本帖最后由 杏林童子 于 2018-7-18 09:30 编辑
中医学理论与临床诊疗技术体系，就好象电脑的操作系统，其中的五行学说与阴阳学说和各种辨病辨证论治法则等等，都是这个操作系统中运算、处理诊疗信息、数据的工具性软件，五行学说这个软件在什么情况下使用、怎样使用，一是看临床具体情况的需要，二是看医师个人的技能与悟性（或者叫喜好与选择）;如果要著书立说，也基本是两个方面，一是看阐述、论证的主题与内容是否需要，二是在总论或导言中已论及了五行，在各章节中就不必赘述而在需要时只体现其规律与方法，或者在总论导言乃至各章节中都不必赘言五行而只在需要时采用其规律与法则。因为五行学说已经是中医学中的一个常识问题，比如物理力学中的杠杆原理，人们用筷子吃饭挑菜、父母教小孩子使用筷子，或工人用撬棍撬石头，都是用的杠杆原理常识，但却用不着在使用时再讲杠杆原理或用其公式计算一番一样。张仲景的《伤寒杂病论》对五行的应用就是这样一个状态，我们在临床应用中也是如此。 《伤寒杂病论》对五行学说的应用主要有以下三个方面： 一、 对河图五行模式的应用 这里需简要介绍一下河图的内容，但需从河图、洛书说起。河图、洛书，是中华文化、阴阳五行术数之源。（见图１）相传，上古伏羲氏（又称包牺氏、包羲氏）时，洛阳东北孟津县境内的黄河中浮出龙马，背负"河图"，献给伏羲。伏羲依此而演成八卦（即先天八卦），后为《周易》来源。又相传，大禹时，洛阳西洛宁县洛河中浮出神龟，背驮"洛书"，献给大禹。大禹依此治水成功，遂划天下为九州。又依此定九章大法，治理社会，流传下来收入《尚书》中，名《洪范九畴》，后来周文王又依据伏羲八卦研究成文王八卦（即后天八卦）和六十四卦，并分别写了卦辞。如《周易·系辞上》说：“河出图，洛出书，圣人则之。”《周易·系辞下》说：“古者包牺氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情。” 图1：河图、洛书1 图2、河图、洛书方位图 图3：河图天地五行四象方位和人体五脏配置示意图 2014年11月11日，河图洛书传说经国务院批准列入第四批国家级非物质文化遗产名录。 河图以十数合五方、五行、阴阳、天地之象。图式以白圈为阳，为天，为奇数；黑点为阴，为地，为偶数。并以天地合五方，以阴阳合五行，所以图式结构分布为：一与六共宗为水居北方，因天一生水，地六成之；二与七同道为火居南方，因地二生火，天七成之；三与八为朋为木居东方，因天三生木，地八成之；四与九为友为金居西方，因地四生金，天九成之；五与十同途，为土居中央，因天五生土，地十成之。其口诀是:一六共宗，为水居北；二七同道，为火居南；三八为朋，为木居东；四九为友，为金居西；五十同途，为土居中。（见附图3） 洛书与河图的不同点是对十数的排列不同，其口诀是:戴九履一，左三右七，二四为肩，六八为足，五十居中；相同点是五行的方位是一致的（见附图2）。1977年安徽西汉汝阴侯墓出土的文物“太乙九宫占盘”，此盘的刻画与《灵枢·九宫八风篇》首图完全一致，小圆盘的刻画则与河图洛书完全相符，证明河图、洛书已是远古时的产物。 下面单说河图，其实河图就是五行在纸面上的点数化表达。这里说的数是五行的生成数，五行的生数与五行的排列次序有关，最早五行次序见于《尚书·洪范》：“一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。”这是现在可以见到的最早的五行次序。