[原创]房颤脉探讨

jindong0407

[watermark]房颤脉探讨
金 栋  河北省河间市人民医院（062450）
   
心房颤动（房颤）是临床常见的心脏节律失常之一，若发生后脉象亦随之变化，出现多种异常脉象。由房颤而形成的脉象叫房颤脉，与中医的哪些脉相同呢？目前尚未统一。房颤通过心电图可确诊，而脉象要靠三指体会；由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异，对脉象的体会和描述不一，所诊断的脉象则各异。当确诊房颤时，此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象很有帮助。因房颤临床常见的有阵发性和持续性两种，故脉象不尽相同。
1 阵发性房颤脉相当于解索脉和散、涩（短）脉，非促脉
      
阵发性房颤，因心房快速不协调乱颤，导致心室率快而不规则，室率多在100--180次/分之间。此时听诊，心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，心电图可确诊。脉诊，脉律绝对不规则；脉率>100次/分（脉率少于心率，脉短绌），快慢不一；脉搏力量强弱不等。其强的脉搏应指明显，可谓浮大而长；其弱的脉搏应指不足，可谓短小无力不到位。强弱之间显得节律散乱，错杂不齐，脉率无法数清。此阵发性快速房颤脉正中医怪脉之解索脉[1]和28病脉中的散（涩、短）[2,3,4]脉。
1.1  解索脉
解索脉乃怪脉之一，其脉象特征如何？高校五版教材《中医诊断学》：“脉在筋肉之间，乍疏乍密，如解乱绳之状，这是一种时快时慢、散乱无序的脉象。”即解索脉是一种脉律绝对不规则，散乱无序；脉率快慢不一，乍数乍疏；脉力不匀，强弱不等的紊乱脉象。此正快速房颤时之脉象。
1.2  散脉
散脉乃28病脉之一，脉象特征如何？《濒湖脉学》：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”六版规划教材《中医诊断学》：“浮大无根，应指散漫，按之消失，伴节律不齐或脉力不匀。”即散脉是一种浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根，而且节律绝对不整，至数快慢不均，脉力强弱不匀的散乱脉象。
     
散乱无序，快慢不均，强弱不匀，与解索脉脉象一致；解索脉即散脉[1]，故散脉亦系快速房颤脉。
     
阵发性快速房颤，因心音强弱不等，脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显，渐重渐有，可谓浮大；其弱的脉搏，应指不足，渐轻渐无，可谓短小。强弱之间形成浮短杂乱之脉，故快速房颤脉，还应包括涩（短）脉。
1.3  涩（短）脉  
《脉经》：“涩脉……新校正云：一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”即涩具散象，涩即浮短、短止之复合脉；涩中有散、散中有涩，散涩并见。此等脉象正系房颤脉，而阵发性快速房颤脉以散涩脉最突出。
1.4  非促脉
快速房颤，室率快速而乱，脉率〉100次/分，且似止非止，或一止复来，故部分学者将快速房颤脉称为促脉。如史大卓、高思华《中医内科辨病治疗学》：“促脉可见于心率较快的各种早搏、快速房颤等。”[5]因促脉只是“数中一止”，除间歇之外，其余脉律相同，强弱大小一致，无短乱之象，故称促脉欠妥。
2 持续性房颤脉相当于涩（短）脉
慢性持续性房颤，因心室率已下降，一般在60--100次/分之间，脉律虽不齐，但脉率渐可数清，快慢不等，脉力不匀。此时已无浮大散乱之象，特别是室率在60--80次/分的脉搏跳动中，指下应指不足、短小无力、间歇之感甚明。似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调，短止而涩，沉细难寻。此慢性持续性房颤脉当为涩（短）脉[2,3,4]。
2.1 涩脉
涩脉在28病脉中是一种复杂难辨的常见脉象，本身是一种复合脉。无论是阵发性快速房颤、还是慢性持续性房颤，其脉皆涩。《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。新校正曰：一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间……叁伍不调名曰涩，轻刀刮竹短而难……细迟短散时一止曰涩。”六版规划教材《中医诊断学》云：“形细而行迟，往来艰涩不畅，脉律不齐和脉力不匀，犹如轻刀刮竹。”慢性房颤，当室率在60--80次/分时，指下呈现短小无力，似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调，既脉律不齐，又脉力不匀，短止艰涩，沉细难寻，此正涩（短）脉。
2.2 短脉  
短脉虽属28病脉之一，并非单独出现，而是与其他病脉相合构成或散或涩的复合脉。《脉经》：“涩脉……新校正云：一曰浮而短。一曰短而止。”《濒湖脉学》云：“细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》：“短脉涩小。”即短脉指脉来短小无力，不及本位，涩滞不畅。
快速房颤，脉搏力量强弱不等。强即浮大，弱乃短小。此时寸关尺三部有了“浮而短”之涩脉。持续性房颤，因室率下降，脉搏浮大散乱之强虽无，而应指不足、短小无力之弱仍在。因短小无力、难以接续，从而形成似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调。此即“短而止”之涩脉。
2.3 止脉  
即间歇脉，亦称歇止脉。持续性房颤，室率下降，脉率减慢，既脉律不齐，又脉力不匀。指下短小无力、难以接续，故形成似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不匀的歇止脉象。此止脉正涩短脉，“叁伍不调名曰涩”、“短脉涩小”、“涩脉……短而止”，实则涩脉。但此房颤间歇之涩脉最易误诊为早搏间歇之“结代脉”。即慢性房颤脉与早搏脉到底不同在哪里？
2.4 房颤脉与早搏脉鉴别要点
慢性房颤之间歇脉，属异位节律，其强弱大小不一，快慢不匀，指下参伍（三五）不调，无序杂乱，涩短并见。早搏之间歇脉，属窦性节律，其强弱大小一致，除间歇之外，其余脉律相同，无涩短之象。此正是区别之关键。朱文锋《中医诊断学》云：“涩脉与结代脉均有脉来缓慢，脉律不齐的特点；涩脉往来不利，其势艰难，三五不匀，似止非止，与结脉缓而时止，止无定数或代脉止有定数者，显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[6]
3 慢性房颤之结代脉
慢性房颤，当室率下降至60次/分以下时，室率变得慢而节律相对规则。此时脉律相对规整，脉力相对均匀，脉率迟缓。指下呈现迟（细）沉涩（短）之脉象。因室率迟缓，容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常，此时脉象，可谓迟细短涩而一止。此止脉，或是“迟缓一止，止无定数”之结，或是“脉来一止，良久方来”之代，或是结代脉同见。此等脉象可称“结涩”或“结代而涩”。脉形可细，脉位可沉，脉率必迟。
4 结语
综上所述，房颤时因心室率不同，脉率不一，出现多种不同脉象。阵发性快速房颤脉，脉率>100次/分，相当于怪脉之解索脉和28病脉中的散（涩短）脉；慢性持续性房颤脉，脉率在60--100次/分，相当于涩（短）脉；而慢性房颤合并房室传导阻滞、早搏等心律失常时，脉率<60次/分，可以出现结涩或结代而涩之脉。
参考文献
[1] 尹继增，金栋.怪脉解索新探[J].河北中医，2004，26（7）：545，545
[2] 金栋.参伍不调话房颤[J].中医杂志，2000，41（1）：60，60
[3] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志，1999，5（10）：12，12—13
[4] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志，2001，36（6）：232—233，233
[5] 史大卓，高思华主编.中医内科辨病治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，1995：77
[6] 朱文锋主编.中医诊断学[M]. 第2版.上海：上海科学技术出版社，2001：101—102

