不多是西医理论中最复杂的。掌握这一理论，首先要求扎实的生物化学知识。较好地掌握生物化学，又要求扎实的无机、有机、分析、物理、胶体化学知识。药理知识——实际上多是药物化学知识——也必须扎实自不待言。
所以，即便较好完成正规高等医学教育的人，如果有关知识不全面（不少人毕业后很少读书，没有新的知识补充，还会忘记学过的东西）、不能融会贯通，遇见复杂情况就会处理不当。加之，有关病理情况变化迅速，需要随时把握，调整措施，于是，即便大医院的资深大夫，对此处理不当的情况也不少见。
最考验医生关于输液的理论知识和技术水平的病种是：大面积烧伤、急性肾功能衰竭和重症急腹症等。它们常导致严重水电解质平衡紊乱、严重酸碱平衡紊乱，而且患者较长时期不能进食。这时又常常并发严重休克（部分急性肾衰因为严重休克发生），对输液水平的要求就更高。
好在上述病种和危重复杂情况相对很少见，多数医生、特别是基层医生，只需要把问题上交，不必独立处理。于是，输液看起来似乎是很轻松的事。
有的同行可能觉得上述说法是神乎其词、危言耸听，因为时下输液太普及了。那么多没有完成高等教育的医生动辄输液，每天给几个、十几个病人输液。一个病人可以连续输液一个月或更长，不是很少见意外而且常常疗效满意吗！
是的！目前确实不把输液看得那么神秘了。特别是随着大液体质量普遍提高，一次性输液器迅速普及，许多药物直接制成静脉滴注制剂，输液的安全性、简便性远非20多年前可比。打吊针、打提溜儿、吊瓶子、吊水、输水这些口语方言的出现，说明各地的老百姓也很熟悉输液了。甚至可以说，如果不让输液，很多医生就不会治病了。换言之，输液已经成为当今多数医生自认为最熟悉、最拿手因而最常用的手段。
尽管如此，笔者还是认为不恰当的输液很常见。虽然多数不恰当，不至于立即出现重大意外或事故，了解有关要点还是必要的。
如上所说，对不少人来说，把这个问题讲深透不大可能。本书也不是为了讲输液。愿意深透了解的人，尽可以通过其他途径学习。这里只讲些要点，而且主要结合目前常见的偏差并交代本书中的有关问题。
　　
第二节、输液要点
　　
下面正式讲输液要点。
一．输液的种类
按照目的不同，目前流行的输液可以分为三种。
1、用药输液
即“通过静脉滴注药物”。目前最常见的这种输液，一是多种抗菌素、抗菌药用于治疗感染性疾病（注意！大都是感冒因而常常是滥用）；二是预防、治疗脑意外和促进脑意外后遗症恢复的很多药物这样用。
2、支持输液
主要用于进食不足或完全不能进食水的病人。输液是为了支持营养、维持生命活动以争取治疗时间。医学术语称这种输液为“支持输液”或“支持疗法”。本书中凡说“支持输液”即此意。书中或不讲具体怎样输。笔者大体如何作，请参看下文。
3、纠正输液
即打吊针主要为了纠正内环境紊乱，比如脱水、酸中毒、低血钾等。对这种输液，医学界似乎还没有通行的术语。本书中就叫“纠正输液”。
当然，同时出于两种或三种目的的输液也不少见。纠正输液，就是在同时支持输液和用药输液。
二、关于用药输液
病情较轻，完全没有营养问题的（注意！盐和水也是营养要素，特别是水，常比别的营养更重要），液体尽量少用，即液体内的药物浓度不超过说明书的要求即可。
注意某些药物不可同瓶输入，故需预先参看药物手册。
高浓度的药物，输入不宜太快，最初10分钟左右尤其要慢（按：开始是快速输入20ml左右，而后减慢，观察10分钟左右），以便早期处理可能出现的不良反应。此后也要按照要求的速度滴注。结束前十分钟左右最好也慢一些，让机体适应。
有心、肾功能不全的病人，液体更要尽量少用，特别是少给盐（包括氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠等）。比如，最常用的青霉素类，就不是非用盐水溶解不可，笔者常用5%的葡萄糖溶解。此类患者输液速度更要慢一些。
若没有心、脑、肾问题，既然费事输上液，加上10％葡萄糖500ml（限于成人，且同时加入氯化钾1.0g、维生素C1.0g）比较好。
