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[这个贴子最后由孙曼之在 2009/02/04 03:47pm 第 1 次编辑]
叶天士医案评析•温养胃阳法
1.某 胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆：
人参 粳米 益智仁 茯苓 广皮 炒荷叶
按：此案点出胃阳虚弱的治疗原则。盖胃属腑，以息息下降收纳为用，故虽阳气虚弱不能腐熟水谷，然而治疗方法仍必须以通、降为要，切不可呆腻纯补，以免窒塞胃气，反而导致胃气上逆。本方以人参益智仁温养胃腑，陈皮理气和中，茯苓渗湿，荷叶升清。若阳虚甚者辛热之味如姜椒等均可加入，然胃腑属阳，喜湿恶燥，必须药证相当，用药不宜过于辛燥，此温胃与温脾之不同也。
2.某 食谷不化，胃无火也。
生白芍 浓朴 新会皮 益智仁 茯苓 砂仁
按：食谷后不能运化为胃阳虚弱的主要见证，此当留意者。
本方以生白芍固护胃阴，厚朴陈皮理气燥湿，益智仁砂仁温养胃阳，而益智仁砂仁均有沉降之力，亦取通降之义，《会约医镜》：“益智仁，其性行多补少，须兼补剂用之，若独用则散气” 杨仁斋《直指方》云：“古人进食药中，多用益智，土中益火也”。叶氏喜用益智仁于脾胃寒湿证，取其温阳固精而又有通降之力也。
3.计（三三） 阳微痰黑，食入不化。
人参 生益智 桂心 茯神 广皮 煨姜
按：本方与上方相似，桂心取苓桂术甘汤通阳化饮意义，加生姜宣散水汽。
4.高（六八） 脉小带弦，知饥不欲食，晨起吐痰，是胃阳不足，宜用外台茯苓饮。
又： 人参 白术 茯苓 广皮 半夏 枳实皮
白蒺藜 地栗粉
按：外台茯苓饮主治原文：“心胸中有停痰宿水，自吐水出后，心胸间虚气满，不能食。”功能为“消痰气，令能食”。盖吐后胃阳损伤，水饮内停。用于本案正为契合，但本案知饥而不能食，是仍有一分伏热在内，故二诊去原方生姜不用，加地栗即荸荠以清热生津、化痰消积，另外当有外邪见证，故加白蒺藜宣透风热。
5.某（五一） 食谷不运， 腕胀呕恶，大便不爽，脉弦色黄。此胃阳式微，升降失司使然。法当温通阳气：
吴萸（八分） 半夏（三钱） 荜茇（一钱） 淡干姜（一钱） 生姜汁（五分） 广皮白（一钱半）
按：脘胀呕恶，大便不爽，是胃阳虚弱而水湿阻滞，胃气失降，故以半夏、陈皮宽胸降逆，荜拨温胃，吴茱萸通阳，干姜劫水，生姜汁通便滑肠。
6.王（二二） 初用辛通见效，多服不应，想雨湿泛潮，都是浊阴上加，致胃阳更困。仿仲景胃中虚，客气上逆，噫气不除例：
人参 旋复花 代赭石 半夏 茯苓 干姜
按：本案当为呃逆证，由于胃阳虚乏，浊阴上逆，故以旋复代赭汤补气降逆化痰，原方治疗吐下后胃虚客气上逆，本案为胃阳虚乏，故去生姜之温散，易以干姜之辛热通阳化饮。
7.某 味淡，呕恶嗳气，胃虚浊逆。
白旋复花 钉头代赭 炒黄半夏 姜汁 人参 茯苓
按：本案虽属呕恶嗳气而非呃逆，然与上案病机相近，故用方相近，未用原方之生姜者，应该是属于胃气虚弱而痰饮内聚，湿阻气滞，大便不利，故改生姜汁通阳滑肠。
