[原创]中医脉象新识

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[watermark]中医脉象新识
河北省河间市人民医院  金 栋
摸脉诊病是中医四诊之一，有着几千年的历史，历代医家积累了丰富的临床经验，至今仍沿用。中医摸脉是从临症中积累的经验，绝对是经验之谈。有人认为中医诊病就是摸脉，摸脉诊病最神奇、最神秘和最准确。但经临床观察后发现，单凭脉诊，贻误大焉！
今将多年来自己在临床工作中，对脉学的感悟体会之文章汇总如下，愿与同道共享。
中医28病脉中与早搏脉、房颤脉之相关脉象探讨
晋•王叔和《脉经•序》云：“脉理精微，其体难辨。弦紧浮芤，展转相类。在心易了，指下难明。”由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异，对脉象的体会和描述不一，所诊断的脉象则各异。当确诊早搏与房颤时，此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象很有帮助。那么在中医28病脉的相关脉象中，哪些脉与早搏脉、房颤脉相同呢？兹不揣浅陋，探讨如下。
1 结代脉新识
四川中医 1996年第2期第14卷 证治探究 （P10）
作者：金　栋
单位：河北河间市人民医院（062450）
结、代脉乃二十八病脉中二种脉象，同属间歇（止）之脉。自《伤寒论》云“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”[1]始，历代医家对结、代二脉能否同见，颇有争议，至今仍莫衷一是。那么二脉可否并见呢？兹据历代脉学著作，结合临床及心电图所示，浅谈拙见。
对于结脉的描述，历代医家皆尊《脉经》，而《脉经》对结脉的论述，乃源于仲景之《伤寒论》。《伤寒论》云：“脉按之来，缓时一止，复来者，名曰结。”[1]后世从之且略有补充，如《诊家正眼》云：“缓时一止……结之为义，结而不散，迟滞中时见一止也。结脉之止，止无常数。”[2]《简明中医辞典》：“脉来迟缓而呈不规则间歇。”[3]结脉由古之“缓时一止”到后来之“迟时一止，止无常数”，渐趋完善。结合现代医学心电图所示，间歇脉（止）与西医心律失常中期前收缩（早搏）相同，此已得到公认。从临床看，间歇脉（早搏）频率在60—90次/分之发生率要远比60次/分以下和90次/分以上者高。“缓时一止”之缓乃缓脉，亦二十八脉之一。缓脉，《脉经》云：“去来亦迟，小駃于迟。”[4]亦属迟脉类，但至数要比迟脉快，《濒湖脉学》、《诊家正眼》和《中医诊断学》等皆定“一息四至”。从至数而言，缓脉与平脉之至数相同，古人以息间定至数，今人用秒表计频率，今定60—90次/分。由是观之，窦性心律、脉律正常之偶发早搏，当为“缓时一止”之结脉；而低于60次/分之偶发早搏，即窦性心动过缓伴早搏者，当属“迟时一止”之结脉。此“迟缓一止”之结与《简明中医辞典》所云正相吻合
另外，心电图所显示之窦性心动过缓伴不齐、Ⅱ°窦房和房室传导阻滞，亦在“迟缓一止”之范围，当属结脉。而且在Ⅱ°房室传导阻滞Ⅰ型（文氏现象）中，心室脱落后第一个PR间歇最短（相对来说脉率最快），以后逐渐延长，此规律与《伤寒论》所云“脉来动而中止，更来小数……名曰结。”[1]似同。
再者，心房纤颤伴完全房室传导阻滞时，室率慢，若低于60次/分而节律不规则或伴室内差异传导时，可谓“迟中一止”且指下有艰涩不畅、轻刀刮竹之感，此当为结、涩之脉。此时通过心电图可确诊为房颤伴传导阻滞或室内差传。
代脉，《伤寒论》云：“脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代。”[1]《脉经》对代脉之描述亦源于此。由条文分析，代脉指间歇时间较长，后世称“良久方来”者，此代脉最初之义。结合现代医学心电图所示，间歇时间长者，多见于缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、窦性静止、Ⅱ°以上窦房和房室传导阻滞、结性逸搏等。此时脉率多在60次/分以下，即“迟中一止，良久方来”者，当属代脉也，如临床常见之病态窦房结综合症中之心律失常便如此。“迟中一止”乃结脉也，如此结、代二脉可以同见，故《伤寒论》中所云之“脉结代”与临床是相符合的。其中间歇时间短者为结脉，间歇时间长者为代脉，此当为仲景之本义。但《伤寒论》之“脉结代”与后世又有不同。
后世医家根据歇止是否有规律而区分结、代二脉。如《诊家正眼》云：“结脉之止，止无常数；代脉之止，止有常数。”[2]临床所见，止有常数即间歇有一定规律，多在缓脉频率（60—90次/分）中见到，迟脉率（60次/分以下）见到者罕见。正如《诊断学》云：“代脉，脉率正常，但出现有规律的间歇……可见于过早搏动形成的二联律、三联律等。”[5]但《中医诊断学》云：“代脉，脉来一止，止有定数，良久方来。”[6]此未分辨代脉是“迟中一止”还是“缓中一止”，概念模糊，使后来学者无所适从。如此“止有定数”之代脉，即早搏形成的二联律、三联律等不能同结脉并见，故时贤祝谌予说：“现代许多医生在病历上写脉结代，这是不对的。”[7]
由上可以看出，代脉特点有二：一、良久方来，指间歇时间较长，在迟脉率中出现，即“迟中一止，良久方来”者，乃代脉也，此与《伤寒论》所云之“脉结代”同见相符合。临床可见于病态窦房结综合症。二、止有定数，指间歇有一定规律，脉率正常。临床可见于早搏形成的二联律、三联律等，此与结脉不能并见。
参考文献
[1] 李培生主编.伤寒论讲义.上海：上海科学技术出版社，1985：64，65，65，65
[2] 明•李中梓.诊家正眼.南京：江苏科学技术出版社，1984：86-88，88
[3] 中医辞典编委会.简明中医辞典.北京：人民卫生出版社，1979：674
[4] 晋•王叔和.脉经. 北京：人民卫生出版社影印，1985：1
[5] 山东医学院.诊断学. 北京：人民卫生出版社，1980：127
[6] 邓铁涛主编.中医诊断学.上海：上海科学技术出版社，1984：66
[7] 祝谌予.中医杂志.1985，26（7）：10
2 散脉小议
中医杂志 1997年第6期第38卷 百家园 （P377）
作者：金　栋
单位：河北河间市中医院（062450）
散脉属28病脉之一，临床很常见，但有些医家并非真正认识此脉，或将此脉误诊为结代脉。随手翻阅不少中医刊物，凡是描述心律失常中心律不齐（指节律不齐）医案的记载，一般称为结代脉者多，以致结代脉成了心律不齐的代名词。临床上最常见的心律不齐有两种，即过早搏动（早搏）和心房纤颤（房颤）。结代脉属间歇（止）脉，与早搏之脉同，此已得到公认。但房颤脉并非结代脉，结代二脉亦并非可包括所有心律不齐。根据历代脉学著作，并结合现代医学及自己的临床体会认为，房颤脉与散脉相同。就此浅谈管见。