这一次序就是五行的生数，水生数一，火生数二，木生数三，金生数四，土生数五，在生数的基础上各加五而成各行之成数。同时古人对数字又有奇数为阳也为天数，偶数为阴也为地数的分法。将五行的天地生成之数按五行方位平铺于纸上即是一张河图。这里所说河图五行模式，指的是在不断的发展过程中，将多方面的内容分类比附到五行，并复合到河图之上而形成的一种五行模式。 河图五行模式主要内容大致有三个方面：其一，土居中控四方，木火金水分居东南西北；其二，土王四季(指季月，每春夏秋冬每季分孟、仲、季三月，末月为季月，属土)，木火金水分别配属春夏秋冬；其三，以上述两方面内容为根基，形成了中土为枢纽、为太极，水北火南（上下）交济，木金东西（左右）回环之态势，是天地阴阳两分法基础上的天地时空五行模式。在祖国医学(可能在《内经》成书以前)配属五脏后，就形成了心上肾下、左肝右肺、脾居于中为一身之本的四时五脏体系（见附图3）。此种五行模式在《内经》中的运用相比五行的生克乘侮模式似乎更为广泛。河图五行模式，不仅在《内经》中被广泛采用，对后世医家的影响亦是相当深远，《伤寒杂病论》中就采用了河图五行模式： 一是土的位置居中，并体现在方剂的应用中。《伤寒论》中明确指出阳明属土而位置居中，《伤寒论·阳明病篇》：184条“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”太阴病中虽未明确指出太阴居中，但是在治疗太阴虚寒的方剂理中汤和理中丸，明确用“中”之名来指明太阴在五行中的位置，原文三条可以佐证：159条“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹粮汤主之。”396条“大病差后，喜唾，久不了了者，胃上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”386条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之”。还有温中补虚，和里缓急，主治中焦虚寒、虚劳里急、妇人腹中痛的小建中汤、《金匮要略》主治心腹大寒痛的大建中汤、主治虚劳里急，诸不足的黄芪建中汤都用了“中”之名也可佐证。 二是辨证施治四象立方，脾胃为本。 河图五行是一种高度集合的五行模式，意涵十分丰富，如河图五行模式中，就有“四象五行皆籍土”、“土载四行”、“土为万物之母”的说法。所谓四象（或作四相）在中国传统文化中指青龙、白虎、朱雀、玄武四神兽，还有中宫土位为黄龙，源于中国远古的星宿信仰和古天文学，四象分别代表东西南北四方各七星的二十八宿。中国传统方位是以南方在上方，所以描述四象方位，就用前朱雀（南）、后玄武（北）、左青龙（东）、右白虎（西）来表示，并与五行的方位（北水南火、东木西金）相重合。河图五行模式中也纳入了这四象和黄龙的内容。
从《伤寒论》所立医方名称来看，有大小青龙汤、白虎汤、真武汤、朱雀汤（指黄连阿胶汤，因避道家之称或避讳皇帝用朱笔朱批奏章而隐去朱雀之名），其受河图五行模式四象的影响是没有疑问的。这种判断从《辅行诀脏腑用药法要》中的一些记载亦可加以佐证，如其书中曰：“青龙者，宣发之方，麻黄为主；白虎者，收重之方，石膏为主；朱鸟者，清滋之方，鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，附子为主。”又言：“升降阴阳，交互金木，既济水火。乃神明之剂也。张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。”