但也不要太慢。笔者常见有人昼夜不停才输入不足1000ml液体。病人完全没有时间下床，不但很疲劳，护理也困难。具体如何掌握，不是几句话能说清的。只提请积累经验和随时观察。
无论何种输液，最好让病人保持卧位或半卧位。这样出现不良反应的机会减少，出现后一般也比较轻，处理也比较方便从容。
出现不良反应后，不一定立即拔除输液针。最好立即换用10％的葡萄糖慢滴。这样保持了输液通道，便于静脉用药处理。
三、关于支持输液
1.首先是确定输液量
完全不能进食水者，成年人每天不少于1500ml，一般不超过3000ml。进食较少者，粗定为1000ml。有慢性心、肾功能不全者，不超过1500ml。
2.其次是确定输什么
完全不能进食水的成年人（本文不讨论小儿输液），既要给糖，又要给盐。其中盐水500ml，其余均可给10％的葡萄糖。每500ml葡萄糖液体中加入氯化钾0．5～1克。没有其他营养问题，即不再加任何药物。进食较少者，只给10％的糖和氯化钾。即一般不必给生理盐水。有慢性心、肾功能不全者，钠尽量少给或不给，钾大体上减半给。
目前凡输液，几乎都要在葡萄糖内大量加入维生素C。笔者没有见过这样用的严重不良反应。不过，若看一下说明书，维生素C的最大用量是每天2克（近来有的说明书上定为5克）。支持输液可以加入此药，但不必超过2克。
目前常常把液体和药物“分组”。但是，分组的结果常常忽略了液体总量是否合适，以及给了多少盐和多少糖——且不说还有意无意地浪费药物。
3.再其次是确定输液顺序和速度
顺序是：先盐后糖。实际上，盐水中最好也加上葡萄糖。一般是500ml盐水中，加入50%葡萄糖40ml~60ml和氯化钾0.5克。
速度是：没有心、肾功能、特别是心功能不全者，应该快一些，掌握在一个半小时左右输500ml。有心功能不全者，速度大体慢一半。但须随时观察反应，若有明显呼吸困难或呼吸困难加重，就要更慢。
除了小儿，都要用7号头皮针，因为要慢容易，小号针头则很难快。
开始和结束都要慢一些。开始是快速输入20ml左右，而后减慢，观察10分钟左右，无不良反应就加快。最后50~100ml也要慢一些，因为快速给浓度比较高的糖突然停止，患者常会出现低血糖反应。若患者可以饮水，最好于结束输液前20分钟口服一杯糖水。
4.再其次是液体的温度
冬天或比较冷的时候（室温低于150C），液体最好预先加热或在近头皮针处，用热水袋等加温。粗略掌握进入静脉的液体温度接近体温。很凉会越输越慢，很热会感到疼痛而且危险。
5.最后是给钾的疼痛问题
500ml液体中加入1克氯化钾，多数患者会感到疼痛。肢体远端感觉敏锐，疼痛更重。但不能忍受者很少见。疼痛沿着静脉递减，时间稍久，也会减轻。钾是必用的，不能因为疼痛完全不用。必要时一是尽量接近肢体近端输液，二是减少用量。减少一半，一般不再疼痛。但注意，完全不能进食者，每日给钾（按氯化钾计）不可少于2克。
6.关于静脉营养
支持输液就是静脉营养，只是这种静脉营养，不可能把人体需要的能量和营养物质都给够。其中，最容易给够的是水、多数电解质和重要维生素。供能物质的缺口，只好消耗机体的储备或消耗组成机体的生命物质——主要是脂肪和蛋白质。所以，即便没有疾病的特殊消耗，长期输液的患者还是会日趋消瘦。于是，近来提出了“静脉营养”概念。所谓“静脉营养”，就是通过中心静脉，输入人体需要的全部能量和营养物质。当然，这一手段主要用于长期完全不能进食者。
目前已经可以通过这一手段，使完全不能进食水的人维持数年。
只是出现了滥用这一手段的倾向。
比如，给没有明显营养不良的择期手术患者，术后使用水解蛋白、氨基酸、脂肪乳等制剂，不但没有必要，还会出现不良反应。为此付出的经济代价，常常高出使用比一切静脉营养制剂疗效都好的全血。
总之，除非术前有严重应营养不良，或者肯定患者在3周内完全不能进食，无必要使用静脉营养疗法。必要时完全可以通过外周静脉输入部分“静脉营养”制剂，解决普通静脉输液制剂供能和营养成分不足的问题。
四、关于纠正输液
这种输液最复杂，而且内环境紊乱越严重，涉及的问题越多。故下面所说更是原则性要点。情况很复杂、危重时，知识、经验、药物和设备（包括生化检验）条件不足者不要处理。