《脉经》云：“散脉，大而散……有表无里。”《濒湖脉学》云：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”对散脉体会最深、描述最详者，当推明•李中梓。《诊家正眼》云：“散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象也。当浮候之，俨然大而成其为脉也；及中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有……柳氏云：无统纪，无拘束，至数不齐，或来多去少，或去多来少，涣散不收，如杨花散漫之象。夫杨花散漫，即轻飘而无根之说也。其言至数不齐，多少不一，则散乱而不整齐严肃之象也。”李中梓言浮、中、沉三候，可谓散脉传神，此正与快速房颤之脉相同。
房颤是仅次于早搏的一种心律失常，临床常见有阵发性和持久性两类。在阵发性快速房颤中，仅一部分下传至心室，导致心室搏动快而不规则，室率可达每分钟120—160次/分。此时听诊，心律完全不规则，心率快慢不等，瞬息多变，快慢之间无一定的规律性。触诊：脉搏节律绝对不规则，即至数不齐，或来多去少，或去多来少。听诊心音强弱绝对不一致，触诊脉搏强弱不等、大小不一，即渐重渐无，渐轻渐有。其强的脉搏应指明显可谓浮大，渐重渐有，“俨然大而成其为脉也”；其弱的脉搏似短而不到位，减轻渐无。强弱之间显得散乱不整齐，若数一下脉率是数不清的，即至数不清，散乱无序，如杨花散漫无定踪。稍用指力“顿觉无力而减其十之七八矣”，至再用指力按之“杳然不可得而见矣”，“中候渐空，按则绝矣。”（《诊家正眼》）。浮、中、沉三候，其强弱、大小不一。故散脉属浮脉类，其道理则在于浮取有之。最后经心电图检查可确诊为快速房颤。此快速房颤之脉能称结代之脉乎？否也。结代之脉，脉搏动有间歇（止），除间歇一次之外，其余脉律相同，浮、中、沉三候之强弱大小皆一致。《诊家正眼》云：“结之为义，结而不散，迟滞中时见一止也。”
“在心易了，指下难明”，通过现代仪器心电图检查，经确诊为快速房颤后，去体会散脉，使之指下亦明。如此对于正确掌握散脉之象很有帮助，且使之客观公正准确。
3 涩脉新识
河北中医 1997年第2期第19卷 理论探讨（P2-3）
作者：金 栋（河北省河间市中医院 062450）；何计清（河北省井陉县防疫站 050300）
涩脉，《中医诊断学》云：“往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。”[1]对此脉象之描述，过于文字化，可谓“在心易了，指下难明”，而且历代医家对涩脉之象认识不一。如《脉经》云：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”[2]明•李时珍云：“如病蚕食叶……细迟短涩往来难，散止依稀应指间……叁伍不调名曰涩，轻刀刮竹短而难……细迟短散时一止，曰涩。”[3]而《诊家正眼》云：“涩者，不流利、不爽快之义。《内经》曰‘叁伍不调’，谓之凝滞而至数不和匀也。《脉诀》以‘轻刀刮竹’为喻者，谓雨沾金石，则滑而流利；雨沾沙土，则涩而不流也。李时珍以‘病蚕食叶’为喻者，谓其迟慢而坚也……王叔和谓其‘一止复来’，亦有疵病。盖涩脉往来迟难，有类乎止而实非止也；又曰‘细而迟，往来难且散’。且涩者，乃浮分多而沉分少，有类乎散而实非散也。”[4]明•李中梓广引诸家之论，在于说明涩脉乃“迟细而短”，不具散、止之象。兹结合临床及心电图所示，浅谈拙见。
涩脉当为复合脉，在与散脉或间歇（止）脉并见即“且散或止”时，方可体会到艰涩不畅、轻刀刮竹；否则实难体会。故前贤王叔和与李时珍皆提到涩具散、止之象。时贤吕光荣云：“昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’，散脉是大而散漫无力而‘至数不齐’；近通过临床观察，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同，形态一致……统称为涩散脉。”[5]对此论述笔者颇有同感，但尚觉欠尽完善。
散脉之象具有浮大无力而乱、中取渐空、重按欲绝无根而且节律绝对不规则，至数不清，快慢不匀之特点。结合现代医学听诊及心电图所示，此散脉当与阵发性心房纤颤（房颤）时之脉象相同。在阵发性心房纤颤时，心室搏动快而不规则，室率可达120-160次/分；听诊、脉诊显示心律、脉律绝对不规则即至数不清、快慢不匀；心音、脉搏强弱不等即涣散不收，如杨花散漫无定踪而且脉搏短绌。但此快速房颤之脉绝非只一种散脉可言，因指下尚觉有艰涩不畅、轻刀刮竹之感，故应包括涩脉。所以叔和云“且散”、时珍言“短散”及时贤吕光荣称房颤脉为“涩散脉”，与临床及心电图所示相符合。脉搏虽短绌，但脉率并不迟即脉率不低于60次/分。而在慢性房颤（心室率在100次/分以下，脉率不低于60次/分）或慢性房颤伴室内差异传导或伴高度房室传导阻滞时（脉率低于60次/分），若心室律不齐、脉搏短绌时，指下亦艰涩不畅、轻刀刮竹且尚具短象，可谓“细迟短涩往来难”，然散象并不著，此等脉当为结、涩之脉，非涩散之脉，此可补吕氏之未备。
间歇之脉乃促结代之类也，结合现代医学心电图所示当与期前收缩（早搏）时之脉象相同。涩脉之止，当为结代之脉，不包括促脉。在脉率正常（60-90次/分）之频发早搏或多源性早搏中，脉律不匀，脉象如趋之厥而涩滞不畅，此当为“一止复来”之涩脉也。而在缓慢性心律失常（脉率在60次/分以下）如病态窦房结综合征中，可以出现迟脉之窦性心动过缓、结脉之迟缓一止无定数、Ⅱ°以上窦房阻滞、代脉之“良久方来”即窦性停搏、逸搏等，此等脉象若同时出现，指下艰涩不畅、轻刀刮竹之感甚明，可谓“迟细短且止”，此亦“一止复来”之涩脉。如此涩、止之脉当属结涩脉，又补时贤吕氏之未备。
综上所云，涩脉与散脉或间歇脉并见时，才有艰涩不畅、轻刀刮竹之感，故李时珍云：“细迟短散时一止，曰涩”，而且涩散或涩结同见时，因脉律不匀，参差不齐，或三而止，或五而停，故时珍云“叁伍不调名曰涩”，而又有三五不调之称。因此说，涩脉乃是一种必与散脉或间歇脉并见之复合脉，脉律不匀，脉率或正常（60-90次/分），非独迟也。涩散脉当与阵发性房颤脉同；涩结脉当见于慢性房颤、缓慢性心律失常如病态窦房结综合征和脉率正常频发或多源性早搏，如此始合经旨且与临床相吻。
参考文献（杂志未登录，今补入）
[1] 邓铁涛主编.中医诊断学.上海：上海科学技术出版社，1985：67
[2] 王叔和.脉经.北京：人民卫生出版社影印，1985：1
[3] 何清湖主编.传世藏书•子库•医部•濒湖脉学.海口：海南国际新闻出版中心，1995：1660
[4] 李中梓. 诊家正眼.南京：江苏科学技术出，1984：68
[5] 吕光荣.中医心病证治.昆明：云南人民出版社，1978：14
4 房颤脉初探
中国中医基础医学杂志 1999年第10期第5卷 理论探讨
作者：金　栋
单位：河北河间市中医院（062450）
　　心房纤颤是仅次于期前收缩(早搏)的一种心律失常，临床常见有阵发性和持久性两种。因心房纤颤(房颤)导致心律、心率和心音改变而影响脉搏之变化，出现多种异常脉象，但现在各类中医杂志对房颤脉描述不清，或曰结代，或曰叁伍不调，或曰心律不齐，或曰沉涩莫衷一是。房颤通过心电图可确诊，而脉象要靠三指体会。虽脉象“在心易了”，因“指下难辨”而众说不一，故通过心电图所示体会房颤脉，对于掌握中医脉象很有帮助，使其“在心易了，指下亦明”。在临床常见的28种病脉中，哪些脉象与房颤脉相同呢?兹不揣浅陋，陈述管见。
