[原创]试论“阴虚阳抟谓之崩”

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    《素问•阴阳别论》：“阴虚阳抟谓之崩”，是以脉论证之言。汪淇曰：“阴虚阳抟，是阴中有火也，故以尺脉为诊”（《济阴纲目•崩漏门》眉笺）。张志聪曰：“阴虚阳抟，则迫血亡行”（《黄帝内经素问集注》）。因此凭脉而论，“阴虚”是阴脉不足，“阳抟”是阳脉有余，临床见为尺脉独旺之象。从证而言，“阴虚”指阴精不及，“阳抟”指阳气太过，阴不维阳，气血失衡，则为崩中之变。“崩”包括崩、漏在内。
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关于“阴虚阳抟”的实质，前人曾有不同见解：
一、李杲《兰室秘藏》曰：“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”他着重强调肾水亏虚，相火亢旺是阴阳偏胜导致崩漏的重要机转。
二、马莳《黄帝内经素问注证发微》曰：阴虚阳抟，“火逼而血亡行。……夫妇人血崩之证，其血从胞络宫而来。然胞络宫则系于肾而通于心，故此证实关乎心肾两经。”其言下之意，即以肾阴不足，心阳亢盛，心肾水火不交为崩症之病源。
三、张介宾《景岳全书•妇人观》曰：“五脏之阴皆能受病，故神伤则血无所主，病在心也；气伤则血无所从，病在肺也；意伤则不得统血、摄血，病在脾也；魂伤则不得蓄血、藏血，病在肝也；志伤则不能固闭真阴，病在肾也。所以五脏皆有阴虚，五脏皆有阳抟。”此以整体观念阐发五脏均可发生阴阳失调而为崩漏病机之渊薮。
以上三家的所述，各有见地。

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    其实《内经》中之阴阳恒指水火而言。《素问•阴阳应象大论》曰：“水火者，阴阳之征兆也。”人身水火寓藏于肾，即真水、真火。真水，又称肾水、肾阴，为一身阴液之源泉，对各脏腑组织起濡润、滋养作用。真火，一般指肾阳，为一身阳气之根本，对各脏腑组织起温煦、生化作用。但火有君、相之分，君火属心，为人体生命机能旺盛之象征；相火发源于肾，内寄于肝，合称命门相火，为人体生命活动的原动力。水火阴阳相互依存，相互制约，维持人体脏腑气血的相对平衡。如果这种平衡遭到破坏，出现肾水不足，阴不维阳，炎热太过，阳逼阴走，即可发生崩漏之症。故所谓“阴虚”之根本在于肾水亏耗，而“阳抟”则有心火，肝火、肾火亢盛之殊。
    此外，冲为血海，隶于阳明。设过食辛热助阳之品，胃热亢盛，下扰冲任，则也可现“阳抟”病征。

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    然而，对“阴虚阳抟”这一本质的认识，还不能停留于此。《素问•八正神明论》曰：“月始生，则血气始精，卫气始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居。”《妇人良方大全》又曰：“经血渐盈，应时而下，常以三旬一见，以象月盈则亏也。”这说明古人已观察到月经周期的规律性现象，但未予深刻的阐明。《素问•上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长。二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”指出女子月经的生理过程是资始于肾气盛，发生于天癸至，并有赖于冲任通盛，然后月经按时而下。其中，天癸被公认为对月经生理起重要作用的物质，但它究属何物，对月经有何影响，至今尚无定论。《济阴纲目•调经门》曰：“天，谓天真之气，升而为壬，降而为癸，壬阳而癸阴也”（眉笺）。《济阴纲目•崩漏门》亦曰：“平居妇人，经脉调适，冲任二脉，互相滋养，阴阳二气，不相偏胜，则月事以时下。”于此可见，一方面天癸是由阴阳两种（以上）的物质所组成，别一方面天癸阴阳二气必须相互协调，升降有度，才能控制调节朋经周期的正常运行。如果天癸阴阳平衡失调，“阴虚阳抟，则内崩而血流下”（王冰语）。
    现代医学认为，月经周期前半期，卵巢卵泡发育，雌激素水平逐渐增高，子宫内膜迅速增殖。随之，卵泡成熟且引致排卵。月经周期后半期，卵巢黄体形成，孕激素水平逐渐增高，子宫内膜完成分泌变化。尔后，黄体退化，孕激素和雌激素水平迅速下降，子宫内膜脱落，月经来潮，于是月经周期重新开始。这一系列过程均受大脑皮层控制下的下丘脑—垂体—卵巢轴功能的影响。如果其间任何一个环节发生障碍，导致卵巢雌激素大量分泌或长期小量刺激，或孕激素分泌不足，则均可影响子宫内膜的增殖、分泌、脱落、修复，而发生功能性子宫出血等病理现象。这基本上肯定了卵巢激素水平对月经周期有着决定性的影响，与祖国医学的某些认识是接近的。如《类经•藏象类》就曾将天癸与月经的关系“譬之云雨：云者，阴精之气也，雨者，阴气之精也。未有云雾不布而雨雪至者，亦未有云雾不浓而雨雪足者。”

