[转帖]从中西医理论体系出发看中医院校人才培养

王不留行

从中西医理论体系出发看中医院校人才培养
李灿东  郑兰英 福建中医学院
　　中医药的发展问题首先是人才培养的问题。身处21世纪的高等中医教育尽管进行了很多适应社会变革的改革，但它们都不足以使中医人才培养与中医药学术传承发展相适应。为了造就合格的中医人才，中医院校必须进行办学方向、教育理念、发展战略等宏观层面的思考，还必须在培养模式，尤其是临床教学中保持和发挥自身的特点和优势，克服套用西医办学模式的负面影响，从中西医学发展规律的差异进行反思。
　　一、中西医理论体系的形成与异同
　　1．中西医发展规律的异同
　　尽管中西医研究对象一致，但形成的历史条件和人文背景不同，决定了中西医在理论体系、思维方法、诊疗模式等方面存在着差异，各有长短。其科学模式有质的不同，其科学发展样式也别具一格。中医与西医的前身古希腊医学产生于几乎相同的年代。由于当时的社会生产力水平和自然哲学特点大致相同，医学理论体系也大致相同。如中医受到道家等思想的影响和渗透，运用阴阳五行学说作为基本理论框架，用朴素的唯物主义和自发的辩证法来解释人体生理病理现象，而古希腊医学根据“四元素”理论，用“四元液”学说来概括生命医学现象。二者均具备了朴素、宏观、辩证的特点。但是，在此后的一千多年中，由于中西方社会发展历史不同，两种医学发展的道路便迥然相异。中医经历了从《黄帝内经》到张仲景《伤寒杂病论》创立辨证施治理论体系一直到明清时代的温病学派，形成了一套以整体观念为核心的理论体系。而在欧洲，由于经历了长达千年的黑暗的中世纪，医学科学停滞不前，一直到了16世纪，比利时医生维萨里完成了《人体构造》这部名著，英国医生哈维创立了血液循环理论，把古希腊医学推进到近代医学阶段，为现代医学发展打下了良好的基础。
　　2．中西医理论特点的异同
　　中医学系统方法使中医学具有系统模型的特点。中医学在研究整体层次上的机体反应状态的过程中，把人视为证候的人、信息的人，看成一个由不断运动、变化着的状态构成的整体系统。然后在阴阳五行思想的指导下，按照性能、特点、设计需要，实践经验等把整体系统再分为若干相互联系的子系统。这些子系统是在同类状态（证候、信息）基础上概括而成的生理与病理模型。西医学从解剖原形、物质实体出发构建人体生命系统，通过解剖学（阐明人体各系统器官的形态、结构、位置和毗邻关系，进而用显微镜观察其微细构造，又按功能将人体器官分为运动系统、神经系统、内分泌系统……人体内脏结构分为循环系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统等）生理学、病理学、治疗学等阐明以人体原型的形态结构、生理功能、病理变化和疾病治疗。西医学这种人体生命系统的构建与中医学从功能模型、关系虚体出发构建人体生命系统不同，二者确有“模型”与“原型”的本质区别。在系统方法下，中医学科学范式与西医学科学范式不同，它的发展样式也与西医学不同。中医学在两千年的发展中，积累了浩如烟海的文献典籍，出现过无以计数的医学专家，但这些医学成就基本是在《黄帝内经》理论框架内的不同方面进行同一类型的演绎发挥，不论是伤寒学派还是温病学派，也不论是唐、宋、金元诸家。“师承”教育成为中医药特有的人才培养模式，“注经”成为中医学学术研究的一种特殊现象。中医学术发展始终没有形成现代西方医学那种学科不断分化的样式，也不曾有西医那种“学科体系”。
　　3．中西医思维模式的异同
　　任何科学的发展都离不开逻辑思维，中西医经不同历史发展道路，形成了不同理论体系。中医主要从宏观辨证的角度来认识人体的生理病理过程。而西医主要从微观分析的角度来研究人体的生命和疾病。虽然两者的方法不同，但都不约而同地应用了比较、分类、类比、归纳演绎、分析综合的方法。如中医的“揆度奇恒”、“司外揣内”、“援物比类”、“假物取譬”、“辨证求因”等都是逻辑思维方法的具体应用，而西医的“鉴别诊断”、“疾病分类”、“动物造模”和“诊断性治疗”等也采用了逻辑思维方法。但详细比较，不难发现，两者在方法学的差别主要体现在：整体与局部、定性与定量、功能与实质以及检验标准等，从某种意义上说，可以认为，西医注重现代理化实证依据，而中医更重视逻辑思辨。
　　二、中医人才培养模式