以此来看这就是明白无误的河图五行模式。而此书又言“昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”比较两书所载诸方，也可说大同小异，应该是本出一家，这也足可证明《伤寒论》受到河图五行模式的影响。虽未立黄龙汤以固中土，但有理中、建中诸方，金匮中有黄土汤，故而后世有主治阳明腑实而气血不足或气阴两虚，大便秘结的黄龙汤和新加黄龙汤。 在河图五行模式中，阴阳升降于木金，木为青龙主宣发，金为白虎主肃降，以此观《伤寒论》中大小青龙、白虎汤颇为合拍;阴阳既济于水火，水为真武为阴极生阳、降已而升之地，以此而论，治水之法，应当温渗，而真武汤之意亦确实如此;火为朱雀为阳极生阴、升已而降之地，以此而论，治火之法，应当清滋，而黄连阿胶汤正合此法，而且以上诸方对脾胃的重视也是无疑的。还有治疗痞证的系列方五泻心汤也是以脾胃为中心的上下交泰治法，有人认为五泻心汤属朱雀汤范围，也有一定道理。所谓痞，《释名》（东汉末刘熙所作训解词义的专书）曰：“气痞结也”，成无己注“否（读痞）而不泰为痞”，乃升降失常，阴阳不调，寒热互结，虚实错杂，上下不能交泰而致。河图中南火为天，北水为地，伏羲根据河图画出的先天八卦中，天位为乾，地位为坤，六十四卦中乾上坤下为否卦，属天地不交，升降失常，阴阳不调;坤上乾下为泰卦，属天地相交，升降有序，阴阳调和。所以成无己注解为“否而不泰为痞”。五泻心汤大多寒温并用，补泻兼施，而有和解阴阳、调畅枢机，平调升降，上下交泰，固护脾胃而消痞。五泻心汤中的半夏、生姜、甘草三泻心汤都有人参、甘草、大枣固护脾胃，另两方即大黄黄连、附子二泻心汤都有苦寒泻火的三黄，苦寒有碍胃之虑，但煎法却是用麻沸汤渍泡，只取其气而不用其质，也是固护脾胃之法，这些都体现了仲景对于河图五行模式的应用。
另从《伤寒杂病论》中的一些内容，亦可以明白的看出其对于河图五行模式的采用，如《金匮要略·脏腑经络先后病》中说：“四季脾旺不受邪，即勿补之。”这一观点说明脾胃在防病治病方面的重要作用，也可以明白的看出以脾胃为本的观点，这一说法与《内经·太阴阳明论》中土王四季的看法是一脉相承的。仲景以脾胃为本的观点还不仅于此，如在辨病别证时，非常重视脾胃，《伤寒论》在六病的辨证施治中，时时以保胃气为其要务，各篇中提及“胃气”有十二处，强调“无犯胃气”，“和胃气”、“胃气和则愈”，认为胃气直接关系着人体正气的强弱，决定病变的转归，在辨病辨证的整个过程，无不以胃气的盛衰来把握病情，作为辨病机、定治则、决预后的重要依据。伤寒在六个阶段的传变上，仲景认为亦与脾胃元气的强弱有着重要的关系。
如果仔细观察《伤寒论》诸方，就会发现仲景之方处处以脾胃为本，处处以脾胃为阴阳之枢，从后世应用广泛的桂枝汤，小柴胡汤等方剂便可看出这样的施治法则。桂枝汤中，桂枝辛温发散助阳，芍药酸苦收敛助阴，二者相伍实有调和营卫、阴阳之功，而方中生姜、大枣、甘草，实为脾胃要药，且方后注明“服已须臾，啜热稀粥一升余，”实亦助脾胃之法。又如小柴胡汤中，柴胡入肝轻清升散，有疏阳助阴之力，黄芩入肺清肃降热，二者相伍木升金降、阴阳协调、内外宣通，气机条畅，半夏、人参、甘草、生姜、大枣，调理脾胃。两方中脾胃为阴阳二气之本、之枢的意思应该是很明显的，至于阴阳二气有赖于木升金降，似乎也可从其用药中看到一些端倪。