(转贴)小议“四逆散”

孙曼之

小议“四逆散”

小议“四逆散”张会永 写于2003年初

   
      一年寒假，在家见到一前列腺炎患者，以四逆散加味治之而愈。
   
        我的家乡河北保定涂水县的白塔铺村。乡镇级中医很少，想抓副中药都只得去县城，有时药还不全，可见中医人才还是极大缺乏。幸好，我村有一名叫袁永利之人，长我十岁，自学中医，考取本科，在家中开诊济世。因其对中医亦十分感兴，且颇有见到，所以我常去拜访他。
   

      腊月二十九，我去他的诊所时，隔屋听到一男性患者自诉其尿频、尿急、有时淋沥不尽，经西医化验未见任何异常，暂诊为无菌性前列腺炎，对此颇为苦恼，已花了数千元，仍未见效。此时，我偶然听到一句“都是因为以前夫妻不和而落下的毛病”，心中已有头绪，借门观之，见患者为一中年男性，年近四十。此阳郁于中，四逆散证也，无需查脉观舌即可确诊。便借机告袁永利以四逆散方治之。
   
      因为上学期学习伤寒论时，曾读《范中六经辩证医案》，范老曾以四逆散加味治愈许多类似上述病人(多位女性尿路感染)。所以，当听到上述病人口述时，我首先想到四逆散。又因为“夫妻不和”必是肝气不舒之证，气机不畅故见小便不畅。《伤寒论》318条云“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方下加减云“小便不利者，加茯苓五分”。阳郁气机不畅，以柴胡舒肝解郁，芍药苦辛泄气，且《本经》亦云“利小便”，枳实导滞行气，茯苓淡渗利湿，甘草调和诸药，诸药合伍，舒畅气机，阳气外达，见小便自利。
   
        开学之后，我用电话与袁永利交流，他告诉我，该患以四逆散加茯苓服五付已明显改善，并已将愈。我非常高兴，赞范老通晓经文之妙，叹仲景医圣之名。
   
      近来自学《难经》，一日看到十六难云“假令得肝脉，其外证善诘，面青，善怒。其内证：脐左有动气，按之牢若痛。其病：四肢满，闭淋，溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。”眼前为之一亮，闭淋，溲便难……有是者肝也。”不正与四逆散所言相同。而仲景“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》为《伤寒杂病论》”，莫非此四逆散是发挥《难经•十六难》而为？此不知也，但这却更加深了我认真学习《难经》的决心。
   
      关于“四逆”，我在学习《伤寒论》时，怎么也弄不懂。后来，通过身边的事物而通晓，现录于下共同学习：
   

      在学习《伤寒》时，我总想把学到的同周边环境联系起来，在学习少阴阳厥四逆汤类时，我将锅炉比喻人之元阳。时值严冬，早晚学校烧锅炉则暖气热，譬之阳胜则四末温。中午锅炉停烧，则暖气片一会儿变凉了下来，就如元阳之脱，则四肢冷冰。此时宜求本，大剂回阳。也就是烧锅炉，则四肢自温。上述比喻十分形象，我颇为自得。
   
        然学习四逆散之“四逆”时，却无论如何也找不到合适的比喻。恰巧，一日，我在走廊背书，天凉，我便坐在走廊的暖气片上。谁知，坐上去不但不感到暖和，反而冰凉。当时也是烧锅炉的时候，为什么会凉呢？我顺势摸去，却发现奇怪的事，暖气末端冰凉异常，而向心摸去则渐温，到暖气管时，已觉烫手，当时茅色顿开，此不是四逆散之“四逆”吗？阳郁也！如何验证？原来，整个暖气管道中原有的气体全被水挤到暖气的尽头，气体占据空间，热水不能到达暖气片的末端，故而冰凉。此即阳郁于内，气不达外也。如何施治？细心的同学知道，每组暖气片的末端有一铜制阀门，拧开小阀门，放出郁在末端的气体，即调畅气机，直到热水充满暖气片，喷出阀门，此时，即刻关闭阀门，不刻，则整组暖气片热不可近手。我依法操作果效！当时，即对四逆散有了深刻的认识。阳郁解除，则“四逆”自去。感兴趣的可以以旁边的暖气一试。
   
        后来，我依据“四逆”的原理，去验证左右的同学，发现不少两手冰冷，但上肢温暖的同学，多数有阳郁、肝气不畅之证。
   
        以上仅是我自己的一点体会，欢迎感兴趣的一起讨论.

却波渔翁

所为者,正调理枢机也.