8.汪（三十） 壮年饮酒聚湿，脾阳受伤已久。积劳饥饱，亦令伤阳。遂食入反出，噫气不爽，格拒在乎中焦，总以温通镇逆为例：
白旋复花 钉头代赭 茯苓 半夏 淡附子 淡干姜
按：嗜酒导致脾阳受伤日久，则平素溏便可知。然后饥饱劳役损伤胃阳，因而嗳气不畅。不畅者，嗳气复不能大口而出，故为“格拒在乎中焦”。日久溏便故以附子温阳，寒湿格拒故以干姜通阳解结，加入茯苓以分利阴阳，引阳入阴，此皆为用药常法。
9.徐 噫气不爽，食后甚。
杏仁 半夏曲 橘红 浓朴 郁金 桔梗
按：嗳气不爽而食后为甚，则胃气失降，湿浊阻滞于中焦可知，本案属于实证，故以半夏橘红宽胸化痰，厚朴燥湿理气降逆，郁金芳香化湿，杏仁桔梗宣肺通肠降气。
此方之郁金即今之姜黄，今所售郁金实为三棱，并非一物，不可混淆。
10.陈（二十） 多噎，胸膈不爽，胃阳弱，宜薄味：
生白术 茯苓 新会皮 半夏曲 益智仁
浓朴 生姜
按：此案属噎证。胃阳虚而湿浊阻滞，故以外台茯苓饮化裁，湿浊阻滞，实证为主，故去人参，加半夏厚朴，又加益智仁者，益智仁具有芳香化湿，开胃进食，温脾散寒等功能。此药《秘录》称“止呕逆”，诸子皆降，温阳而又有通降作用，故为叶氏温阳健脾诸方所常用。
11.某 嗳气，腹微痛，脾胃未和。
人参 焦白芍 茯苓 炙甘草
按：本方为四君子汤去白术加白芍，以方测证，虽然嗳气属于胃气失降，而本案之嗳气当为胃虚见证，故以四君子汤去白术以补胃气，腹微痛，又加白芍以止痛，此伤寒论用法。
12.黄（氏） 灵枢经云:中气不足，溲便为{之}变，是崩淋泄泻,皆脾胃欲败之现症。今汤水下咽，少顷倾囊涌出,岂非胃阳无有,失司纳物乎？奈何业医者，中怀疑惑，但图疲药，待其自安，怕遭毁谤耳。此症一投柔药，浊升填塞，必致胀满。仲景于阳明满实，致慎攻下者，恐以太阴之胀误治耳。今舌微红微渴，皆是津液不肯升扬，脾弱不主散精四布。世岂有面色如白纸，尚不以阳气为首重也耶！
人参 熟于术 炙甘草 炮姜 茯神 南枣
按：宜于热，宜于寒，应以病机为准绳，所谓“有则求之，无则求之，以平为期”，此叶氏所以斥责其前医畏缩延误救阳耳。叶氏实为温阳治法高手，而今人多不知也。本案与上案相似，均为呕逆反胃，然上案为胃虚，本案同时兼有崩淋泄泻证，为脾胃两虚，故以理中汤合四君子汤加红枣温阳健脾，阳回则呕逆自止，若与通降，必致阳气愈弱，浊阴愈逆而呕吐也。。
13.张 呕吐胀闷，虚中气滞：
人参 茯苓 砂仁
按：本案为胃虚证，方只三味。呕逆胀满为主症，故去四君子汤甘草之甘缓，又去白术，加砂仁芳香化湿，辛苦降气止呕。与益智仁比较，砂仁理气降气为胜而无益智仁之补益心肾收涩敛精之功。
14.某（氏） 脉微肢冷，呕吐清水，食不下化，带下脊髀酸 。阳气素虚，产后奇脉不固，急扶其阳：用附子理中汤
附子 人参 生白术 炮姜 炙草
又： 暖胃阳以劫水湿，带下自缓，照前方加胡芦巴。
又： 脉象稍和，已得理中之效。议用养营法。
养营去远志黄{芪}五味 即作丸方。