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因此，我们认为：①“阴虚阳抟”之崩漏虽是人体阴阳（广义）偏胜的结果 ，但关键还是由天癸阴阳（狭义）失调所致。肾阴肾阳是人体阴阳的根本，崩症阴阳失调的物质基本是天癸。②天癸，为肾气所化生，别为“壬阳”“癸阴”。壬阳禀气于元阳，癸阴禀气于元阴，二者相互依存，并受后天水谷精微的滋养而逐渐充盛。同时天癸“阴中有阳，阳中有阴”，表现为多层次的复次关系，有规律地调控月经周期的各阶段。③月经周期是天癸周期的反映，壬阳癸阴受肾阳肾阴的双相调控。肾阳消肾阴长，则壬阳生癸阴长，因而冲任通盛，经血渐盈；肾阳长肾阴消，则壬阳杀癸阴藏，于是冲任满溢，经水来潮。④“阴虚阳抟”的病理，主要是癸阴不足，冲任之脉失于濡养；壬阳有余，冲任之血过于壅盛。这和肾阴肾阳失调所致的摄纳无权与开合太过有直接因果关系。

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显然，整体的原因可突出反映于局部，局部的原因也可影响及于整体。天癸周期（阳生阴长、阳杀阴藏）虽是月经周期的主要物质基础，但它的生理与五脏六腑、经络气血的整体机能息息相关。因天癸化生于肾之精气，《内经》谓：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻；五脏皆衰……天癸尽矣“（《上古天真论》）。清楚表明肾精是受五脏精气的调节。因此前人有”欲藏于精者，必调五脏，五脏盛而精气生“的论点（吴崐《医方考》）。所以对崩症的诊治，就要全面了解月经—天癸—经络气血（主要是冲任）—脏腑阴阳间的关系，才能达到审症求因、治病求本的目的。
临床上，“阴虚阳抟”之崩漏多为虚实互见、虚中夹实的病证。为便于叙述，姑以偏于“阴虚”者为虚证，偏于“阳抟”者为实证，辨治如下：
虚证：多由素体阴虚，或伤精、失血、耗液，或邪热损伤真阴，不能行其封藏之职，以致天癸阳动搏阴，冲任受损，固摄无权，血从内溢。又分三证：
一、阴虚火旺证：为“阴虚阳抟”崩漏之基本证候，由肾中阴阳偏盛偏衰所致。因“胸脉者，系于肾”，肾寓命门相火，“两肾中间，名曰命门，相火之属也”（《医方集解》引李士材语）。故肾阴亏耗，相火亢盛，则发生崩漏。临床表现为月经过频，经量增多，经期延长，经色鲜红，经质正常。月经周期多半规律，或经前经后淋漓出血。并见五心烦热，颧红，耳鸣，腰酸疼等，不伴腹痛，或虽少腹隐疼，但按之不痛。舌红干，脉细数，尺部独旺。治疗大法以滋阴降火为主。基本方为大补阴丸（生地、龟板、知母、黄柏、猪脊髓），或用保阴煎（熟地、生地、黄芩、黄柏、淮山、川断、白芍、甘草）。
二、肝肾阴虚证：肝肾同居下焦，肾为“阴中之阴”，肝为“阴中之阳”，肝阳咸赖肾阴涵养。否则，肾阴亏损，肝阳亢逆，天癸失调，血海不藏即为崩漏。除上症外，尚见头晕目眩，艰寐梦扰，肢麻肉目闰，腰膂如折等。舌红少津，中有剥纹，脉弦细。治宜滋养肝肾为主。方如两地汤（生地、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶、白芍），二至丸（女贞子、旱莲草）。若老妇崩漏，用傅山加味当归补血汤（当归、黄芪、三七、桑叶）。