　　在阵发性房颤中，因心房乱颤导致心室搏动快而不规则，心室率可达100次/min～180次/min，一般多在120次/min～160次/min。此时听诊、脉诊显示：心律、脉律绝对不规则，心音、脉搏强弱不等，心率、脉率快慢不匀且脉搏短绌（脉率少于心率），此快速房颤脉当与中医之散涩脉同。
　　散脉之象具有浮大无力而乱、中取渐空，重按欲绝无根且节律绝对不整，至数快慢不匀之特点。《诊家正眼》云：“散有二义：自有渐无之象，亦散乱不整之象。当浮候之，俨然大而成其为脉也；及中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有……至数不齐，或来多去少，或去多来少。”李中梓浮、中、沉三候之言，可谓散脉传神。至数不齐，或来多去少，或去多来少，渐重渐无，渐轻渐有，此等描述非常形象逼真，三指之下，正快速房颤时之脉象。然快速房颤脉并非仅一种散脉可包括，因在脉搏强弱不等至数快慢不匀之时，指下尚有艰涩不畅、轻刀刮竹之感，此正涩脉。
　　涩脉，《脉经》云：“细而迟，往来难且散，或一止复来。一曰浮而短。一曰短而止，或曰散也。”《濒湖脉学》：“散止依稀应指间，叁伍不调名曰涩……细迟短散时一止曰涩。”前贤所论，涩当具散、止之象，临床确实如此。只有在散脉或间歇(止)脉时，才可体会到艰涩不畅、轻刀刮竹。在快速房颤时，因脉搏强弱不等，其强的脉搏搏动有力，指下浮大之象明显；其弱的脉搏搏动无力，似不到位，指下之短象可见，此即“浮短”之涩。强弱中挟杂着脉搏之快慢不匀，即“短止”之涩。若数一下脉率是数不清的，即至数不齐、或来多去少或去多来少，故而显示出脉律之绝对不规则，即浮大无力而乱。只有在浮取时才如此，即“当浮候之，俨然大而成其为脉也”，而中、沉二候则不然。时贤吕光荣认为，涩、散应相提并论，其在《中医心病证治》中论道：“昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又叁伍不调，散脉是大而散漫无力，至数不齐。近通过临床实践，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同，形态一致……统称为涩散脉。”而且吕氏认为，房颤脉即“涩散脉”。此说对快速房颤脉的认识较为公允，但在慢性持久性房颤时，笔者认为则觉欠妥。
　　在慢性房颤时，室率在60次/min～100次/min。此时，脉律不齐但脉率已可数清，脉搏强弱之感在浮中沉三候皆可体会，此与快速房颤时散涩脉之浮大无力而乱略有不同。因散脉只限于浮取，而中取渐空，重按欲绝无根。当室率在60～80次/分时之脉搏跳动中，其强弱之感及散脉浮取之象皆不甚明而指下间歇(止)之感甚明，或一止复来，或三而止，或五而停，强弱不等参差不齐，短、止、沉、细，此时艰涩不畅、轻刀刮竹之感非常明显。脉律不齐、间歇之脉乃促结代之类也。在脉率正常(60次/min～90次/min)之间歇脉(早搏)中当为结脉。但房颤之结与早搏之结不同。房颤之结(止)，其强弱、大小不一，指下叁伍不调，无序杂乱，短、止并现；早搏之结，其强弱、大小一致，指下搏动正常，无短、乱之象。“叁伍不调名曰涩”、“一止复来”方谓结，此乃结涩之脉也。
　　在慢性房颤合并高度房室传导阻滞时，若室率慢而规则，脉率多在60次/min以下，此当为迟脉。但若节律不规则或相对规则，即“迟中一止”时，指下之艰涩不畅、轻刀刮竹之感甚明，此亦为结涩脉。
　　在室率不甚快(100次/min～120次/min)时，当与快速房颤之散涩脉同。
(收稿日期　1998—12—03　修回日期　1999—02—03)
5 “参伍不调”话房颤
中医杂志 2000年第1期第41卷 百家园
作者：金栋
单位：河北省河间市中医院　06245
　　
《素问．三部九候论》云：“形气相得者生，参伍不调者病。”“参伍不调”所言何意，历代诸家不一。如唐．王冰注：“参，谓参校；伍，谓类伍。参校类伍而有不调，谓不率其常则病也。”《类经》注：“三以相参，伍以相类，谓之不调。凡或大或小，或迟或疾，往来出入无常度者，皆病脉也。”清．张志聪注：“参伍不调者，即独大独小独疾独徐之意。”《素问补识》云：“参伍不调即三五不调，言节律之凌乱也。”以上诸家所言观点不外有二：一指参校类伍，相参互证；二指脉象或大或小、或快或慢、节律不齐。
　　参伍即三五，其义有二。一指反复类比检验，相参互证；二指错杂、错乱不谐、参差不齐。据经文之意，参伍不调当指脉象长短错杂参差不齐，节律凌乱，或大或小或快或慢。《内经》脉名繁多，达50多种，指感形象不确切，含义亦模糊不清，至晋．王叔和著《脉经》，才将脉象名称确定为24种，后经历代医家如明．李时珍《濒湖脉学》、清．李中梓《诊家正眼》等增补，渐趋完善，定为28种病脉，沿用至今。参伍不调在28病脉中属何脉?
　　一指散脉。脉象长短错杂，参差不齐，节律凌乱，或大或小或快或慢，当属散脉。散脉，《脉经》：“大而散。”《诊家正眼》：“散有二义，有自渐无之象，亦散乱不整之象。当浮候之，俨然大而成其为脉也；至中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有……柳氏云：无统纪，无拘束，至数不齐。或来多去少，或去多来少，涣散不收，如杨花散漫之象。夫杨花散漫，即轻飘而无根之说也。其言至数不齐多少不一，则散乱不整齐严肃之象也。”即散脉浮大无力、中取渐空、重按欲绝无根且节律不整、至数不齐、快慢不均。结合现代医学及心电图所示，此散脉当与快速房颤脉相同。
　　房颤临床常见有阵发性和持久性两种。在阵发性快速房颤中，因心房快速不协调之乱颤,仅一部分激动下传心室，导致心室搏动快而不规则，室率可达每分钟120～160次或更快。此时听诊心律完全不规则，心率快慢不等，瞬息多变，快慢之间无一定规律性；脉诊节律绝对不规则，脉率快慢不均，即至数不齐，或来多去少，或去多来少。听诊心音强弱绝对不一致，脉诊强弱不等，或大或小。其强的脉搏应指明显，可谓浮大；其弱的脉搏，短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐，脉率无法数清即参差高低不齐，长短不一，至数不清，散乱无序，如杨花散漫无定踪。所以说此快速房颤脉正是中医之散脉。
　　二指涩结脉。《濒湖脉学》云:“参伍不调名曰涩。”故又有涩脉之称。即或三而止，或五而停，艰涩不畅，如轻刀刮竹。结合现代医学及心电图所示，此涩脉当与慢性房颤脉同。在慢性持久房颤时，因室率已降，每分钟在60～100次。脉律虽不齐，但脉率渐可数清，其脉搏强弱之感及散脉浮取之象不如快速房颤脉时明显，脉率越慢越如此，而指下间歇(止)之感甚明，或三而止，或五而停，艰涩不畅，如轻刀刮竹。《中医名词术语选释》：“参伍不调，指脉搏跳动节律不调，往来艰涩。”脉律不齐，间歇(止)之脉，乃促结代之类也。在脉率正常(60～100次/分)的间歇脉(早搏)中，当为结脉。所以此慢性房颤的涩脉当为涩结脉。
