[转帖]《素问》“先建其母”正义

桂枝汤

《素问》“先建其母”正义
临沂市中医院　周东浩  周明爱
　　《素问·五脏生成论 》中有这样一段话：“诊病之始，五决为纪。欲知其始，先建其母。”关于文中“先建其母”的解释，历来颇有争议。有从外界气候变化着眼的，如王冰注曰：“建，立也。母，谓应时之王气也。先立应时王气，而后乃求邪正之气也。”有从内部脾胃之气立论的，如《素问吴注·卷三》注曰：“母，应时之胃气也。如春脉微弦，夏脉微钩……谓之中和而有胃气。土为万物之母，故谓之母也。若弦甚，则知其病始于肝，钩甚……故曰，欲知其始，先建其母。”也有谓之脏器之阴阳的，如《素问释义》注曰：“先建其母，谓脏器之阴阳也。经脉之流行，本于脏气，是脏气为经脉之母也。”以上诸注对“母”含义的解释不一，然皆与病之始因有关，只是对病因理解的侧重点有所不同而已。因此也有注家直接解释“母”为病因，如《类经》注曰：“母，病之因也。不得其因，则标本弗辨，故当先建其母，如下文某脏某经之谓。”现代研究多采用后一种说法，如程士德主编高等中医院校教学参考书《内经》认为诸注“义皆可通，其中《类经》注更为切要”。可是，实际上，笔者认为这些注解都没有准确深刻地揭示出经文真正的含义，因而导致对下文的解释也似是而非。
　　那么，“先建其母”中“母”字真正的含义是什么呢？其实这在《内经》中就可以找到答案。《灵枢·禁服》篇云：“凡刺之理，经脉为始，营其所行，知其度量，内刺五脏，外刺六腑，审查卫气，为百病母，调诸虚实，虚实乃止，泻其血络，血尽不殆矣。”明确指出“卫气为百病母”，认为卫气失常是一切疾病发生发展的根本原因。这个观点是理解下一段经文所阐述内容的关键。下文云：“所谓五决者，五脉也。是以头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。循蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚，过在足少阳、厥阴，甚则入肝。腹满嗔胀，支鬲去胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明。咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴。心烦头痛，病在鬲中，过在手巨阳、少阴。”所谓五脉，人多以为指五脏之脉，并以脉搏的形状为解，如程士德主编《内经》教学参考书注云：“五脉，即指五脏之脉，如肝脉弦，心脉钩等。”笔者认为这更是不对的。五脉，指的是五对脏腑表里之经脉，这从“足少阴、巨阳……足少阳、厥阴……足太阴、阳明……手阳明、太阴……手巨阳、少阴”的分别论述中很容易得到解答，而不是指的脉搏。为什么称五脉为五决呢？《灵枢·经脉》篇云：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通也。”从经脉“决死生，处百病”的重要性上来说，五脉又称作五决。
　　再说说“头痛巅疾，下虚上实”这句话。头痛巅疾是其病症，下虚上实言其病机。何谓虚实？曰：有者为实，无者为虚；虚者不足，实者有余；邪气盛则实，精气夺则虚；血与气相失故为虚，血与气并则为实焉。那么“下虚上实”指的是什么呢？是正邪的虚实、脏腑的虚实还是经脉的虚实呢？抑或是气血的虚实？或者其他？之所以会产生这种疑问，是因为没有理清正邪、脏腑、经脉、气血等概念之间的关系。依据下文“过在足少阴、巨阳”这句话，此处指的是经脉的虚实。《灵枢·刺节真邪》篇曰：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之……一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”为什么“横络盛”？这是因为邪气侵袭的缘故，《素问·皮部论》篇云：“邪……入于络也，则络脉盛色变。”
　　“过在足少阴、巨阳，甚则入肾”又是什么意思呢？过，犹病也。足少阴、巨阳，指足少阴肾经和足太阳膀胱经这一对相表里的经脉。对此张志聪的注解是比较恰当的：“邪之中人，始于皮毛气分，留而不去，则转入于经，是以过在巨阳、少阴之经，甚则入肾。盖经络受邪，则内干脏腑矣”。《内经》认为外感病有始而皮毛，次而经络，内而脏腑的传变规律，《素问·皮部论》篇曾明确提出：“百病之始生也，必先于皮毛……邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”因此，过在足少阴、巨阳以及过在足少阳、厥阴等句，说的是病邪客于经脉，尚未波及相关脏腑的阶段；甚则入肾以及甚则入肝等句，则是说病势由轻转重，疾病进一步传变已经入于相关脏腑了。
