张锡纯 治疗血证经验

帷幄

    张锡纯(1860～1933)，字寿甫，河北盐山县人。为近代中西汇通代表之一，颇具影响。所著《医学衷中参西录》(30卷)是其一生临床经验的总结，临症主张辨证论治，选药组方讲究实效，具有不少的独创见解。本文就其治疗血证的用药经验作一归纳，以供同道参考。
    1、治吐衄，重用代赭石以降胃气
   张锡纯根据《内经·厥论》：“阳明厥逆衄呕血”，认为胃气以下降为顺，吐血衄血皆是由各种原因导致胃气不降，胃气“不下行而上逆，胃中之血亦恒随之上逆。其上逆之级，可将胃壁之膜排挤破裂，而成呕血之证，或循阳明之经络上行，而成衄血之证”(《医学衷中参西录·论吐血衄血之原因及治法》)
    张氏认为降胃气之品以代赭石最为有效，“而降胃之最有力者，莫赭石若也，故愚治吐衄之证，方中皆重用赭石，再细审其胃不降之所以然，而各以相当之药品辅之”。张氏在其所拟的治吐血衄血的17个方剂中，13个方剂用代赭石，而且都是重用，一般用量为六钱至一两，书中记载某门人高某治吐血甚剧者案，重投代赭石二两，合台参六钱、杭芍一两，一剂而愈。
    为了加强代赭石降胃气的功效，张氏常伍以半夏。而反对一味强调“半夏辛燥伤血不可用于吐衄之证”的说法，他认为“若虚劳咳嗽，痰中带血，半夏诚为所忌；若大口吐血，或衄血不止，虽虚劳证，亦可暂用半夏以收一时之功，血止之后，再徐图他治。盖吐血之证，多由于胃气挟冲气上逆，衄血之证，多由于胃气冲气上
逆，并迫肺气亦上逆，《内经》厥论篇曰：阳明厥逆、喘咳身热、善惊厥、呕血。煌煌圣言，万古不易。是治吐衄者，原当以降阳明之厥逆为主，而降阳明胃气之逆者，莫半夏若也”。此外常配以生杭芍、生石决明、生龙骨，生牡蛎等清降之品。
    张氏认为代赭石“重坠之力甚大，用之虽善降胃，而其力达于下焦，又善通大便”，所以不能用于吐血衄血又兼大便不实者，此时必须以赤石脂代替赭石，因赤石脂“重用之亦能使胃气下降，至行至下焦，其粘滞之力又能固涩大便，且其性能生肌，更可使肠壁破裂出血之处早愈。”
    2、温降汤、附子理中汤治寒性血证
    张氏认为吐衄之证胃气厥逆因热者多，因寒者亦间有之。故特制温降汤(干姜、生姜、川朴、清半夏、白术、生赭石、生杭芍、生山药)温胃降逆止血。曾治13岁刘姓学生，一日间衄血4次，诊其脉甚和平，询其心中不觉凉热。因思吐衄之证热者居多，且以童子少阳之体，时又当夏令，遂用清凉止血之品，衄益甚，脉象亦现微弱，知其胃气因寒不降，转迫血上逆而为衄也。投以温降汤，一剂即愈。
    不仅吐衄之证有因寒者，便血之证亦有因寒者，张氏治用附子理中汤加减。其辨证要点为便血日久兼脉微细而迟、恶寒、倦卧等。书中曾载一案：高某，年四十余，小便下血久不愈。且脉微细而迟，身体虚弱，恶寒，饮食减少。知其脾胃虚寒，中气下陷，黄坤载所谓“血之亡于便溺者，太阴不升也”，为疏方：干姜、于术
各四钱，生山药、熟地黄各六钱，乌附子、炙甘草各三钱。煎服一剂，血即见少。连服十余剂，痊愈。
    3、生地黄配三七，止血防瘀
    张氏治吐血，“凡重用生地黄，必用三七辅之，因生地黄最善凉血，以治血热妄行，犹恐妄行之血因凉而凝，瘀塞于经络中也，三七善化瘀血，与生地黄并用，血止后自无他虞”。并一再强调“吐衄之证，忌重用凉药及药炭强止其血。因吐血之时，血不归经，遽止以凉药及药，则经络瘀塞，血止之后，转成血痹虚劳之证”。
    4、治崩漏用茜草、海螵蛸
    张氏认为：一般医生“但知茜草、海螵蛸能通经血，而未见《内经》用此二药雀卵为丸，鲍鱼汤送下，治伤肝之病，时时前后血也。故于经血过多之证，即不敢用。不知二药大能固涩下焦，为治崩之主药”。
    张氏制安冲剂(茜草、海螵蛸、白术、生黄芪、生龙骨、生牡蛎、大生地、生杭芍、川断)，用以治妇女经水时多而且久，过期不止或不时漏下之证。曾治刘某之长子妇，经水行时，多而且久，淋漓八九日始断。数天又复如故。医治月余，初稍见轻，继又不愈。延愚诊视，观所服方，即安冲汤去茜草、海螵蛸。遂仍将二药加入，—剂而愈。又服—剂，永不反复。
    5、治妇女倒经方药
    所谓倒经，即每至行经之期，其血不下行而上逆作吐衄。张氏治以四物汤去川芎，加牛膝、生赭石细末，先期服，以增强平冲降逆的功能。虽然吐衄之证，大抵皆因热而气逆，或挟冲气肝气上逆，还必须辨明是否是因气下陷所致的吐衄，若见脉弱无力、气短不足以息、少腹下坠等即为因气下陷的吐衄证，应处以升陷汤加龙骨牡蛎治之。
    6、服食止血
    张氏所立寻常服食之物有鲜藕汁、鲜莱菔汁，或以两者共饮，皆可奏效。书中记述案例云：堂兄某某，年五旬，得吐血证，延医治不效，脉象滑动，按之不实。遂用鲜藕、鲜白茅根各四两，切碎，煎汤两大碗，徐徐当茶饮之，数日痊愈。

灵异怪医

好，真君子也！