按：叶氏常称干姜为“劫水之药”，劫水二字最宜深究。干姜辛燥悍猛，辛温之品鲜有其雠者，故凡阳气虚弱，寒饮内聚，若夫宣通阳气，力挽狂澜，非干姜无以破阴散饮。本案脉微肢厥，呕吐清水，用理中汤正为其宜。二诊带下已减，再加葫芦巴温养肾阳。三诊寒饮大消，改气血两补之法以善后。
15.蔡（妪） 凡论病，先论体质形色脉象，以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯。盖阳虚之体，为多湿多痰。肌疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴引饮，由乎脾胃之阳伤触，邪得僭踞于中，留蓄不解，正衰邪炽。试以脉之短涩无神主义之，阳衰邪伏显然，况寒凉不能攻热，清邪便是伤及胃阳之药？今杳不纳谷，大便渐稀，若不急和胃气，无成法可遵。所谓肥人之病，虑虚其阳。参拟一方。仍候明眼采择。
人参 半夏 生于术 枳实 茯苓 生姜
按：“凡论病，先论体质形色脉象，以病乃外加于身也”，乃点明中医辨证论治理论本质之精论也，大约叶氏时代中医临床医生莫不知此理者，及至今世则受到西医方法论之影响，中医医生竞相以驱逐病邪为务，鲜有知道中医理论立足于何地者矣。本案属于阳衰邪伏，干呕胸痞，直用外台茯苓饮补胃温阳，此案若与今人疗之，必以降逆止呕、豁痰化饮为首务矣。
16.吴（三六） 壮年形伟，脉小濡，恶闻秽气，食入呕哕。缘阳气微弱，浊阴类聚，口鼻受污浊异气，先入募原。募原是胃络分布，上逆而为呕吐，此病理{之}标者。用芳香辟秽，扶正气治本，以温上通阳：
藿香 草果 公丁香 茯苓 浓朴 砂仁壳
广皮 荜茇
又： 人参 茯苓 生益智 胡芦巴 煨木香 煨姜
按：壮年形伟，自不应阳虚，而“恶闻秽气，食入呕哕”者，偶然感受秽浊寒湿之邪气也，病在于胃府，故云“此病理之标”，以明体质本不当如此。本方以藿香化浊止呕，砂仁草果芳香化湿降气，厚朴陈皮燥湿理气消胀，丁香温中止呕，荜拨散寒止痛。大抵以上药物，均有温中化湿理气作用，而藿香草果均以化浊僻秽止呕见长，，而草果燥烈尤甚，又可以消果积化寒湿痰饮。砂仁则性情较为温和，虽然可以燥湿而不辛烈耗气，功可降气而直入于肾故可安胎。丁香长于降气，故以止呕止呃为优。荜拨为未成熟的果实，蓄势违发，故其疏泄理气之力尤强，临床应用以止痛为选。本案虽然未提及胃痛，以方测证，当有此证。二诊燥湿理气已获效，改以温润法。
17.张 脉虚缓，不食不饥，形寒浮肿：
人参 生益智 广皮 半夏曲 茯苓 生白芍 煨姜
按：缓为气虚，虚为营虚，不食不饥湿邪停滞，故以四君子汤补益脾胃，去甘草之甘腻碍湿，加半夏曲宽胸豁痰，降气开胃，益智仁温阳燥湿，醒脾益胃，白芍益营，煨姜化湿通阳。
18.杨（氏） 胃伤恶食，络虚风动浮肿：先与荷米煎
人参 新会皮 檀香泥 炒粳米 炒荷叶、蒂
按：此案大约与胃风汤所治证相近，以面部浮肿为主症。胃虚何以面部浮肿？盖土虚则不生肺金，金虚不制木则虚风入络而浮肿。风入经脉则动摇，风入络脉则肿胀，其治不在风木而在于培土，土旺则风自熄。
19．王 脉微弱，面亮戴阳，呃逆胁痛，自利。先曾寒热下利，加以劳烦伤阳。高年岂宜反复，乃欲脱之象！三焦俱有见症，议从中治：
