三答桂枝汤先生

肖红

[这个贴子最后由南京陈斌在 2006/01/06 07:35am 第 1 次编辑]

三答桂枝汤先生问
桂枝汤先生：
先生过谦，由衷敬仰。谬奖在下，实不敢当。三承垂询，勉作三答。
   
慢性血容量不足问题，比较复杂。故先说贫血。
   
《内经》云：“人之所有者，血与气耳”“血气者，人之神”“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血，而能握，指受血，而能摄”。总之，人体一切组织、器官必须有充足的血液供应。哪里断绝了血液供应，就不单单是功能丧失，而且要坏死。
可见血之重要。贫血虽然不是断绝了血液，也要重视。
不过西医所说的贫血，是有特定含义的――指血色素或血红蛋白低于正常。程度不同就不说了。只要低于正常就算贫血。
我们上次讨论的是失血性贫血。还有多种贫血，如缺铁性、叶酸、B12缺乏、再障等等。这些都可以称为原发性贫血。教科书上有别的分类，因为学究气较浓，从略。
还有的可以叫做症状性贫血，如慢性肾功能衰竭，多半有贫血。但是治不好肾，贫血就不会好。而慢性肾衰很难治。（顺便说明，部分肾衰与高血压、动脉硬化有关。）
临床上最常见的是失血性、缺铁性和B12 缺乏。
再障是中医没有的概念，虽然有中西医结合辩证论治文章，但西医理论甚复杂，从略。还有溶血性（过敏引起）贫血，更少见（南方偶见蚕豆引起）。当年在京时，一个同学因为某种西药患此病，几乎死掉。概因少见，医生经验不足。
失血性贫血若不重（血色素不低于6克），一般不输血，而给铁剂。病人能进食，蛋白（阿胶补血，从治贫血角度看是提供蛋白）就从饮食中来。所以治疗上和缺铁性贫血没有大区别。
B12缺乏是19世纪末、二十世纪初的一大发现。最初用肝制剂治疗，而后才提炼出B12。此病在二十多年前还很常见，特别常见于小儿。不使用B12几乎治不好，用B12则好得很快（可以在三天内症状缓解，一周内病若失，而且非常经济、简便）。此病曾经叫地中海贫血或巨幼红、巨细胞贫血，曾经认为中国人中很少见。其中有些学术争论，我们不必管。
中医也早就知道用铁剂治贫血，如《金匮》中就有“（矾石）礜石散”（不知记准否，字库也有限）。俗称此种贫血为“黄胖病”。不过，古人的认识不够深刻。
提到贫血，似乎应该说一下中医的“血虚”。应该说，贫血无不属于血虚，一般还同时有气虚。所以，血虚的概念远比贫血宽泛。不能单就字面看二者几乎同义。
那么，怎样自西医理解血虚呢？就字义看血虚，似乎指血液中一切有形和无形的成分都不足。其实不是这样，最常见的血虚证，一般不伴有贫血，因而应该是其中的无形成分不足。什么成分不足呢？我敢肯定不是血糖，因为低血糖表现为一派阳虚。所以除了津液之外，不足的最可能是蛋白（不包括血红蛋白）等营养物质，这样我们更能理解为什么阿胶（伤寒论中还有猪肤汤、温病学家有大小定风珠用鸡子黄）是治血虚的要药。当然，这还远远不足以解释有关方剂。
浅见以为血虚很近于泛称的阴虚，二者几乎等价。所以常说阴虚血热。这是因为供继续细分的概念太少。好，至此可能会引起争论，有人能说得更清楚最好。血虚的极端是血枯、血竭。就不再说了。
或问：单用中医补血方剂――如组方最简的当归补血汤，能否治好西医所说的缺铁性贫血呢？我看大都可以。但是，既然祖先已经用过铁剂，还是结合铁剂治疗更好。不少补血药是含铁的，但总不如简便一些。况且疗效可以更好呢！
有不少关于血虚的研究，在此不便综述。以上只是个人的粗浅见解。
现在说说是否有慢性血容量不足。
提到血容量，难免说一下体液。西医把体液分为三部分。先分为细胞内液和细胞外液，细胞外液再分为血液和组织间液。人体的代谢就是在体液这个大溶液中进行的。
显然，血液是最重要、最活跃的体液。
中医说血行脉中，气行脉外。那么血液就只在脉中运行，和脉外没有交换吗？显然古人知道必然有交换。若不交换，吃进去的食物怎能变为血肉之躯呢？不过，要求古人用当代水平说清这些交换过程，是脱离历史看问题。经典和古书当中有许多带有思辨色彩的说法或理论。这正是古人的可贵之处。因为它们想弄清有关过程。现在大概是比较清楚了。
再说血容量。
   