《金匮要略》诸方也有这样的例子，如主治虚劳诸不足，风气百疾的薯蓣丸，就是健中土调四象固四旁而祛风眩、风痹的典型方子，方中用薯蓣、人参、白术、茯苓、干姜、豆黄巻、大枣、甘草、曲、蜂蜜十味药专理脾胃，益气调中土;当归、白芍、川芎益养肝血，配柴胡入肝解郁疏散升清，杏仁、桔梗宣降肺气，两组药物配合促成木升金降;麦门冬清心火，地黄、阿胶和脾肾双补的君药薯蓣养精血滋肾水，共促水火既济;在中土健四旁固的整体扶正治法下，略加白蘝、桂枝、防风解毒祛风散邪，全方合用以奏扶正祛邪之功，是为治疗虚劳五脏气血不足的良法良方。再是主治虚劳阴阳两虚，男子失精，女子梦交的桂枝龙牡汤，在桂枝辛温发散助阳，芍药酸苦收敛助阴，生姜、大枣、甘草调和脾胃的基础上，加龙牡潜镇摄纳，既能促使木升金降，又能交通心肾，水火既济，这样则阳能固，阴能守，男失精女梦交可除。《伤寒论》少阳病兼胸满烦惊谵语证，用柴胡加龙骨牡蛎汤主治，也是体现了调四相象，促木升金降，水火既济，固脾胃的法则。还有主治伤寒太少合病的柴胡桂枝汤、少阳病胆热脾寒的柴胡桂枝干姜汤也体现了这样的法则 二、、 对生克乘侮五行模式的应用 中医学中的五行学说在高教中医药教材七版以来的《中医学基础理论》中已讲述得很清楚全面，但重点讲的是生克乘侮五行模式，这里不必赘述。需要说明的是五行的河图模式与生克乘侮模式的关系：前者是五行的本源，后者是五行的应用;前者既为体又为用，后者只是用;前者侧重于五脏整体的运动平衡，后者侧于两脏或三脏的协调。二者在临床上既可单用，也可并用，有些方剂就具有这样的双重意义。 《伤寒论杂病论》中对生克乘侮五行模式也是有应用的。如《伤寒论》专治痞证的泻心汤五方，全都用“泻心”之名，而且每方都用了泻心火的黄连，还配以黄芩增强泻火之力，并与温辛之品干姜、半夏相伍，最终目的是防少阳之寒热夹杂之邪入犯太阴而固护脾胃。本来心火之气能生脾土，但这不是生土之心火，而是太阳病误治而形成的邪火，火多则土焦，邪火甚反而伤土，并与入于心下的寒邪相杂而致痞，反使脾胃受损，故而用降泻火邪之法与温散辛开之法合用消痞而固护中土，这种治法叫泻火护土法，是五行生克关系中的特殊病变情况和治法。 《伤寒论》303条:”少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此条脉证是少阴热化证中心火亢旺，肾阴(水)虚损，为火盛侮水的病证，主治此证的黄连阿胶汤，用黄连、黄芩清泻心火，阿胶、鸡子黄滋养肾水精血，白芍敛阴入营，增加静脉血流量，切中病机，则烦除得卧。这种治法就是五行生克乘侮模式中的泻南补北法，又叫泻火补水法、滋阴降火法。 少阴寒化阴盛阳衰类证候，共同的病机是属于水寒之性的阴寒之邪内盛，使真阳真火被克伐而衰微，主治方剂四逆汤类方， 都用了附子、干姜、炙甘草回阳救逆，也就是补真火以反制阴寒内盛之水邪。主治少阴病脾肾阳虚，水湿泛滥证的真武汤，用药除温阳利水的附子、茯苓君臣相配外，还加用白术，就寓有培土制水之意，增强了此方的功效。 金匮主治肾受寒湿着而不去的肾着病，因病变部位不在肾之本脏，而在肾之外府，以腰以下冷痛，腹部如带五千钱为特征，其治法不用温肾药，而用甘草干姜茯苓白术，健脾利水，温中散湿，也体现了培土制水的法则。仲景全书中的主治中阳虚寒的理中、建中类方，用干姜、桂枝、蜀椒等辛温之品，从药物性能上讲是温中建脾的治法，从五行相生律讲中阳虚寒是火虚不能生土，故用此类药物补火生土。金匮方中主治虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利的名方肾气丸，药用地黄8两、茱萸、山药各4两，共16两中加桂枝、附子各一两，在重补肾阴的基础上振奋肾阳，体现了水火既济的治疗法则。 