千秋雪

言简意赅，形象生动，好贴！

铁骨铮铮2002

四逆散临证应用体会
重庆 刘世峰
四逆散出自《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散方由甘草（炙）、枳实（破、水渍、炙干）、柴胡、芍药组成。现代多宗吴琨的“少阴病四逆者，此方主之。此阳邪传至少阴，里有热结，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温”及《医宗金鉴》“此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也”之说，而主治阳气郁结于里之“热厥证”。笔者认为以上认识均有牵强附会之嫌，实质上四逆散为疏肝理气止痛良方。《伤寒杂病论义疏》将其列入少阳篇，谓：“少阳病气上逆，令胁下痛，痛甚则呕逆，此为肝胆不降也，柴胡、芍药、枳实、甘草汤主之”。笔者认为这条方证比“少阴病四逆”、“热厥证”更符合临床实际。我临床使用四逆散多年，至今尚未遇见里有热结而出现四肢厥冷者，真正因里热炽盛引起的四肢厥冷，可用白虎汤；腑实则用大承气汤。以药测证，舒肝理气实为四逆散之主要功效。据此，我认为应更名为柴芍枳甘汤更为贴切。
笔者在临床上使用柴芍枳甘汤时，常以枳壳易枳实。因柴芍枳甘汤多用于肝胃气滞胀满疼痛之证，这类病证多为内伤杂病，特别以妇女多见，因其病体多弱之故。枳实性重，主沉降下行消坚，多用于新病体实之人，不宜久服。枳壳性和缓，主升，多用于久病体弱之人，可以常服。其剂量为柴胡、枳壳各15g，白芍20g，甘草10g。方中柴胡舒肝解郁为君，枳壳理气宽中为臣，白芍、甘草柔肝缓急止痛为佐使。以该方加味广泛用于肝胆胃肠气滞疼痛，疗效显著。胁胀痛者加香附、木香、延胡索、川芎（有热加郁金、丹皮、栀子）；胸痛者加瓜壳、郁金、延胡索；胃脘胀痛、干呕、呃逆者合小陷胸汤，胃脘痞满疼痛者合半夏泻心汤，肝郁脾虚胃脘胀痛者合香砂六君子汤，黄疸加茵陈、栀子、大黄、板蓝根、郁金、山楂、麦芽，腹痛腹泻者合痛泻要方，妇女水肿、小便不利者加白术、香附、泽泻、桂枝、益母草，腰胀痛者加香附、木香、续断、小茴香，阳痿加川牛膝、蛇床子、淫羊藿、丹参、当归、香附、小茴香、蜈蚣。另外，胆囊炎加虎杖、郁金、木香、山楂、麦芽，胆石症加金钱草、鸡内金、虎杖、郁金、大黄，胰腺炎加大黄、半夏、黄芩、木香；胆道蛔虫加川楝、乌梅、蜀椒，阑尾炎加黄柏、丹皮、桃仁、苡仁、大黄。
病案举例：例1，唐某，女，67岁，2000年5月3日初诊。患者上腹部隐痛3年，胃镜示患慢性浅表性胃窦炎。服用多潘立酮、颠茄片、丽珠得乐等无明显疗效。刻诊：上腹部隐痛，喜按，时有呃逆，食谷不馨，纳少，四肢倦怠，气短懒言，大便溏泄，日2～3次，口干喜热饮，舌质淡、苔薄白微腻，脉弦。证属脾虚肝郁，治宜健脾益气，舒肝和胃。处方：党参、柴胡、枳壳各15g，白术、茯苓、白芍各20g，陈皮12g，半夏、木香、砂仁（后下）、甘草各10g，黄连6g。2日1剂，以水1500ml煎取500ml，煎2次，每日3次分服。6剂后，腹痛减轻，饮食增加，呃逆已除，仍用前方去黄连加丹参15g再服4剂，腹已不痛，大便正常。予香砂六君子汤10余剂善后。随访半年，未见复发。
例2：杨某，男，37岁，2001年8月24日初诊。患者胃脘部阵发性隐痛半年余，曾服用复方氢氧化铝、胃必治、阿莫西林胶囊等疗效欠佳。胃镜示患慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎。现症：上腹部胀满隐痛，阵性发作，呃逆，饥饿时疼痛更甚，大便结，口干苦，舌质红，苔黄，脉弦数。证属肝气犯胃，肝胃郁热，治宜疏肝理气，清热和胃。处方：柴胡、枳壳、瓜壳各15g，白芍30g，半夏、木香各12g，延胡索20g，黄连、甘草各10g。煎服法同例1。4剂后胀痛、呃逆缓减，仍用上方加乌贼骨15g，6剂，诸症消失。嘱其禁食辛辣、酒甜酸、生冷、硬食，随访至今未见复发。

古氺流

的确是有很多人愿意将四逆散证归于少阳篇，最完美莫过于“少阴病，四逆....”中的“少阴病”三字为错简，或彻底将其改为“少阳病，四逆....”，因为这样就好理解多了。