　　涩脉，《脉经》云：“细而迟，往来难且散，或一止复来。一曰浮而短。一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”一个是确立了24种脉象名称及其指感形象标准的王叔和，一个是集前人脉学研究之大成的李时珍，都是将涩散止短并提的，说明脉象复杂，很难统一，现在看来，以房颤脉去体会则不难理解了。
　　综上所述，房颤因有急性快速与慢性持久之分，致室率不一，故脉象不尽相同。快速房颤脉当为散脉，慢性房颤脉当为涩结脉。二者皆可称“参伍不调”。
6 间歇脉探讨
浙江中医杂志 2001第6期第36卷 诊法求索（P231-234）
作者：金　栋
单位：河北河间市中医院（062450）
【关键词】 间歇脉；心律失常；学术探讨
间歇脉，又称歇止脉、止脉，属脉律失常，非为一脉，乃脉搏有间歇、停跳之统称。在心律失常（指节律不齐）中，脉有间歇之多见者，包括过早搏动（早搏）、心房颤动（房颤）、房室传导阻滞（Ⅱ度）和病态窦房结综合征（病窦）等，而以前两种最为常见，中医学者多以结代脉称呼之。兹不揣浅陋，根据历代脉学著作并结合现代医学心律失常的有关内容，探讨如下。
1 早搏脉（附：Ⅱ度房室传导阻滞脉、病窦脉）：属结、代、促脉之类
在心律失常中，早搏最为常见。由于心脏过早出现搏动，继之有较长间歇，使心脏节律发生紊乱，此时脉搏不能触及而有间歇、停跳等现象。由早搏而行成的脉象称早搏脉。早搏时，由于脉率（至数）不一，频偶不同，故早搏脉不尽相同。早搏脉属于中医的促、结、代3脉，这已经得到中医界公认。如《诊断学》云：“结脉，脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动、第二度房室传导阻滞等。”[1]《中医诊断学》云：“结、代、促脉，都属于节律失常而有歇止的脉象，这是三者共同之处。”[2]
1.1 结脉：指脉来缓或迟，时一止复来，止无定数。如《脉经》云：“往来缓，时一止复来。”《诊家正眼》云：“结为凝结，缓时一止”及“迟而有歇止，则为结脉。”，“结脉之止，止无常数。”《简明中医辞典》云：“脉来迟缓而呈不规则间歇。”缓指缓脉，又称平脉，一息四至；迟即迟脉，一息不足四至。古人以息间定至数，今人以秒表计频率，所以缓脉之脉率为60-90次/分属正常脉率；迟脉率为40-60次/分，属窦性心动过缓。故窦性心律、脉率正常的偶发早搏脉（缓时一止）及窦缓之早搏脉（迟时一止），当为结脉；而频发、多源之早搏脉，可称为多发结脉。
另外，心电图所示的窦性心动过缓伴不齐、Ⅱ度窦房和房室传导阻滞，亦在“迟缓一止”的范围，当属结脉。而且在房室传导阻滞Ⅰ型（文氏现象）中，房室脱落后的第一个PR间歇最短（相对来说），脉率略快，以后逐渐延长。此规律与《伤寒论》所云“脉来动而中止，更来小数……名曰结”似乎相同[3]。
1.2 代脉：指脉来动而中止，良久放来，止有定数。如《伤寒论》云：“脉来动而中止，不能自还，因而复动。”此乃代脉最初之义，指间歇时间长，后世称“良久方来”者。根据间歇是否有规律，后世医家将代脉与结脉、促脉又作区分。如明•李中梓《诊家正眼》云：“结、促之止，止无常数；代脉之止，止有常数。”《中医诊断学》云：“代脉，脉来一止，止有定数，良久方来。”[2]由此可见，代脉脉象之特征有二：其一是良久方来，间歇时间长；其二是止有定数，间歇有一定规律。在早搏脉中，由频发早搏而行成的联律型脉象如二联律、三联律等属间歇有一定规律，脉率多在正常范围。故由早搏形成的联律型脉象如二联律、三联律两型脉象当属代脉。《诊断学》云：“代脉，脉率正常，但出现有规律的间歇……可见于过早搏动形成的二联律、三联律。”[1]此时的代脉若持久存在，则与结脉不能并见。时贤祝谌予云：“现代许多医生在病历上写‘脉结代’，这是不对的。”[4]然而若代脉呈短阵发作，即联律型早搏呈短阵型在向非联律型早搏转化时，可与结脉并见。如《中医脉象研究》云：“代脉常呈阵发性……即连续出现3次以上，或5、6次，或10数次，或数十次以后，又表现为结脉。此种情况，可定为‘结代脉象’，即是二脉的复合脉象。”[5]而“良久方来”的代脉则多出现在缓慢性心律失常中，如病窦脉一类。
病窦是由于窦房结功能低下或衰竭，出现以缓慢性（或慢--快性）心律失常为主的综合征。可表现为明显的窦缓（脉率≤50次/分）、Ⅱ度窦房阻滞和（或）窦性静止（时间停顿2秒钟以上）等，此时脉搏间歇可长可短，或长短并见。若间歇时间短者，当为“迟中一止”之结脉；若间歇时间长者，当为“迟中一止，良久方来”之代脉。此时的结、代两脉亦可并见。与《伤寒论》所云“心动悸、脉结代”相吻合。《中医内科辨病治疗学》云：“代脉，可见于呈联律的早搏，窦性静止，窦房传导阻滞等。”[6]
1.3 促脉：指脉来频数，时一止复来，止无定数。如《脉经》云：“来去数，时一止复来。”《诊家正眼》云：“促为急促，数时一止。”，“结、促之止，止无常数。”数指数脉，一息五至以上，即脉率为90—140次/分，相当于窦性心动过速。故窦速之早搏脉（数时一止），当为促脉，即结数二脉的复合脉象。
早搏时，由于脉率不一、频偶不同，而形成中医的结、代、促三脉。除间歇之外，其余脉律相同，强弱大小一致。但脉位可浮可沉，脉形可粗大可细小，脉势可强可弱。
2 房颤脉：属散、短、涩脉之类
房颤是仅次于早搏的一种心律失常，临床常见有阵发性与持久性两种。因房颤导致心律、心率和心音改变，从而影响脉搏变化，使脉搏也有间歇、停跳现象，以致出现多种病脉。但此等房颤脉与早搏脉不同，特别是慢性持久性房颤脉最易与早搏脉相混。
在阵发性房颤时，因心房快速不协调的乱颤，导致心室率快而不规则，一般多在100-180次/分。此时听诊心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则，杂乱无序；脉率＞100次/分，但快慢不匀，即至数不齐，或来多去少，或去多来少；脉搏强弱不等，大小不一。其强的脉搏，则应指明显，可谓浮大；其弱的脉搏，则短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐，脉率无法数清，即至数不清，散乱无序，参差高低不齐，长短不一，如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉当为散涩（短止）脉之类[7]。
