再探募原

葛藤

再探募原
□ 冮顺奎 云南省昭通市第一人民医院
　　募原的生理功用
　　《高注金匮要略》曰：“募原者，内为五脏通卫气之冲，而外为背部督脉行阳之驿。”《黄帝内经素问集注》亦有类似看法：“膜原者……《金匮要略》云：腠者，是三焦通会元真之处，理者，皮肤脏腑之纹理也。盖在外则为皮肤肌肉之腠理，在内则为横连脏腑之膜原，皆三焦通会元真之处”，“募原者，横连脏腑之膏膜，即《金匮》所谓皮肤脏腑之纹理，乃卫气游行之腠理也。”故募原为五脏通卫气之冲，督脉行阳气之驿，三焦通会元真之处，卫气游行之腠理。具有保护脏腑、筋骨皮肉，维护三焦之冲衢，遮蔽浊气、屏蔽病邪侵入人体的作用。《黄帝内经灵枢集注》云：“腠理者，皮肤肌肉之纹理，五脏募原之肉理也”，“卫气日行于太阳之肤表，而夜行于五脏之募原”，“理者……在外乃皮肤之纹理，在内乃脏腑募原之纹理。”说明在外的腠理是在内的募原之外合。因此《任继学经验集》认为“肌腠与膜原表理互用”，说：“膜原在人体肌表之里，肌肉之外，以腠为用，以小络、毛脉、孙络、结络、缠络相通，以脂膜相连，贯连其中，行气血，营阴阳，布营卫为防御之屏障。有此屏障，人之机体，方能固正守内，营固脉，卫护外，邪不能犯，为无病之躯。”
　　病邪易隐藏于募原
　　在伏邪理论中，阐述病邪潜伏的机理时，常常认为邪气伏匿于特殊部位，这个特殊的部位就是募原，这是由募原的特殊性所决定的。故《医原》说：“膜原为藏邪之渊薮，伏邪多发于此焉。”
　　募原如巢穴  《温疫论》说：“先行而后伏者，所谓温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。”病邪有了巢穴，“如奸匪潜匿，毫无觉察”（《随息居重订霍乱论》），病邪盘踞于募原，自能滋生、氤氲。募原本有屏障邪气的作用，但是，邪气侵入之时，“或以其势微而忍之；或攻之而未尽，适遇劳力汗出，及与房室，膜原之中大气暂虚，遂摄入之而不觉也”（《读医随笔》）。邪气既入募原，募原的屏障作用反而成为邪气潜伏之重要因素。张景岳在注《素问·痿论》时说：“膜，犹募也。凡肉理藏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏蔽气血者也。凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚，故又谓之膜原，亦谓之脂膜。”由于募原之屏蔽作用，才导致邪气潜伏而“营卫所不关，药石所不及。”正是因为如此，《医原》才会发出：“甚矣，膜原之邪气不易治也”的感叹。
　　募原位于隐蔽之处  募原所在的位置，一般都比较深，或位于隐僻之处。《王旭高临证医案》说：“如贼邪伏于隐僻之处”，《灵枢识》亦说：“募原之间，谓皮里膜外也，是皆隐藏屈曲之处，气血不易流通，若邪气留着于中，则止息成积，如疟痁之属也。”病邪藏于募隐蔽之处，常常躲过人体免疫系统的监视，而长久伏留。《瘦吟医赘》说病邪藏于“卫气不到之区”、“神光不照之区”，一方面指“募原有其屏障”，另一方面是说募原深远隐僻。当然，伏邪能隐藏，还有免疫系统自身的问题，祝味菊先生在《伤寒质难》中用警防之所懈来比喻：“微邪初入，匿迹于腠理分肉之间，肠胃屈曲之处，为警防之所懈，反应所不及……当斯时也，大体无伤，虽有困顿不适，而未尝病也。祸根初种，逆迹未显，西医所谓潜伏期也。”
　　募原为平野广大之义  《读医随笔》谓：“膜原者，夹缝之处也。……原者，平野广大之谓也。故能邪伏其中，不碍大气之往来……药力亦复不能直达其处，何者？药力不过鼓正气以攻邪，今气道宽大，中虽有邪，而正气仍淖有可行之道，即不必与邪气相值矣。”由于募原平野广大，邪伏其中，一则不碍大气往来，二则即使用药治疗，也不必与邪气相值，故能邪伏其中。持此说者还有《医碥》：“膜原者，膈膜之处，空旷若平原，邪正可以并容，阻碍不甚，故久滞乃发也。”
　　募原说的临床价值
　　揭示邪伏部位  邪伏部位是伏邪理论的重要内容，正是有特殊的部位，病邪才能伏匿，逾期而发，即张景岳所谓“独处藏奸”之义。邪伏募原说，对于区别发病类型、分析病因病机、更深刻地揭示疾病病理本质、揭示疾病传变趋势都有较大的价值。
　　指导临床治疗  由于募原部位的特殊性及邪伏募原的复杂性，“邪气轻者入腠理，重者入募原”（〈伤寒论翼〉），邪入募原，病情深重复杂。所以对于伏邪类疾病，其治疗也有特殊的地方。⑴处方用药必须有直达募原之药为向导，如达原饮中的草果、槟榔、厚朴，以及《得配本草》中记录的草豆蔻、常山、青皮、槟榔、厚朴、羌活等类，祛其募原之伏邪。⑵考虑使用一些特殊的药物，如常山、草果、槟榔之属，捣其巢穴。⑶邪伏募原，常常使气机不能流通，阴阳不能升降，表里壅塞，犹须时时注意疏利气机，“募原清则气皆清，表里尽解矣。”（〈伤寒论翼〉）⑷邪伏募原，气机不畅，常有痰浊、瘀血、食滞、秽浊停聚，又当祛之、除之、逐之、化之、导之、涤之、消之。⑸邪伏募原，顺势治疗。《温疫论》说：“邪毒尚在膜原，此时但可疏利，使伏邪易出。邪毒既离膜原，乃观其变，或出表，或入里，然后可导邪而去，邪尽方愈。”喻嘉言说：“邪既入，则以逐秽为第一要义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”所谓升之、决之、疏之，意在畅通病邪外出之路，使郁伏于里之病邪，得以透达于外而解。有时病之来路就是病之去路，有时需要搜剔松动病根，有时几种病邪交结内伏，需要分消其邪。⑹扶正祛邪。“正虚之处，便是容邪之所。”治疗伏邪疾病，尤其要贯彻扶正祛邪的治疗原则。邪离募原，变化多端，《温疫论》说“有九传之变”。其实，验之临床，何止九传，故当审时度势，辨证论治。疾病恢复期或缓解期要注意残邪隐伏募原，防“炉烟虽熄，灰中有火”。
　　未病先防  邪伏募原，伏而未发之时，仍有蛛丝马迹，即《瘦吟医赘》所说：“盖伏气虽隐于无形，终为病气，气尚有迹。”今天，我们还能运用现代科学技术的方法，早期诊断募原的伏邪，早期治疗；对于伏邪已发的疾病，又可以发于机先或先安未受邪之地。