体液占人体体重的50－60％，其中细胞内液占三分之二。血液只有体重的7－8％，剩下的是组织间液。
所以，可以粗略地说，成年人的血液只有十来斤，约五升。（每次心跳，搏出血液约五十毫升，可以粗略算出一昼夜，血液循环多少次。血液之活跃，交换之迅速，可想而知。）
于是，血管的容量也应该大约五升。可是血管是有舒缩性（不仅指热胀冷缩）的。其中舒缩潜力最大的是微血管――尽管影响血压最明显的是小动脉阻力。生理情况下，微血管也舒缩。如冲个冷水澡，体表微血管就收缩。但这还只是一小部分，不足以明显影响血管容量和血压。
作为维持正常血压的因素之一，血容量也有生理波动。如，一天不吃不喝或热天出汗很多，体表静脉就会塌陷――因为血容量减少了，要保证重要地方的血液供应。但是仍然不会导致血压下降。
然而，西医有血管功能不全的概念。一般教科书上，只提急性血管功能不全（微血管和毛细血管舒张太过）――最多见于过敏性休克、感染性休克和神经源性休克。这是由于相对血容量不足。
我不是病理学家，但年轻时读过一本书（苏联人写的），似乎提到过慢性血管功能不全。因而可以有慢性血容量不足（相对的）。总之不是血容量绝对减少。
这种慢性的相对血容量不足，主要表现为虚弱、面色苍白、精神不佳、血压偏低、脉博微弱等。在中医看大约属于气虚或心脾两虚，治疗上应该使用补种益气法或人参归脾法。
这大概是我了解慢性相对血容量不足，或慢性血管功能不全。
这种相对不足，显然不会形成高血压。
倘问：高血压患者的血容量是否可以比常人少？我想是可能的，因为周围血管阻力增加是因为小血管（以小动脉为主）。测量血容量，比较容易，因而不难通过实验证实。假设如此，也是因为血压高到一定程度才出现的，而不是先有了血容量不足而导致高血压。
拉沓至此，很可能有答非所问之处。粗疏如此，难免错误。敢祈教正。
即颂  道安
                        
肖红   即日
顺及：乡间停电是常事，若未见立即作复，请谅。

桂枝汤

感谢先生能如此诲人不倦。
上面所求教的问题，是我的迷惑之处。
这里，再谈谈你所提到的“胆固醇”的问题。
我想到这几个问题：食物中的胆固醇是如何进入体内的？是原状进入体内，还是象蛋白质一样，水解成氨基酸再进入体内？
胆固醇是人类必需的一种营养，还是可有可无的物质？
据说，胆固醇只有动物中有，植物中不会含有。那么，一些食草动物身上的胆固醇是从何而来？
有科学家做过实验：把人分成两组，一组每天最少要食十个蛋。（据说蛋中的胆固醇高）一组以素食为食。以过长时间后，血液中的胆固醇含量相等。这是如何解释？
请先生不要认为我太固执了。这些问题，一直找不到真才实学的人给我一个满意的答复，先生如此学贯中西，饱学之士，不会因我的无礼，而拒绝吧？