　　中医学这种科学范式、科学发展样式决定了其需要与自己学科特点契合的人才培养模式。尽管中医学已列入高等医学教育范畴，但是由于中医学术及其教育在近代没有实现向现代中医学术形态、现代中医大学学科体系的转型，直接套用西医院校的办学模式必然造成“学科课程”与中医学科学范式、科学发展样式的矛盾。反映在中医学课程上有如下表现：中医学科学范式与近代科学范式的产物——“学科课程”的矛盾；中医学科学发展样式与“学科课程”以学科不断分化为基础的矛盾；中医学理论与临床难以截然分开与“学科课程”理论临床分段教学的矛盾。如何定位自身的发展方向？中医院校自办学以来一直比较模糊，办学之初基本是套用西医院校的办学模式，建立院系、采用“学科课程”，一改以往“家传师授”的教育形式，在计划经济体制下，这种办学一直沿着西医院校的模式不断发展，逐步建立了中医教育体系。当时，政府是惟一的办学者，政府计划招生、政府投资办学、政府负责毕业生分配，学校只是一个实行者，没有竞争，没有责任，谁也不曾考虑过学校办学定位，更不可能考虑其学科定位。学校与社会的矛盾，办学模式与中医学科学范式的矛盾均潜伏下来。
　　改革开放后，中国高等教育面临社会的挑战，政府转变教育管理职能，高等教育引入竞争机制。随着世界经济一体化的发展，中医药及其教育从国家政策保护推向世界经济，教育改革浪潮已成为必然，中医院校的定位问题已越来越成为发展的关键，中医院校是继续仿照现今西医院校的办学，还是从以往的办学桎梏中挣脱出来，调整办学定位，探求符合中医学发展和中医人才培养模式的问题已摆在中医教育者面前。
　　中医教育虽早已意识到这一问题，并进行了苦苦的探索。由于对“学科课程”的认识不足，对“学科课程”与中医学科学范式、科学发展样式不一致的认识不足，对中医学术及其教育在近代没有实现向现代中医学术形态、现代中医大学学科体系转型的认识不足，高等中医教育的课程改革始终没有跳出三段式“学科课程”的藩篱，“学科课程”一直是中医院校中医学课程改革的焦点，因找不到课程改革的方法而未改革或改革步履艰难，课程没有实质性的变革，中医院校的人才培养状况也没有实质性的改观。来自中医业内外的批评不断。
　　中医人才培养不足影响了中医科学研究和中医医疗的发展。导致中医临床阵地萎缩、学术缺乏朝气、理论无重大突破。“学科课程”模式培养的中医人才，他们在中医学术研究过程中习惯于用实验、分析的方法进行中医科学研究，如中医诊断指标客观化的研究、中医实验动物模型研究或从某味药中提取有效成分等。这些研究作为一种尝试在某种层面是有其一定意义的，但用这种科研方法研究中医的确容易将中医科研导入误区，与研究的主体目标背道而驰。如对中医实验动物模型的研究有人指出：从目前中医动物模型的研究结果看，对中医理论的发展远未起到显著的作用。现代医学采用动物作实验模型具有相当的可靠性。然而传统中医学是建立在对人体经络、藏象、气血、阴阳及天人相应等认识基础上，并融合大量的人文科学内容而逐渐形成的，在气血、经络、藏象及其相互关系上，人与动物是否存在着相似性尚有待探索。在实验动物模型的实验参数与人类疾病参数是否具有一致性方面有人提出质疑，中医提供对疾病的诊断并指导治疗的各项参数指标，既有很强的严格性、规范性，又有很大的模糊性、不确定性，很大程度上取决于医生的悟性及个人经验。因此实验动物如何遵循中医常规辨证论治问题、如何建立与疾病各项参数指标相同的模型问题还值得深思。在中医诊断指标客观化方面也存在正常的生理标准无法确定，指标客观化还很难保证无遗漏的问题。目前的客观化研究做到了部分真实描述，但却舍弃了全面描述，客观描记的结果并没有达到正确诊断的目的。所有这一切是因为这种客观化的努力不符合中医诊断本质特点。事实证明，用还原方法对中医进行客观化研究、进行实验研究从整体看是前锋受阻，根本原因就是分析、实验方法与中医学系统理论范式的矛盾。
　　三、中医院校的办学理念
　　“大学理念”是大学的精神，是大学使命、宗旨、功能与价值观等基本思路的概括性论述。大学办学的具体目标、任务、体制、机制、方法乃至校训、校歌、校旗、校徽及校园布局与建筑等都是大学办学理念的延伸和物化。