　　其余的几段经文与这一句句式差不多，意义也可以类推。可是，所有这些，与“卫气为百病母”又有什么关系呢？
　　这里首先要谈一谈经脉和卫气的关系。所谓经脉，滑寿《难经本义》曰：“经者径也，脉者陌也”，“谓之经者以荣卫之流行经常不息者而言，谓之脉者以血气之分袤行体者而言也”，说白了，经脉就是营卫血气运行的通路。经脉不会流行不止，经脉也不会生化虚实，真正流行不止、生化虚实的是运行于经脉之中的营卫气血，经脉的变化只是营卫变化的反映而已。关于卫气在经脉中循行的规律非常复杂，《内经》曾对此进行了一些研究，具体可参见《灵枢·卫气行》、《灵枢·营卫生会》等篇。《内经》认为：营卫和谐、循行正常是一切生命活动赖以发生的基础。当邪气入侵客于机体的某一部位时，卫气就会向该部位聚集，以驱邪外出，如《灵枢·刺节真邪》说：“虚邪之入于身也深……有所结，气归之……有所结，深中骨，气因于骨”。卫气的聚集壅滞了卫气的正常循行，营卫的和谐不能维持，营卫倾移，气血逆乱，脏腑失调，百病由此变化而生。正如《灵枢·口问》所说：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐，则血气分离，阴阳破败，经络决绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经络虚空，血气不次，乃失其常。”
　　邪气由络入经，留而不去，导致卫气运行壅聚不畅，壅聚则有余，不畅则不足，近者气血相并故为实，远者血与气相失则为虚。病灶相关经脉搏动强者为实，弱者为虚；实为卫气盛，虚为营卫虚；营卫过盛则亢，卫气过虚则衰。经脉搏动不形于外的，可以通过诊察寸口的脉搏推知它的虚实，如《灵枢·经脉》篇云：“经脉者，常不可见也，其虚实者，以气口知之”。出现头痛等巅顶部疾患的，这是由于病邪侵犯头部，卫气奋起而抗邪，偕营血壅聚于上，上而不下，下失所养，营卫盛于上而虚于下的缘故。所以说经脉之虚实、脏腑之虚实、气血之虚实以及邪正之虚实根本皆在于营卫的虚实，所以《素问·调经论》曰：“余已闻虚实之形，不知其何以生？岐伯曰：气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。”此处的血气阴阳，不过是营卫的别称而已。反之，若卫气调节正常，循行通畅，则不会发生疾病。
　　因此，决定疾病发生发展的并不仅仅是致病邪气的种类，更重要的是机体防御系统对它的反应，正如《素问·疟论》所说：“疟气随经络，沉以内薄，故卫气应乃作。邪中于头项者，气至头项而病；中于背者，气至背而病；中于腰脊者，气至腰脊而病；中于手足者，气至手足而病。卫气之所在，于邪气相合，则病作……卫气相离，故病得休；卫气集，则复病也。”这句话是对“卫气为百病母”观点的直接诠释。
　　现在再看看“诊病之始”的前一句经文：“人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆卫气之所留止，邪气之所客也，针石缘何去之。” 意思是说人身上的三百六十五个穴位都是卫气所停留灌注之处，也是邪气得以侵入的地方，同时还是针灸砭石治疗的依据。以前这句话都被归入上一段末，而从“诊病之始”另起一段，此大误矣。其实这句话才是下段经文的画龙点睛之笔啊。这句话明确强调了卫气在疾病发生发展中的重要性和调节卫气紊乱才是针灸治疗的基础的观点，间接提示了下文“先建其母”的“母”指的就是卫气。邪气从来也微，视之不可见，要知道疾病是怎么发生的，必须通过诊察经脉的搏动强弱变化，以测知营卫的虚实，再根据营卫的虚实变化，间接推测入侵邪气的种类和疾病的部位等，从而决定临床治疗方案的选择。在这过程中，必须始终确立“卫气为百病母”的指导思想。卫气失常是一切疾病发生发展的根本原因，可以说这个观点的重要性无论怎样形容都不能算是过分的。
　　《素问·调经论》曰：“夫十二经脉者，皆络三百六十五节，节有病，必被经脉，经脉之病，皆有虚实，何以合之？岐伯曰：五脏者，故得六腑与为表里，经络肢节，各生虚实，其病所居，随而调之。”其实说的不也是这个意思么？！B18