人参 附子 丁香皮 柿蒂 茯苓 生、干姜
按：此案高年而自利面潮脉微，显然下焦阳脱之戴阳证，故以四逆汤回阳救急，再合丁香柿蒂汤以降气治呃，虽戴阳尚未即脱而刻下以呃逆为急，故云“从中治”。
20.陈 食伤脾胃复病，呕吐发呃下利。诊两脉微涩，是阳气欲尽，浊阴冲逆。阅方虽有姜附之理阳，反杂入归呆钝牵掣。后方代赭重坠，又混表药，总属不解。今事危至急，舍理阳驱阴无别法。
人参 茯苓 丁香 柿蒂 炮附子 干姜 吴萸
按：本案与上案相近，均为脉微下利的少阴虚寒证兼浊阴上逆的呃逆证，故叶氏指责前医方虽有姜附而又夹杂当归呆钝牵掣致使疗效迟缓。本方与上方相比，加入吴茱萸者，以本证呃逆之外还有呕吐，属于吴茱萸汤证。
21.某 脉歇止，汗出呃逆，大便溏。此劳倦积伤，胃中虚冷。阴浊上干。
人参 茯苓 生、淡干姜 炒川椒 炒乌梅肉 钉头代赭石
按：汗出呃逆为胃气虚弱，浊阴上逆，便溏则脾阳亦弱，脉结则肝气不能舒达，故以四君子汤减甘草之滞缓，加乌梅、川椒、干姜辛苦酸法以开泄解结，平肝降逆，再加生姜宣散水饮，代赭石重坠降逆。
22.黄 脉小舌白，气逆呃忒，畏寒微战。胃阳虚，肝木上犯。议用镇肝安胃理阳：
人参 代赭石 丁香皮 茯苓 炒半夏 淡干姜
又： 舌白胎浓，胃阳未醒，厥逆。浊阴上干为呃。仍用通法：
人参 淡附子 丁香皮 淡干姜 茯苓
又：照方加姜汁柿蒂。
又：人参 炒川椒 附子 茯苓 淡干姜 炒粳米
按：本案亦为胃阳虚的呃逆，大凡呃逆虽为胃病，而胃气之上逆却必得肝气攻冲之助，故呃逆治疗不可仅治胃气。
23.吴 阳虚恶寒，恶心吞酸，泄泻，乃年力已衰，更饮酒中虚，治法必以脾胃扶阳。
人参 茯苓 附子 白术 干姜 胡芦巴
按：此为脾胃阳虚，脾虚则泄泻，胃虚则恶心吞酸，不宜甘腻，故以四君子汤去甘草，加干姜附子辛温回阳，葫芦巴温肾。
24.赵 晨泄难忍，临晚稍可宁耐，易饥善食，仍不易消磨，其故在乎脾胃阴阳不和也。读东垣脾胃论，谓：“脾宜升则健。胃宜降则和”，援引升降为法：
人参 生于术 炮附子 炙草 炒归身 炒白芍
地榆炭 炮姜灰 煨葛根 煨升麻
又： 肠风鸣震，泄利得缓，犹有微痛而下，都缘阳气受伤，垢滞永不清楚，必以温通之剂为法。
生茅术 （三钱） 炙草（五分） 生炮附子（一钱） 浓朴（一钱） 广皮（一钱） 制大黄（五分）
按：本案初诊“易饥善食”而又“不易消磨”，已经提示此证非尽为虚证，叶氏援引东垣温升法，二诊果然效不著，于是改用温脾汤法。本案药物注明药量，在叶氏书中鲜见，值得注意。
25.金（五八） 能食不化，腹痛泄泻。若风冷外乘，肌肉着冷。其病顷刻即至。上年用石刻安肾丸，初服相投，两旬不效，知是病在中焦，不必固下矣。自述行走数十里，未觉衰倦，痛处绕脐。议用治中法，足太阴阳明主治。
生于术 生茅术 生益智 淡干姜 胡芦巴
茯苓 木瓜 荜茇