首先是判断病人身上缺什么。知道缺什么，才知道补什么。第一步是判断缺盐为主还是缺水为主。
盐不能以固体的形式从机体中丧失，水却能以不含盐(如不可见的汗中几乎没有盐，唾液中盐也极少)或含盐很少的形式丧失。所以，缺盐必然同时有缺水，缺水则不一定缺盐。
为此先说脱水。
内环境紊乱首先是脱水。脱水分为高渗性、低渗性和混合性三种。关于脱水程度和如何计算脱水量从略。
低渗脱水以缺盐为主，必然导致血容量减少，因而以休克为主要表现。比较轻的低渗脱水没有口渴，尿量不少而且清亮。
缺盐主要见于严重呕吐、腹泻——特别是严重呕吐、大面积烧伤、重症急腹症和长期大量使用强利尿药。
高渗脱水以缺水为主，一般不出现血容量明显减少，故很少见休克，而以口渴，尿少而黄或无尿，口唇、皮肤干燥皱缩为主。
缺水主要见于多日不能进食水、持续高热、多次大汗、多次大量使用脱水药等。
混合性脱水的表现介乎上述二者之间。
再请注意，缺盐时必然同时有缺水，只是缺盐是主要矛盾。缺水时，机体内盐的绝对量也减少，只不过这时体液内盐的浓度较高。
无论何种脱水，严重时都可见眼球凹陷、闭眼不全。再严重时都可以出现昏迷、休克，至此就可能迅速死亡。高渗脱水最后休克属于中医说的上脱，主要不是因为血容量减少。详说从略。
五、脱水的反面——钠水潴留
由于古典型霍乱早已绝迹，严重食物中毒和过去常见的严重婴儿腹泻也很少见，加之输液疗法普及，不脱水的也常输液，可能脱水的早就输液，目前，内科病而导致严重脱水的相当少见。反之，由于输液常同时滥用皮质激素，钠水潴留很常见。结果是：一方面很多医生荒疏了关于脱水的处理；另一方面对钠水潴留和往往同时伴有的低血钾认识不足。缺钾目前主要见于滥用激素而给钾不足。
六、关于缺钾
脱水一般不导致缺钾，多数情况下血钾还可能比较高。但是，抢救脱水首先是大量补充不含钾的液体，这时就会出现缺钾。那么，开始就补钾不是更好吗？答案是否定的。这是由于高渗脱水、比较严重地低渗脱水和混合脱水，必然尿少，甚至无尿。钾只能通过尿排出，无尿或尿很少时，补钾可以导致高血钾，而高血钾也是很危险并难处理的情况。所以，抢救脱水的老原则是：先盐后糖，见尿给钾。
然而，近年时髦一种令人难解的诊断：缺钾或低钾。其实，这不能算诊断。因为这一术语中不包括病因，也不足以指导治疗。即便果真血钾低于正常，它也只是某种疾病的病理变化之一。补钾不能从根本上解决问题。至于很多人用口服氯化钾治疗此“病”，只能说害处不大。
导致低血钾的其他病症
除周期性低血钾之外，比较常见的是碱中毒和肝硬化腹水长期利尿、给糖而补钾不足。目前除了上面说的滥用激素导致储钠排钾，因而在钠水潴留的同时多有低血钾之外，就是只给糖不给钾。故有必要说一下如何给糖并恰当给钾的问题。
七、关于给糖
葡萄糖是人体最重要的供能和营养物质。读者必知，严重低蛋白（比如肝硬化腹水）虽然很不好，却长期不会死人。低血脂的危险性更小。各种严重脱水虽然危险，一般也不会数小时内死人。目前流行的低钾说法，也不是危急情况。低血糖稍重则立即出现生命危险。其表现先是心慌乏力、面色苍白、颤抖出汗，自觉不支。不久就会昏迷，再接着就是惊厥抽风，不及时给糖很快就会死亡。直到这时，静脉推注20ml50％的葡萄糖，大多立即缓解。尽管这种情况不是很常见，却足以说明给糖很重要。
所以，输液中要重视给糖。特别是患者不能进食或严重营养不良时，更要尽力多给糖。
给多少呢？
常温下正常成年人静卧，每天需要消耗300克左右的葡萄糖来维持基本生命活动（即基础代谢）。所以，完全不能进食时，给足糖很困难。反之，不缺盐时，几天不给盐也没有关系。常见很多资深大夫，这时只用5％的葡萄糖而且量不大，这对不能进食或营养不良者很不恰当。除了婴幼儿严重脱水（本文不讨论小儿输液问题，这里顺便提及），笔者主张都使用10％的葡萄糖，必要时还要加用50％的葡萄糖。只是要注意同时补钾。原则上，每输入50克葡萄糖（即10％葡萄糖500ml）给氯化钾1克。