玄隐子

文理通顺，以经注经之作。

黄岐建中汤

这是一篇重要的网上文献！首先感谢版主桂枝汤先生的转载，更感谢作者周东浩、周明爱的真情奉献！
坛主玄隐子的“文理通顺、以经注经之作”之评价，可谓中肯。
首先应该肯定的是，这种善于思考、实事求是的精神，以及勇于怀疑、敢于破旧的胆识。
作者对于《素问·五脏生成篇》的解释，可谓几于至善、庶乎本始。基本上说明了“五决”的含意、“始”、“母”的所指。本人万却同意下列说法：
“所谓五脉，人多以为指五脏之脉，并以脉搏的形状为解，如程士德主编《内经》教学参考书注云：“五脉，即指五脏之脉，如肝脉弦，心脉钩等。”笔者认为这更是不对的。五脉，指的是五对脏腑表里之经脉，这从“足少阴、巨阳……足少阳、厥阴……足太阴、阳明……手阳明、太阴……手巨阳、少阴”的分别论述中很容易得到解答，而不是指的脉搏。为什么称五脉为五决呢？《灵枢·经脉》篇云：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通也。”从经脉“决死生，处百病”的重要性上来说，五脉又称作五决。”
也就是说，“诊病之始，五决为纪。欲知其始，先建其母”这段话之中，前两句的意思是：五脏的这五对阴阳脉，是“诊病之始”，而不是《玉机真脏论》或《平人气象论》中的五脏脉，从上下文来看，这是绝对正确的；不过，后面两篇重要文献中的五脏脉其实是独取寸口法的脉象，其实就发源于阴阳脉对比诊法，是又不可不知。也就是说，如果不是单就本文而言，说“五决”是五脏脉象，可以“纪”“诊病之始”，是可以理解的；或者说，五脏的这五对阴阳脉，与《玉机真脏论》或《平人气象论》中的五脏脉，其实并不矛盾，不必是此而非彼。当然，还是那句话：“五脏的这五对阴阳脉，是“诊病之始”，而不是《玉机真脏论》或《平人气象论》中的五脏脉，从上下文来看，这是绝对正确的”，这才是真正的“以经注经之作”——在本篇中找最忠实的书证以及理证！
不过这里要提出：“诊病之始，五决为纪。欲知其始，先建其母”这段话之中，后半段的解释，恐怕就有些勉强了。可以看出，经文的意思是，“五决”是诊病的“始”，而要知道这个诊病的“始”，必须先建其“母”。
让我们先看一下“母”与“始”的关系：
大家知道，古语“始”通于“胎”，而“母”则要比“胎始”更前一步。经文“欲知其始，先建其母”，也就是说，在“五决”这个“始”之前，还用所以生“五决”的更本质的东西，是之谓“母”！那么，这个“母”是什么呢？就是阴阳，就是下文提到的五对阴阳！而不是简单的可以理解为“卫气”。
《灵枢·禁服》篇云：“凡刺之理，经脉为始，营其所行，知其度量，内刺五脏，外刺六腑，审察卫气，为百病母，调诸虚实，虚实乃止，泻其血络，血尽不殆矣。”好像是误导作者的经文。其实，细细读来，结合上下文，还是可以悟出“凡刺之理，经脉为始”才是最要紧的，卫气、营气都不过是泛指，“审察卫气”是很要紧，“营其所行”也不可或缺，如果说“审察卫气”就是指的“行于脉外”的卫气、“营其所行”则是指“行于脉中”的营气，分派营卫，隔离阴阳，恐怕有“胶柱”之嫌，竟至于以辞害意者，亦非古圣人所以喜见，谨请思之。
下面是《灵枢·禁服》原文，引述如下，亦可以见“五决”的“出于阴阳”而不是单独出于“卫气”之义：
                             黄帝乃左握
其手，右授之书，曰：慎之慎之，吾为子言之：
凡刺之理，经脉为始。营其所行，知其度量。
内刺五藏，外刺六府。审察卫气，为百病母。
调其虚实，虚实乃止。泻其血络，血尽不殆矣。
雷公曰：此背细子之所以通，未知其所约也。
黄帝曰：夫约方者，犹约囊也，囊满而弗约，
则输泄，方成弗约，则神与弗俱。雷公日：愿
为下材者，勿满而约之。黄帝曰：未满而知约
之以为工，不可以为天下师。雷公曰：愿闻为
工。黄帝曰：寸口主中，人迎主外，两者相应，
俱往俱来，若引绳大小齐等。春夏人迎微大，
秋冬寸口徽大，如是者名曰平人。
                          人迎大一倍
于寸口，病在足少阳，一倍而躁，在手少阳。
人迎二倍，病在足太阳，二倍而躁，病在手太
阳。人迎三倍，病在足阳明，三倍而躁，病在
手阳明。盛则为热，虚则为寒，紧则为痛痹，
代则乍甚乍间。盛则泻之，虚则补之，紧痛则
取之分肉，代则取血络且饮药，陷下则灸之，
不盛不虚，以经取之，名曰经刺。人迎四倍者，
且大且数，名曰溢阳，溢阳为外格，死不治。
必审按其本末，察其寒热，以验其藏府之病。
寸口大于人迎一倍，病在足厥阴，一倍而躁，
在手心主。寸口二倍，病在足少阴，二倍而躁；
在手少阴。寸口三倍，清在足太阴，三倍而践，
在手太阴。盛贝怵满。寒中、食不化，虚则热
中、出庭、少气、溺色变，紧则痛痹，代则乍
痛乍止。盛则泻之，虚则补之，紧则光刺而后
负之，代则取血络而后调之，陷下则徒灸之，
不盛不虚，以经取之。寸口四倍者，名
日内关，内关者，且大且数，死不治。
                                必审察
其本末之寒温，以验其藏府之病，通其营输，
乃可传于大数。
               大数曰：盛则徒泻之，虚则徒
补之，紧则灸刺且饮药，陷下则徒灸之，不盛
不虚，以经取之。