按：石刻安肾丸见于《饲鹤亭集方》，其组成为：鹿茸1两，赤石脂3两，山药4两，戟肉2两，肉果2两，补骨脂2两，苁蓉2两，柏子仁2两，菟丝子2两，茯苓2两，远志2两，萸肉2两，茅术2两，附子2两，石斛2两，川乌2两，小茴2两，川椒2两，韭菜2两，青盐4钱；其功能为温肾固精，本案泄泻而又腹痛，安肾丸功能固涩，自然不宜。叶氏予方以白术健脾，苍术燥湿，干姜温阳散寒，荜拨、葫芦巴分别于中焦下焦温阳止痛，茯苓渗湿，益智仁温肾醒脾，木瓜敛肝和胃。盖能食而不化，自是胃腑阴血亏虚，故曰“足太阴阳明主治”，此所以酸敛之意也。“自述行走数十里，未觉衰倦”者，问诊以明非清阳下陷之证，阳气下陷则头晕身倦与一般泄泻情况不同也。
26.王（三五） 三年久损，气怯神夺。此温养补益，皆护元以冀却病，原不藉乎桂附辛热，以劫阴液。今胃减咽干，大便溏泄经月。夏三月脾胃主候。宜从中治。
人参 炒白芍 炙草 煨益智 炒木瓜 茯苓 广皮
按：三年损病，气怯神夺，显然可见气血亏虚之候，而非温阳辛热可治者，故叶氏谓当“温养补益，皆护元以冀却病，原不藉乎桂附辛热，以劫阴液。”因前医过用辛热致使纳呆咽干、大便溏泻，故以温养脾胃法治之。方用异功散去白术之香燥，加入白芍补益脾阴，木瓜酸甘益胃敛肝，益智仁温阳开胃而不辛燥，本方温润平补，叶氏称之为治中法，为叶氏常用方剂，应该很好研究。
27.金 冲年遗恙，先天最薄，夏秋疟伤，食少不运，痞胀溏泻，都是脾胃因病致虚，当薄味调和。进治中法：
人参 益智 广皮 茯苓 木瓜 炒泽泻 谷芽 煨姜
按：脾胃虚弱不能运化，必以甘淡扶养，若与厚味必致壅遏伤耗，亦“不藉乎桂附辛热，以劫阴液”，此“薄味调和”为治中汤制方出发点之制方出发点也。
本方加泽泻者，当有小便短、口干症状，此叶氏加减法，取五苓散之意。
28.某（氏） 阳微浊滞，吐泻心痛，当辛温开气，胃阳苏醒乃安。
炒半夏 浓朴 广皮 益智仁 煨木香 乌药 香附汁 姜汁
按：浊者，湿浊痰饮。吐泻心痛，痛则不通，故以辛温宣通开气，方用半夏陈皮宽胸化痰，厚朴理气化湿，生姜温阳散饮，木香温通，香附降气，乌药散寒止痛，益智仁温阳开胃。
29.虞 面色痿黄，脉形弦迟，汤水食物，入咽吐出，神气恹恹，欲如昏寐。此胃阳大乏，风木来乘，渐延厥逆，俗称慢脾险症。幼稚弱质，病延半月有余，岂可再以疲药玩忽！宗仲景“食谷欲呕者吴茱萸汤主之”：
人参 吴萸 茯苓 半夏 姜汁
又： 昨用泄木救胃土法，安受不见呕吐，然中焦阳气大虚，浊气上僭，则为昏厥，津液不升，唇舌干燥，岂可苦寒再伐生气！今如寐神倦，阳陷于阴何疑？仲景通阳理虚，后贤钱氏薛氏，皆
宗其义：
人参 炒半夏 茯苓 广皮 煨姜 南枣
按：泄泻不止，阳气大虚则肝风厥厥动摇，病入危途，古称慢脾风证。清代庄在田《福幼编》逐寒荡惊汤为治疗此证最著名方剂，本案叶氏径用经方吴茱萸汤以泻木救土，二诊呕泻大止，改温脾益气法以善后。本案阳虚浊逆，而唇舌干燥，津液不升，神倦如寐，为清阳下陷表现。呕泻既久，脾营亦亏，故用药以温升为主，并不用姜附辛燥之味。
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发表于 2009-2-4 15:45:57
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