2.1 散脉：指脉来浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根，而且节律绝对不整齐，至数快慢不均匀[7]，如杨花散漫之象。如《濒湖脉学》云：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”《诊家正眼》云：“散有二义，有自渐无之象，亦散乱不整之象也。当浮候之，俨然大而成其为脉也；至中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有。”李中梓于此论浮、中、沉三候，形象逼真，可谓为散脉传神。重有、轻无，乃强弱现象，其强的脉搏应指明显，渐重渐有，可谓浮大；其弱的脉搏渐轻渐无，短小无力不到位，强弱间形成浮短杂乱之脉。弱的脉搏短小无力不到位，似止非止，或间歇而止，短止结合。正因为强弱不等，快慢不匀，浮中有短，短止相杂，才显得节律不齐，散乱无序，至数不清，或来多去少，或去多来少。散、涩、短、止诸脉混杂并见，纷至沓来。《脉经》云：“涩脉……或一止复来。一曰浮而短，一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云：“散止依稀应指间，参伍不调名曰涩。”《诊家正眼》云：“短脉涩小。”由此可见，前贤已经认识到散、涩、短、止诸脉可以并见。涩具散象，涩即浮短、短止之复合脉。涩中有散，散中有涩，散涩并见，说明脉象复杂难辨，很难统一。现今看来，此等脉象正为快速房颤脉，而以散涩脉最突出。时贤吕光荣《中医心病证治》云：“昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’，散脉是大而散漫无力，至数不齐。近通过临床实践，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同，形态一致……统称为涩散脉。”[8]吕氏认为涩散脉症相当于心房纤颤[8]。此处当指快速房颤。但亦有学者将快速房颤脉称为促脉，如《中医内科辨病治疗学》云：“促脉可见于心率较快的各种早搏，快速房颤等。”[6]因促脉只是“数中一止”，除间歇之外，其余脉律相同，强弱大小一致，故称促脉欠妥。
在慢性持久性房颤时，因心室率已下将至60-100次/分，脉律虽不齐，但脉率渐可数清，约在60-100次/分，快慢仍不等，脉搏虽有强弱之感，但不如快速房颤脉时明显，此时已无浮散之象。因快速房颤脉之散脉是浮散无根，至数不清，即浮大无力而乱，只限浮取。特别是当室率在60-80次/分的脉搏跳动中，指下间歇之感甚明，或一止复来，或三而止，或五而停，参伍不调，短止而涩，沉细且难见，可谓艰涩不畅，犹如轻刀刮竹。此慢性房颤脉当为短涩结脉之类，涩结脉最为突出[9]。
2.2 短脉：指脉来短小无力，不及本位，涩滞不畅。如《诊家正眼》云：“短脉涩小。”其脉率或数或缓或迟。短脉虽属28病脉之一，但并非单独出现，而是与其他病脉相合构成或涩或散的复合脉。如《脉经》云：“涩脉……一曰浮而短，一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云：“细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》云：“涩脉……迟细而短。”诊察短脉，重点应在纵向的浮中沉（举按寻）三取。在快速房颤时，因心音强弱不等，脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显，可谓浮大；其弱的脉搏，短小无力不到位。强即浮大，弱即短小，此时寸关尺三部就有了“浮短”之涩。即以横向的寸关尺三部而言，可出现寸部短小，关尺浮大；或关部短小，寸尺浮大；或尺部短小，寸关浮大；或寸浮大，关短小而尺更短小等等。而以纵向的浮中沉三取而言，其短者当为：浮取轻无，中沉二取有；或浮中二取轻无而沉取有；或一短到底，即浮中沉三取皆无，则成为“一止复来”之止脉。由弱的脉搏而行成短、止之涩脉。故强弱间呈现或浮短、或浮短止之参差不齐、长短不一的杂乱脉象，从而构成以散涩（短止）为主的快速房颤脉。而在慢性房颤时，因室率下降后，脉搏强弱之感已不如快速房颤时明显，特别是浮大散乱之强已无，而短小无力之弱仍在，即短脉仍在。而此时的间歇之感甚为明显，或一止复来，或三而止，或五而停，短、止并存，从而构成以结涩（短）为主的慢性房颤脉。
2.3 涩脉：指脉来参伍不调，细（迟）短止而或散，艰涩不畅，犹如轻刀刮竹。《脉经》云：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。新校正云：（原影印本无此四字，据别本考证后当补入）一曰‘浮而短’。一曰‘短而止’。或曰‘散’。”《濒湖脉学》云：“散止依稀应指间”、“参伍不调名曰涩”、“细迟短散时一止，曰涩。”《中医名词术语选释》曰：“参伍不调，指脉搏跳动节律不调，往来艰涩。”晋•王叔和确立了24种脉象名称及指感形象标准，明•李时珍集前人研究脉学之大成，两位都是将涩、短、止、散并提的。由于历史条件的限制，及每个人的经验体会不一，涩脉才有散、浮短、短止、一止复来、迟细短散止等众多说法。而实际上涩脉本身是一种复合脉，只有在短、止之脉相杂时，才能更好体会，而这种脉象正是房颤脉。无论是快速房颤脉，还是慢性房颤脉，都具有涩脉之象。轻刀刮竹，艰涩不畅，这些文字化的术语，临床很难掌握。反之，若用房颤脉去体会中医的散、涩、短、止诸脉，能做到客观公正，很好掌握。
房颤时因脉律不齐，脉搏有强弱现象，强即浮大（快速房颤明显），弱乃短小，而“短脉涩小”，故弱即短小无力不到位，似止非止，或间歇而止（慢性房颤明显），从而构成散乱无序，浮短相杂，短止并见，参伍不调的复杂脉象。快速房颤时，因室率快速，强弱之感明显，散脉之浮大而乱占主导，浮短、短止之涩掺杂其中，故云涩脉“且散”。散脉具涩，散涩并见。而慢性房颤时，因室率下降后，浮大之散象已无，间歇之感甚明，或一止复来，或三而止，或五而停，故涩脉又有“一止复来”、“参伍不调名曰涩”之称谓。
脉律不齐，间歇而停，乃结、代、促脉之类，在脉率正常（60-90次/分）的间歇脉中当为结脉，故慢性房颤脉属涩结脉。《诊断学》云：“结脉，脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动。”[1]故有些医家将慢性房颤脉称为结代脉，是不无道理的。但房颤之结（止）脉与早搏之结（止）脉是不同的，二者混淆不明就在于此。
（慢性）房颤之结脉，属异位节律，其强弱、大小不一，快慢不匀，指下参伍不调，无序杂乱，短止并见；早搏之结脉，属窦性节律，其强弱大小一致，除间歇之外，其余脉律相同，无短乱之象。所以将慢性房颤脉称为结代脉欠妥，当为结涩脉，脉位可沉，脉形可细，脉率正常，非独迟也。
房颤时，由于室率不一，脉象不尽相同，快速房颤脉当为散涩（短止）脉，慢性房颤脉当为结涩（短）脉。
综上所述，28病脉中结、代、促、散、涩（短）脉当属间歇脉。在心律失常中，常见的有间歇的脉象：早搏者是结、代、促3脉；Ⅱ度房室传导阻滞是结脉；病窦者是结、代2脉；快速房颤者是散涩（短）脉；慢性房颤是结涩（短）脉。
3 参考文献
1 山东医学院. 诊断学. 北京：人民卫生出版社，1980：127，127，127
2 邓铁涛. 中医诊断学. 上海：上海科学技术出版社，1984：71，69
3 金栋. 结代脉新识. 四川中医，1996，14（2）：10
4 祝谌予. 心律失常证治. 中医杂志，1985：26（7）：10
5 黄世林，孙明异. 中医脉象研究. 北京：人民卫生出版社，1986：85
6 史大卓，高思华. 中医内科辨病治疗学.北京：科学技术文献出版社，1995：77，77