　　世界著名的大学都有自己的“大学精神”，这种精神是大学成立之初及学校漫长的发展过程中潜移默化的，它为历届师生认同，并逐步变化为一种超越时空的“永恒”。我国中医药高校普遍没有形成自己稳定的办学理念。“千人一面”、“千校一面”的现象严重。教育部在“本科教学工作水平评估”中发现，不同院校同一专业的教学计划几乎一模一样，甚至开设的课程都一样，培养目标的表述相差无几。这既受当时新中国特定的办学环境影响（学习苏联“大一统”的办学模式），又与办学体制有关。可以说，有自己的治校理念不一定管得好学校，但没有自己的治校理念肯定管不好学校。就客观环境而言，中国大学要实现自己的治校理念比较难，造成这种后果的原因是很复杂的。因此，中国大学在发展中难以形成自己稳定的办学理念和鲜明的办学特色。
　　中医院校要形成自己的治校理念更为困难。中医办大学的历史很短，古代虽有“家教师授”和“太医署”式的学校教育，但在近代特定的政治、社会环境中，在民族危难中的中医学及其教育几乎灭亡，中国第一批中医院校建于1956年，与中国其他科类的大学相比，在教育思想方面没有任何积淀，而且中医教育作为世界传统医学的典范，在世界上也没有先例，没有可借鉴的经验，现代中医院校办学尤其是改革开放后，真可以用“摸着石子过河”来形容。由于激烈的市场竞争、自己的“先天不足”，心理上又自我归属为“弱势”群体，因而长期跟西医院校办学之风，中医院校很难有机会来思考自己的办学理念，而且在治校中实施更是难上加难。
　　四、中医院校的课程设置
　　1．课程设置
　　课程在大学占有很重要的位置。在大学，人们往往看中专业和学科，其实课程比专业和学科都重要。首先专业是受已有或将要有的职业影响的，专业不可能与既有的或可能的职业之间一一对应，一个专业可能考虑到某种或若干种职业及其变化，无论哪一种情形，职业对专业的影响都是通过课程发生的。其次，专业受学科及其发展的影响，但学科是通过课程影响专业，一门课程往往代表和局部代表一个学科的某个分支，多门课程比较全面地反映一个学科。社会发展与科学进步对高等教育的作用是经过专业发生的，然而，在这一作用的过程中，课程发挥基本的功能。
　　课程在专业、学科中的位置决定了其在大学教学改革中的地位。教学领域里表现出来的许多问题往往不是一个简单的教学问题，恰恰是一个范围更大的课程问题。如果只站在教学的立场看待这些问题，往往不易看出问题的症结，也难找到解决问题的途径和办法。从课程方面看，就会发现许多教学实践中表现出来的问题主要不是教学本身的问题，而是课程设计的问题。可以说重大的教学问题往往都牵涉到课程问题，教学改革要取得根本性的成果，必须跟课程改革联系起来，从课程教学的整体上进行综合考虑。教学改革的成功在很大程度上依赖课程改革的整体推进。
　　国内外知名大学的课程设置都有自己的特色，都具有一流的、开放式的课程结构体系。可以说，没有自己特色的课程，大学便失去了跨越式发展的基础。
　　2．临床教学
　　中医的灵魂在于临床，临床教学是整个学习过程的重要环节，关系到学生的质量和培养目标的实现，中医院校一向十分重视临床教学环节，但是由于培养目标不明确、扩招、带教老师素质不高等因素，在中医临床实习不能把握大纲重点，处理好中西医的关系，部分学生满足于多做几次“腰穿”或“胸穿”，忽视了中医基础理论的学习和中医临床基本功的训练，在一开始便养成了用西医的思维模式取代中医的辨证思维模式，使得实习的整体方向出现偏移。其次，理论和实践是认识过程的两个必备条件，中医是一门实践性很强的学科。现在中医临床上存在重视实践，忽视理论学习的现象，许多中医的基本概念和基本理论被忽略了。因此，学生在临床实习后得出的结论不是“书到用时方恨少”，而是“老师说了，你们念的那些书临床根本用不上”。古人说“熟读王叔和，不如临症多；临症多更要熟读王叔和”值得深思。第三，继承与创新关系问题：西医理论体系不同，各有长短。作为中医院校的学生，强调中医专业思想是十分重要的。如果放弃这一点，中医学院就没有存在的必要了。中医固然要创新，但是继承是基础，创新必须保留固有的特点。一味强调创新，用中西医简单相加代替中西医结合，用中西医结合代替中医现代化，为了一些客观指标而摈弃整体观念，显然不能解决中医自身的发展问题。
　　应该说，与源远流长的中医药相比，中医药高等院校办学时间是短暂的，与博大精深的中医药宝库相比，现代中医药高等教育所积累的经验是十分有限的。我们期盼着实现中医院校的跨越式发展，但是如何走出盲从——落后——自卑——盲从的怪圈，拥有属于自己的办学理念、定位，真正发挥自身特色和优势，应当引起一代中医教育工作者的高度重视。