  （此文发表于《中医杂志》2010年第n期 待发表）
      
           2010-01-15.[/watermark]

caoxibai

脉诊诊断房颤并不复杂，金栋先生把简单的事情给搞复杂了。有一点故弄玄虚了！

jindong0407

这位同道先生认为“脉诊诊断房颤并不复杂，金栋先生把简单的事情给搞复杂了。有一点故弄玄虚了！”
若果然如此，“故弄玄虚”也罢，探讨医理也罢，经验介绍也罢，脉学探微也罢，一家之言也罢，请问您是否认同此文的观点？
如果认同上述结论，那么古今中医学者，对如散涩短等脉的论述，就有厘正之必要，即古今中医脉学之大家，其对相关脉的论述则有缺陷和欠妥之处，有规范之必要。否则以讹传讹，贻误后来学者，成为某些人笑谈之把柄，岂不怪哉？
如果不认同上述结论，则只当一家之言而直抒胸臆，愿与同道相互交流探讨切磋，岂不乐哉？
不当之处，尚望指正，多谢了。
金 栋  河北省河间市人民医院。2010-01-16。

铁骨铮铮2002

发展中医，就是要让中医讲现代的话。

王勇123

有益临床！

君竹

有益临床！

jindong0407

以房颤脉规范中医相关脉象是否具有实际的临床意义？
金 栋  河北省河间市人民医院
“房颤时因心室率不同，脉率不一，出现多种不同脉象。阵发性快速房颤脉脉率>100次/分，相当于怪脉之解索脉和28病脉中的散（涩）脉；慢性持续性房颤脉脉率在60～100次/分，相当于涩短脉；而慢性房颤合并房室传导阻滞、早搏等心律失常时，脉率<60次/分，可以出现结涩或结代而涩之脉。”
请问同道先生们，您是否认同上述观点和结论？
“如果认同的话，那么古今中医学者，对如散涩短等脉的论述，就有厘正之必要，即古今中医脉学之大家，其对相关脉的论述则有缺陷和欠妥之处，有规范之必要。否则以讹传讹，贻误后来学者，成为某些人笑谈之把柄，岂不怪哉？”
那么是否可以以房颤脉去规范中医相关脉象，若有可能，其意义有三：⑴以房颤脉探讨中医相关脉象规范具有可操作性；⑵可以厘正古今中医脉学大家中有关脉象的是与非；⑶可以更好的指导临床实践、判断预后。
以上观点，不知是否妥当？请同道先生们发表高论，多谢了。