7 金栋. 房颤脉初探. 中国中医基础医学杂志，1999，5（10）：12
8 吕光荣. 中医心病证治. 昆明：云南人民出版社，1978：14，90
9 金栋. 参伍不调话房颤. 中医杂志，2000，41（1）：60
7 怪脉解索新探
河北中医 2004年第7期第26卷 学术探讨（P545-546）
作者：尹继增  金 栋（河北省河间市人民医院 062450）
【关键词】 怪脉；解索脉；散脉；房颤脉
怪脉系中医28种病脉以外的危重脉象，临床表现复杂，切诊难度较大，其出现往往代表脏腑之气衰竭，甚至为死亡征兆，故又有真脏脉、败脉、绝脉、死脉等称谓。结合现代医学认识，怪脉实际上是严重心律失常的表现，通过心电图可确诊。现今看来，绝非均为不治之病证，有的可治愈或得到暂时控制而延缓生命，如解索脉病证则是其一。解索脉乃怪脉之一，临床并不少见，但能正确掌握其脉象者实不多见，如在各级中医杂志病案记载中及中医高校教材中，或称结代脉，或称叁伍不调、脉律不整，或称“脉象乍疏乍数、忽强忽弱”[1]等等，笔者似觉欠妥。兹陈述如次。
解索脉的脉象名称，虽首见于《内经》，却无明确的指诊形象，而《脉经•扁鹊诊诸反逆死脉要诀》云：“脉……去如解索者，死。新校正云：解索者，动数而随散乱，无复次绪也。”元•危亦林《世医得效方》云：“解索脉，如解乱绳之状，散散无序。”实为解索脉象形状之先河，而且“十怪脉”的脉象名称，即出自该书。高等医药院校教材《中医诊断学》云：“脉在筋肉之间，乍疏乍密，如解乱绳之状。这是一种时快时慢，散乱无序的脉象。”[2]《中医大辞典》云：“脉象忽疏忽密，节律紊乱如解索之状。”[3]忽疏忽密，即乍疏乍密（数），《中医大辞典》云：“乍疏乍数：脉搏节律不匀，散乱无章，时快时慢之象。可见于气血严重消耗，病情危笃之候。”[3]由以上可归纳出解索脉象为：脉搏乍疏乍数，散乱无序即脉律不整，脉率（至数）时快时慢，脉力强弱不等。此等表现与28种病脉中之散脉同，解索脉实则散脉也。
散脉，《脉经》云：“大而散。”明•李时珍《濒湖脉学》云：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”《诊家正眼》云：“散脉浮乱，有表无里；中候渐空，按则绝矣……散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象……无统纪，无拘束，至数不齐，或来多去少，或去多来少，涣散不收，如杨花散漫之象。夫杨花散漫，即轻飘而无根之说也。其言至数不齐，多少不一，则散乱而不整齐严肃之象也。”[4] 高等医药院校教材《中医诊断学》云：“浮大无根，按之消失，伴节律不齐或脉力不匀。”[5]《中医大辞典》云：“脉浮散不聚，轻按有零乱分散之感，中按渐空，重按则无。”[3]以上诸论将散脉象可归纳为：散乱无序，节律不整，至数不齐，快慢不一，脉力不匀。即散脉为浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根而且节律绝对不整，至数快慢不一[6]。此与解索脉象一致，故云解索脉即散脉也。
从主病来看，解索脉主病为肾与命门之气皆亡。如《世医得效方》云：“解索……肾与命门之气皆亡。”而散脉主元气离散，肾气枯竭。如《诊家正眼》云：“散为本伤……散为肾败之征。”[4]《中医大辞典》云：“散脉主元气离散，见于病情危重阶段。”[3]肾为元气之根本，肾气亡竭则元气离散而生命危殆，二者主病一致。
结合现代医学认识及心电图检查，解索脉与散脉均指心房颤动（房颤）脉。《中医脉象研究》云：“解索脉：脉来快慢不等，乍疏乍密，脉力强弱不等，脉律散乱无序，绝无规律。脉率在90-130次/min之间的解索脉象，其快慢与强弱的交替现象最为明显……解索脉的形成机理主要为心房颤动所致。”[7]柯雪帆认为：“乍疏乍数，乍大乍小，三五不调，称心房颤动……心房颤动病人脉率较慢的形如解索脉。”[8]《中医心病证治》云：“涩散脉症似现代医学所述心房颤动。”[9]金栋认为：阵发性“快速房颤脉正是中医之散脉。”[10]
心房颤动临床常见有阵发性与持久性2种。在阵发性心房颤动时，因心房快速不协调的乱颤，仅一部分激动下传到心室，导致室率快而不规则，一般在100-160次/min之间，心电图可确诊。此时听诊显示：心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。而脉诊则显示：脉律绝对不规则即节律紊乱不整，脉率快慢不一即至数不齐，或来多去少，或去多来少；脉搏强弱不等即脉力不匀，乍大乍小，大小不一。其强的脉搏应指明显，可谓浮大；其弱的脉搏，短小无力不到位，强弱之间显得散乱错杂不整齐，脉率无法数清，即至数不清，散乱无序，参差高低不齐，长短大小不一，故云此阵发性“快速心房颤动脉当与中医之散（涩）脉同”[6]，亦即解索脉也。快速心房颤动时容易诱发心力衰竭，而心力衰竭又可出现快速心房颤动，若抢救不当，治不及时则可殃及生命，故《脉经》云“脉……去如解索者，死。”《诊家正眼》云：“散为本伤，见则危殆……诸病脉见散，皆死脉也。”[4]但若抢救得当，治疗及时则可转危为安，病情得到暂时控制或治愈。此时其快速心房颤动可恢复为窦性心率或转为慢性持久性心房颤动。而转成慢性持久性心房颤动之脉象（脉率多在60-100次/min）则由解索、散（涩）脉转为结涩（短）脉[11]可永久存在。由于历史条件的限制，每个医者经验不同及患者发病时病情复杂，多病相兼，表现不一，故而形成脉象名称不一。或称为怪脉中之解索脉，或称为28病脉中之散脉，现今看来是一致的，正系（快速）心房颤动脉。因二者皆属规范脉象，故中医病案之脉象栏目正确书写应该径写为，解索脉或散脉，其它称谓皆不妥当。
参考文献
[1] 王永炎主编.中医内科学.上海：上海科学技术出版社，1997：103
[2] 邓铁涛.中医诊断学.上海：上海科学技术出版社，1985：71
[3] 李经纬，邓铁涛主编. 中医大辞典.北京：人民卫生出版社，1995：1625，427，1467，1467
[4] 明•李中梓.诊家正眼.南京：江苏科学技术出版社，1984：91-92，92，92
[5] 朱文锋.中医诊断学.上海：上海科学技术出版社，1985：92
[6] 金栋.房颤脉初探.中国中医基础医学杂志，1999，5（10）：12，12
[7] 黄世林，孙明异.中医脉象研究. 北京：人民卫生出版社，1986：168-170
[8] 单书健，陈子华.古今名医临症金鉴•心悸怔忡卷.北京：中国中医药出版社，1999：138-139
[9] 吕光荣.中医心病证治.昆明：云南人民出版社，1978：90
[10] 金栋.叁伍不调话房颤.中医杂志，2000，41（1）：60
[11] 金栋.间歇脉探讨.浙江中医杂志，2001，36（6）：233
                                                               2009-10-4
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君竹