三、心肾不交证：心肾俱属少阴，肾水蛰藏坎中，心火暄明离位，水火阴阳上下相济。如肾水下亏，心火独亢，则可导致天癸阴阳、冲任气血俱乱，而见崩漏。临床常见明显的虚烦不眠，悸忡健忘，自汗盗汗，头晕耳鸣，口苦咽干，小便短赤等兼症。舌红，少苔或无苔，脉细数。治以交通心肾为主。方如二阴煎（生地、麦冬、枣仁、玄参、黄连、木通、茯苓、甘草、灯心），黄连阿胶汤（黄连、阿胶、黄芩、白芍、鸡子黄）。
实证：多由素体内热，过食辛辣食物，或忿怒过度，气郁化火，或邪热内蓄，以致天癸阳亢逼阴，冲任不宁，开泄太过，血行无度。临床常见短期闭经后出现出血，或大量短期出血，或小量长期出血，血色深红，质稠，或夹有少量小血块。开始时经期延长，经血量多，进而变成不规则出血，可持续数月。并见面红，口干，思冷饮，心烦不寐，头晕头痛，唇燥而裂，或尿赤便秘等。舌红，苔黄，脉洪数。治疗大法以清热凉血为主。方如犀角地黄汤（水牛角、生地、丹皮、赤芍），先期汤（生地、当归、白芍、川芎、黄连、黄芩、黄柏、知母、阿胶、香附、艾叶、甘草）。若兼心经实热，可合泻心汤（大黄、黄连）；兼肝经郁热，可合丹栀逍遥散（丹皮、山栀、白芍、当归、茯苓、白术、柴胡、薄荷、姜炭、甘草）；兼胃经燥热，可合加减玉女煎（生地、石膏、玄参、麦冬、知母），等等。

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    总之，中医理论对月经周期调控过程的阐述还存在着空白点。本文从天癸的角度联系脏腑经络气血阴阳，初步探讨了“阴虚阳抟谓之崩”的病理实质与证治方药，从中发现天癸周期（阳生阴长、阳杀阴藏）是月经周期的主要物质基础，脏腑经络—肾阴肾阳—天癸是月经周期的调控系统。认为所谓“阴虚”，主要是癸阴不足，多由肾阴亏损所致；“阳抟”主要是壬阳有余，常因命火、肝火、心火、胃热等引起。临床诊治宜以天癸阴阳生长杀藏的周期为着眼点，通过调整肾阴肾阳与全身脏腑经络气血使壬阳癸阴归于常衡，而达到愈病的目的。

黄岐建中汤

[这个贴子最后由黄岐建中汤在 2004/12/19 06:17pm 第 1 次编辑]

下面引用由wuyy8163在 2004/12/17 10:24pm 发表的内容：
其实《内经》中之阴阳恒指水火而言。《素问•阴阳应象大论》曰：“水火者，阴阳之征兆也。”

水火，乃是阴阳之征兆，不即是阴阳！或者这样说，阴阳之征兆，除水火之外，还有更多，譬如金木，等等。阴阳之征兆，何啻万数！请无以水火言阴阳。
君又说

下面引用由wuyy8163在 2004/12/17 10:22pm 发表的内容：
《素问•阴阳别论》：“阴虚阳抟谓之崩”，是以脉论证之言。

请问，同篇的“阳加于阴谓之汗”，难道就可以解释成“火加于水谓之汗”？可知，

下面引用由wuyy8163在 2004/12/17 10:24pm 发表的内容：
其实《内经》中之阴阳恒指水火而言

的说法无据

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请教总版主：
“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”此以何解？
“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”；“数之可数者，人中之阴阳也，然所合，数之可得者也。”此又作何解？

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如总版主所言，“‘火’加于‘水’谓之汗”岂大谬哉！