——这里宜特别引起注意的是“寸口主中，人迎主外，两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等，……如是者名曰平人”一句，《灵枢·四时气》又有“气口候阴，人迎候阳也”一句，可以互参。总之，气口、人迎这两个所以候阴、候阳的脉，才是“诊病之始”之“五决”的“母”！只是这阴阳的不同的对比，就有了各种不同的藏象，才有了“五决”：欲知其藏象五藏或者说是“五决”者，必须先从人迎寸口阴阳始，这就是“欲知其始，先建其母”的意思。
网上探讨，谨请批评。
再有，就是《素问·五脏生成篇》被作者写作《素问·五脏生成论》，是要引起注意的，不合经文，善意提醒。

王不留行

谢谢先生提醒！
这是我一年前写的一篇小文章，今日蒙中医药报发表，并承桂枝先生转载，深表感谢！
关于“五决”并不是文中主要的话题，只是附带着说了一下，三部九候和独取寸口（或寸口人迎诊法）两者都可以成立，以五脏脉解释五决，虽然也“可以理解”，但非常勉强，当然刘先生的意思我是理解的，他只是补充，怕别人误解其他的‘五脏脉”也是指的经脉了
关于营卫和阴阳，我从前的一篇文章曾经简略的谈到这个问题，两者关系非常密切，先生重视阴阳，我则偏重营卫，我偏重营卫的原因是营卫的内涵比较容易把握，而阴阳则要虚的多，我希望以营卫解阴阳，还中医一个比较实实在在的面目，这是由我的思路决定的，从根本上说，我们的观点并没有什么矛盾，当然，从不同的角度探讨应该是有益的，也许在某个时候我们俩能够“会合”，您说是吧？

玄隐子

先生确是善读书者，在下佩服！
若营卫以广义而言，则营为阴，卫即为阳，阳为卫护，阴为营养。则一为功能，一为物质基础。

抱残守缺

这是我很喜欢的文章。与我的文章风格极为近似。从观点上来说，我是同意黄岐建中汤的解释，对于五决当是诊断五脏，这从《终始》《禁服》等多篇提到人迎寸口脉法的地方都有类似的意思。 对于王不留行先生的营卫解阴阳的观点，我认为在内经很大的篇幅里面是有这个规律的，我上学时的毕业论文写的对阴平阳秘的认识一文中间，也主要提到这个问题，可惜那是相隔多年，也没有保存底稿，否则可与此文相互参考。

玄隐子

守缺兄真是英雄惺惺相惜。其实守缺兄对内经研究经年，何不将兄之体会也发在这里，也好让大家共同参悟？

抱残守缺

那里当得起英雄啊？既称抱残守缺，也不过闭门造车而已。

王不留行

下面引用由玄隐子在 2003/11/26 09:51pm 发表的内容：
先生确是善读书者，在下佩服！
若营卫以广义而言，则营为阴，卫即为阳，阳为卫护，阴为营养。则一为功能，一为物质基础。

过奖了！
但我不同意您对营卫的看法。
营者，既指营养之体，亦言营养之用；
卫既是功能，也是发挥这种功能的物质，是两者的统一体
怎么能说：以营的物质基础发挥卫的功能呢？！

请问,偶可以转载这个么?王不留行大人?谢谢!