好

中西医融合观

     先生的研究十分重要，揭示了脉象与心电图的关系，值得推广与探讨。
     脉象是指桡动脉的搏动与中医师感受的综合。而心电图是心肌活动电流变化的图像表述。二者既有联系，又有不同。
     脉象除了与心脏跳动的节律、频率、强度有关之外，还与血管的紧张度、柔软度、血液的粘稠度、小动脉与毛细血管的状态以及血管内壁的光滑度等等因素有关。心脏跳动的节律、频率、强度可以度量，而且彼此相互干扰；血管的紧张度、柔软度、血液的粘稠度、小动脉与毛细血管的状态以及血管内壁的光滑度等等因素不可度量，而且相互关联、干扰，并且与机体的全身整体状态紧密联系。同一个病人，不同的医生，其感受也有差别。这些我们都应当考虑！

萧铁

下面引用由中西医融合观在 2009/10/04 07:24pm 发表的内容：
... 同一个病人，不同的医生，其感受也有差别。这些我们都应当考虑！

"应当考虑"不知是什么意思. 病患的脉博是客观存在, 但一经医生的主观感受就产生差别, 即是说医生甲摸出是洪大, 医生乙说是弦紧, 如此一来, 医生即使把病人的脉象记录下来, 实际上仅凭这种基于主观感受的语言描术, 不能精确还原客观现实, 光是在这文字中间辩来辩去就不知浪费了多少精神时间.

脉象主要反映心血循环系统毛病, 这应无疑义. 我们应该应用现代科技, 制作出人造手腕+前臂, 配以仿真脉博, 脉博的速度、力度、迟到与否及其规律, 甚至血管弹性均可由人设置几个级别, 然后根据各类心脏/血管疾病, 调制几十款可以乱真的脉象, 然后以此训练未来的中医生, 这才是中医现代化的正途!