7.3然而，在纠正脱水输液时，糖——葡萄糖大液体——是被看作水的。为什么呢？因为只要内环境紊乱不是很严重，机体还有能力利用输液这一强大的外因时，输入的糖会很快变成糖元储存或分解掉（因为维持生理和纠正病理都需要能量），于是，输入的葡萄糖大液体就等于输入水了。或问：那么为什么不干脆输入蒸馏水呢？答案是：不但纯水不能输液，凡低渗液体都不能输液，因为会导致溶血。所以，尽管静脉注射2ml纯水不会有什么危险，从理论上讲却是完全错误的。
八、关于酸中毒
与输液关系密切的是代谢性酸中毒，这里不讨论呼吸性酸中毒。
代谢性酸中毒的原因
原因很多，涉及的理论问题相当复杂，有余力者最好自己复习。要点如下。
糖尿病的酮症酸中毒，有病史、昏迷和所谓烂苹果味等供诊断，其发病和治疗原理从略。
其他代谢性酸中毒，都是因为严重体液丧失（严重呕吐、腹泻、反复大汗、急腹症和大面积烧伤等）又完全或几乎不能进食水导致的。这时必然有脱水（和电解质平衡紊乱）因而尿少甚至无尿。机体为了获得能量，只能动用脂肪和蛋白质。没有足够的糖同时参与生物氧化，尿又很少，必然造成酸性产物淤积。故只要脱水比较严重，必然有代谢性酸中毒。
代谢性酸中毒的表现
较重的代谢性酸中毒，都应该有深而大的呼吸——机体“企图”通过多呼出二氧化碳减轻体液的酸性。
代谢性酸中毒和碱性药
较轻的此种酸中毒，只要输液量和给盐、给糖适当，机体会利用这一条件自动调整而解决。这时不必使用碱性药。严重时，则往往需要使用碱性药。具体如何使用，从略。但要知道，碱性药同时也是“盐”。常用制剂无不是高渗的。已经有了严重脱水，不能直接输入这种高渗的药物。一般说来，普通执业医生不要处理这种情况。
滥用皮质激素也会导致酸中毒，理论说明和处理原则从略。
笔者多次见到，个体开业医生大量使用碳酸氢钠输液，却说是为了开胃帮助消化。看来，不大可能让他们掌握酸中毒的处理。这时要把病人送到当地最好的医院。
九、关于碱中毒
理论更复杂，也远较酸中毒少见，从略。
十、关于输液问题的中西医结合
首先，重复一遍本文开头的话。
如果用一句话自中医看输液，就是：这一手段是绕过了脾胃运化，直接向经脉中补充水谷之精气，也是直接输入本来要经过脾胃运化的药物——目前已有多种静脉用的单味和复方中药制剂，西药种类更多。
输血用于治疗大量失血，这种常识就容易理解的疗法，古代中医也必然认同。
总之，输液是很重要的西医治疗手段，而且是中医完全应该认同的。
所以我看，不必强分输液（包括输血）属于西医还是中医。
试看，尽管中医没有输液手段——因为受时代限制不可能有此种手段——却有有关认识和至今还相当有效地治法。
理论方面，不能进食水就会消耗、衰竭、脱水。这种靠常识就能理解的问题，中医自然知道。
伤寒理论中，忌反复大汗、反复大下的主要原因之一是为了避免脱水。
更重要而且至今很有效地治法，是少阴病的急救回阳法。只要辨证准确，此类休克大多可以单用中药迅速治愈。结合西医输液，必然效果更好，而且可以挽救单用中药疗效不好的情况。
温病学派注重护阴液，就是尽量避免高渗脱水。温病学家还发明了增液汤等和西医输液相通的治法。
至于中医治疗上脱，主要就是针对高渗或混合性脱水导致的休克。这种治法至今也有西医不及之处。
就是西医说的感染中毒性休克，及其恶果弥漫性血管内凝血，结合中医也大多会取得更好的疗效。
不过，掌握上述中医治法，除了读书之外，更需要实践。只是，当代中医很少碰到上述问题，于是，能够真正继承的人不是很多。多数有才华的人都去研究当代时髦——如不孕不育、男性病、减肥等——的疾病了。这是时势使然，至少暂时无法改变。
目前输液中，还特别常用清开灵、双黄连等。这也是与输液有关的发明。只是目前使用不当的比较多。和输液不当一样，造成这种偏差不是医学理论本身。本书中不但随时结合病例提出浅见，而且有专题讨论。希望拙见对有关同行有所帮助，倘有高明者不吝赐教，则深深感谢。
输液问题可以写成而且有过多种厚书——即专著。上面7千多字，显然只能是要点。其中很少谈及专业性强的理论，很复杂的问题更是一律从略。不过，有一定理论基础的朋友，读读它还是很可能有收获，对本书中的有关病例也会体会更深一些。