金匮在首篇《脏腑经络先后病脉脉证》中提出了见肝（虚）之病当先实脾的实脾养肝法则，主治“妇人怀娠，腹中（朽）痛”和“妇人腹中诸疾痛”的当归芍药散就体现了这一治则，因妇人怀娠后需要气血养胎，肝血相对不足，进而脾气虚弱，形成肝脾不和之证，常见腹中拘急、绵绵作痛、小便不利、足跗浮肿等症。方中重用白芍泻肝木而安脾土，合归、芎调肝养血，白术、茯苓、泽泻培土制水，渗湿泄浊，如此，则肝脾两调，腹痛等证自愈。妇人腹中诸疾痛的原因，多由气郁血滞引起，或兼水湿。也用此方治之，方义相同，加之川芎兼有疏肝解郁作用，是理血药中的行气药，故妇人腹中诸疾痛也用此方主之。后世疏肝解郁，平木培土的逍遥散就是此方的发展。总的说来，当归芍药散体现了金匮首篇“见肝之病”，“当先实脾”的法则，用于妇人妊娠“常服即易产”的当归散也寓有这一法则。 三、对药物五行属性的应用。《伤寒杂病论》对五行学说的应用，既注重脏腑的五行属性，又注重药物的五行属性，在一些特定情况下就是用药物的五行属性去纠正内外病因所致的脏腑五行属性偏差或紊乱，使之回复正常的状态。从仲景遣药制方的法度可以看出，具有宣发、升散、轻清作用或入肝经的药物多属木;具有温热、温阳、增加热能作用或入心经的药物多属火;具有健脾和胃作用或入脾胃二经的药物多属土;具有沉降、肃杀、收敛作用或入肺经的药物多属金;具有滋润、下行、寒凉、闭藏或入肾经作用的药物多属水。有些药物具有二或三行属性。方剂则是二行以上甚至五行俱全多类药物的战术或战略联合体。仲景很好地运用了药物的五行属性和方剂中药物五行属性的战术战略联合作用，有力地调节五脏的整体平衡，纠正疾病所致脏与脏之间的不协调状态，以达到愈病的目的。相关内容在以上一、二项探讨中已经涉及，此处不再重复。 小结： 1、以上对于《伤寒杂病论》五行学说应用的探讨，虽属管窥之见，但足以证明仲景对于五行学说确有采用。如果我们能够正视中医学中的五行学说，并在研究、学习《伤寒杂病论》和临床实际中加以运用，我想一定能够收到意想不到的效果，甚或进一步提高临床疗效。 2、《易经·系辞上传》第五章云：“一阴一阳之谓道，继之者善也，成之者性也。仁者见之谓之仁，知者见之谓之知，百姓日用不知；故君子之道鲜矣！”我们对五行学说的应用也是如此，日常受用，遵循此道此法而各遂其生，却不知晓，五行学说虽然有用于中医学，但真正明白认识它的并不多，包括我自己也是如这样，若非网上争论不休我才认真学习一番，也照样受用不甚知晓。 3、五行学说这个中医学用于处理、运算诊疗信息、数据的工具性软件，在什么情况下使用、怎样用，一是看临床具体病情的需要，如脏腑整体阴阳失衡，或某些脏与脏之间关系失调等等，当用则用，不能处处套用，否则就陷入了机械论的死胡同。二是看个人的技能与悟性（或叫喜好与选择），熟悉并掌握了这个工具就多一份技能。于己于患都有益。但五行学说也有它的缺陷性，如用它来说明五脏的生理功能及相互关系，并不能说明五脏的所有功能，也难以完全阐释五脏间复杂的生理关系，因此，在研究脏腑的生理功能及其相互间的内在联系和临床诊疗时，不能局限于五行的生克乘侮关系。 以上只是个人学习仲景之书对五行学说应用所得的一些体会和管见，若有不当之处，欢迎指正。 （参考文献从略） | 
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发表于 2018-7-18 16:47:08
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