jindong0407

中医脉象新识--后续
8 早搏脉与房颤脉不同
金 栋  河北省河间市人民医院（ 062450）
心脏节律失常临床常见有过早搏动（早搏）和心房颤动（房颤）等，若发生后脉象亦随之变化，出现脉有间歇、歇止的多种异常脉象。由早搏而形成的脉叫早搏脉，与中医的促、结、代脉相同，已得到中医界共识。由房颤而形成的脉叫房颤脉，与中医的哪些脉象相同呢？目前尚未统一。笔者认为在常见的28病脉中当与中医的散、涩、短等脉[1，2]相同。
1 早搏脉与房颤脉不同  
早搏脉与房颤脉绝不相同，现在许多中医学者，将早搏脉与房颤脉多混为一谈，并称“结代脉”者多。何也？因早搏脉与房颤脉虽同属间歇（止）脉，但间歇不同。另外房颤临床常见有两种，即阵发性和慢性持续性，二者脉象亦不尽相同[3]。房颤脉特别是慢性持续性房颤脉，最易与早搏脉相混。
早搏与房颤心电图可确诊，而脉象要靠三指体会。由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异，对脉象体会和描述不一，所以诊断的脉象则各异。当确诊早搏与房颤时，此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象很有帮助。为医者若感兴趣，可作对比仔细探寻、钻研二者是否一样。
2 慢性房颤脉相当于中医的涩、短脉  
慢性持续性房颤，此时的心室率在60—100次/分之间，脉率缓慢，至数虽不齐，但可数清。脉象显示既脉律不齐，又脉力不匀；特别是心室率在60—80次/分的脉搏跳动中，指下短小无力、难以接续，间歇之感甚为明显。故而形成似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，参伍不调的间歇脉象。此间歇脉当为涩短脉[1]，因“参伍不调名曰涩”（《濒湖脉学》），而“短脉涩小”（《诊家正眼》），实则涩脉，非结代脉，但此时最易误诊为“结代脉”。那么涩脉（慢性房颤脉）与结代脉（早搏脉）到底不同在哪里？
3 慢性房颤脉与早搏脉之区别要点
慢性房颤之间歇脉，属异位节律，其强弱大小不一，快慢不匀，指下参伍不调，无序杂乱，涩短并见。早搏之间歇脉，属窦性节律，其强弱大小一致，除间歇之外，其余脉律相同，无涩短之象[1]。此正是区别之关键。朱文锋《中医诊断学》云：“涩脉与结代脉均有脉来缓慢，脉律不齐的特点；涩脉往来不利，其势艰难，三五不匀，似止非止，与结脉缓而时止，止无定数或代脉止有定数者，显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[4]
4 快速房颤脉相当于散（涩）脉，非促脉
另外，在阵发性快速房颤时，因心房快速不协调的乱颤，导致心室率快速而乱，脉率〉100次/分。此时脉象显得既脉律不整，又脉力不匀，而且快慢不一。即浮大散漫，无序杂乱，至数不齐，快慢不匀，长短不一，如“杨花散漫无定综”（《濒湖脉学》），此阵发性快速房颤脉当与中医的散（涩）脉同[1，2，3，5]。因似止非止，或一止复来，脉率>100次，故有的学者将此快速房颤脉称为促脉。如《中医内科辨病治疗学》：“促脉可见于心率较快的各种早搏、快速房颤等。”[6]因促脉只是“数中一止”，除间歇之外，其余脉律相同，强弱大小一致，无散乱（涩短）之象，故称促脉亦欠妥[1]。
5 结语
综上所述，由早搏与房颤而形成的早搏脉与房颤脉，二者脉象不同。在常见的28病脉中，早搏脉与中医的结、代、促等脉相同，已得到中医界共识。而阵发性快速房颤脉，因脉率在100次/分以上，则与中医的散（涩）脉相同；慢性持续性房颤脉，因脉率在60—100次/次之间，则与中医的涩（短）脉相同。
参考文献
[1] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志，2001，36（6）：232，233，233，232，232
[2] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志，1999，5（10）：12—13，12  
[3] 金栋.参伍不调话房颤[J].中医杂志，2000，41（1）：60，60
[4] 朱文锋主编.中医诊断学[M]. 第2版.上海：上海科学技术出版社，2001：101—102
[5] 尹继增，金栋.怪脉解索新探[J].河北中医，2004，26（7）：545
[6] 史大卓，高思华. 中医内科辨病治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，1995：77
  （注：此文发表于《医学信息》下旬刊2009年第12期）
           2009-12-15.

jindong0407

中医脉象新识：9. 散脉新识
散脉新识
金 栋  河北省河间市人民医院（062450）
【关键词】 散脉；快速房颤脉；解索脉

散脉属28病脉之一，新世纪高校规划教材《中医诊断学》云：“散脉脉象特征：浮取散漫，中候似无，沉候不应，并常伴有动脉不规则，时快时慢而不匀（但无明显歇止），或脉力往来不一致。故散漫为浮而无根之脉，形容其为‘散似杨花无定踪’……浮大无根，至数不匀。”[1]结合现代医学认识，与阵发性快速房颤脉相同[2，3，4]。
   
心房纤颤（房颤）发作时有心律、心率和心音的改变，脉象亦变。由房颤而行成的脉象称房颤脉，临床常见有两种，阵发性快速房颤脉（心室率>100次/分，脉率>100次/分）和慢性持续性房颤脉（心室率60～100次/分与<60次/分，脉率60～100次/分与<60次/分），脉象不尽相同。
   
阵发性房颤时，因心房快速不协调乱颤，导致心室率快而不规则，一般在100-180次/分，平均在120次/分-160次/分。此时听诊：心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则，杂乱无序；脉率＞100次/分，但快慢不匀，即至数不齐，或来多去少，或去多来少；脉搏强弱不等，大小不一。其强的脉搏，应指明显，可谓浮大而长；其弱的脉搏，则短小无力不足位。强弱之间显得浮取散漫，中候似无，沉候不应，散乱错杂不齐，脉率无法数清，即至数不清、不匀，散乱无序，参差高低不齐，长短不一，如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉正中医之散（涩）脉[2，3，4]和怪脉之解索脉[5]。
解索脉乃怪脉之一，《中医诊断学》云：“脉在筋肉之间，乍疏乍密，如解乱绳之状。这是一种时快时慢，散乱无序的脉象。”[6]乍疏乍密（数），《中医大辞典》云：“乍疏乍数：脉搏节律不匀，散乱无章，时快时慢之象。”可见解索脉象为：脉搏乍疏乍数，散乱无序，至数不齐，即脉律不整，脉率（至数）时快时慢，脉力强弱不等。散脉寄寓解索脉中，皆系快速房颤脉[5]。《中医脉象研究》：“解索脉是一种脉律散乱，脉力大小不等，脉率时快时慢反复出现，且脉率多在80-150次/分之间的紊乱脉象……脉来快慢不等，乍疏乍密，脉力强弱不等，脉律散乱无序，绝无规律。脉率在90-130次/min之间的解索脉象，其快慢与强弱的交替现象最为明显……解索脉的形成机理主要为心房颤动所致。”[7]
古人以息间定至数，今人以秒表计频率，正常情况下，一息约等于脉搏跳动4次（四至），1分钟约18息。因房颤脉脉率在90-160次/min之间，从至数而言，一息五至以上属数脉，即>90次/分，故有的医家称“数而三五不齐”，或称“数中一止之促脉”，或称“数而涩”脉等；若房颤脉之脉率>126次/分，一息七-八至则属疾脉，故有的医家又称“脉细数疾，至数摸不清楚，按之参伍不齐”等，若以房颤脉去理解，应称散脉。中医脉象本身存在一定缺陷，与各人手指感觉功能和临诊经验差异有关系，故对脉象的体会和描述不规范。当出现快速房颤时，脉象应称散（涩）脉，或称解索脉，乃为规范名称，其它称谓皆不妥。  
  
综上所述，散脉属28病脉之一，脉象特征：散乱不整，至数不齐，如杨花散漫无定踪，即浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根且脉律绝对不整，脉率快慢不匀，脉力强弱不均，与怪脉之解索脉是同一脉象。结合现代医学认识，散（涩）脉当与快速房颤脉同，应称散（涩）脉，或称解索脉，其它称谓皆不妥。
参考文献
[1] 朱文锋.中医诊断学[M].第2版.北京：中国中医药出版社，2008：110.
[2] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志，1999，5（10）：12.
[3] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志，2001，36（6）：232.
[4] 金栋.早搏脉与房颤脉不同[J].医学信息，2009，1（12）：142.
[5] 尹继增，金栋.怪脉解索新探[J].2004，26（7）：545.
[6] 邓铁涛.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：71.
[7] 黄世林，孙明异.中医脉象研究[M].北京：人民卫生出版社，1995：168-170.
      
（此文发表于《医学信息》下旬刊2010年第n期）
   2010-01-14.