古氺流

就算非要用脏腑解伤寒，也没理由认为肝病就一定只能出现在少阳篇而不能出现在少阴篇吧？所以接踵而来的就有一个问题，如何理解出现在少阴篇的肝病？
仲景为何要取其名为四逆散，而不是柴胡芍药枳实甘草汤，是有其特定意义的。

中西医融合观

《伤寒论现代解读》318条
   318  少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。
   甘草炙    枳实破，水渍，炙干    柴胡    芍药
   右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼； 泄利下重者，先以水五升煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
   解读  本条“ 少阴病，四逆”中的四逆是症状，而不是“少阴病四逆汤证”，将四逆散证放在少阴病篇中，其用意在于与“少阴病四逆汤证”鉴别。二者不同的是，四逆汤证为急性病，见于身体状实者，而四逆散证为慢性过程，凡老人、虚家，因气郁、食郁气机不能宣泄者多患此证，其病机主要是阳热内郁，肝、胆、脾胃升降之机失常。在寒厥中已分析，四逆汤证属休克早期表现，为急性病程，应与休克相鉴别的慢性病程是慢性低血压。西医认为慢性低血压的病因很多，其中由于消化系统（肝、胆、胰、胃肠）长期功能障碍致吸收、营养不良是一个主要原因，且老人女性多见，常伴有抑郁、失眠、易怒、虚弱等表现，这种病理状态及临床表现符合少阴病四逆散证的病机及临床表现。
    药理研究
    四逆散方剂研究证明：
    （1）四逆散水醇沉液对小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬机能有较明显的促进作用；
    （2）四逆散水醇沉液对离体兔肠呈抑制作用，具有解痉作用；
    （3）四逆散具有较明显的升压作用，可能与兴奋（a-受体啊尔发受体）关；  
    （4）四逆散具有增加心肌收缩力及心输出量的作用；
    （5）本方对平滑肌及心血管的作用与其所含的枳实有关。
    柴胡与芍药合用能降低柴胡的毒性，减缓对胃肠的刺激，增强其镇痛作用。二者合用既能加强镇咳效能和抑制消化性溃疡的形成，又能降低其毒性。此外，甘草、柴胡、芍药单独或者合用都具有保肝、利胆作用；抗溃疡作用；镇静、镇痛及抗炎、解热等作用。本方还具有增强耐缺氧能力的作用，对机体免疫功能具有复杂的药理活性。归纳起来四逆散有三方面的作用，一是调整消化系统功能，改善营养不良状态；二是强心、升压、抗休克、增强动脉血氧分压及增强机体耐缺氧能力等作用，这可能有助于缓解少阴病的主证；三是抗炎、解热、抗菌、抗病毒等作用。

古氺流

下面引用由中西医融合观在 2008/02/10 03:03pm 发表的内容：
而四逆散证为慢性过程，凡老人、虚家，因气郁、食郁气机不能宣泄者多患此证，其病机主要是[color=#FF0000]阳热内郁，肝、胆、脾胃升降之机失常。
。
。
。
二是[color=#FF0000]强心、升压、抗休克、

既然已经是阳热内郁，为何还要强心、升压？

古氺流

[这个贴子最后由古氺流在 2008/02/10 04:41pm 第 1 次编辑]

下面引用由中西医融合观在 2008/02/10 03:03pm 发表的内容：
药理研究
  四逆散方剂研究证明：
  （1）四逆散水醇沉液对小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬机能有较明显的促进作用；
  （2）四逆散水醇沉液对离体兔肠呈抑制作用，具有解痉作用；
  （3）四逆散具有较明显的升压作用，可能与兴奋（a-受体啊尔发受体）关；  
  （4）四逆散具有增加心肌收缩力及心输出量的作用；
  （5）本方对平滑肌及心血管的作用与其所含的枳实有关。

古水流对现代药理知之甚微，请问先生：
还有哪些中药可以对小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬机能有较明显的促进作用？
哪些中药对离体兔肠呈抑制作用，具有解痉作用？
哪些中药较明显的升压作用，可能与兴奋（a-受体啊尔发受体）关？
哪些中药具有增加心肌收缩力及心输出量的作用？
能否用具有上述同样功用的中药替代四逆散中的四味？为什么？

古氺流

下面引用由中西医融合观在 2008/02/10 03:03pm 发表的内容：
归纳起来四逆散有三方面的作用，一是调整消化系统功能，改善营养不良状态；二是强心、升压、抗休克、增强动脉血氧分压及增强机体耐缺氧能力等作用，这可能有助于缓解少阴病的主证；三是抗炎、解热、抗菌、抗病毒等作用。

即能强心、升压，又能解热，现代药理可有解释？