痞满之寒症的辩治体会

壶中人

版主先生：这本来属于临床文章，但它和表症的病位及其治疗一样，是对辨症问题的临床思考，故我将其发与此，如不妥，可以纠正。中医的辨证，是临床的，故临床最具有发言权，大家多多在临床体会中医的辨证论治，其中还有很多奥妙，
【关键词】痞满  基本病机  寒症/真假  辨病/辨症  
痞满是常见胃腑疾病，前人有两点认识相同：1，基本病机为邪结中焦，气机升降阻隔，痞塞不通。2，主要症状是心下痞塞满闷，按之濡软，外无胀满形迹。对于基本病机还有部分医家认为与瘀血有关。《奉时旨要》：“东垣谓伤寒痞从血中来，从外之内，杂病痞亦从血中来，从内之外。有形者以苦泻之，无形者以辛散之。凡用气分药不效者，不知治血也。”[1]《血证论》：“阳明中土，乃水火血气，上下往来之都会也。火降血下，气升水布，则此地廓然。设若火不降，则血不下，而滯瘀此矣。……血家火浮于上，与水不交，往往见痞满之象。”[2]。根据文献研究和临床体会，笔者认为：痞满的基本病机是在病因作用下，中焦气机痞塞，经络气血阻滞，胃液逐渐暗耗，导致其络脉瘀闭，日久可痰瘀互结抟而成积；临床证候的基本特点是热多于寒，实多于虚，浊阴不降甚于清阳不升。治疗的基本要求是宜动不宜静，宜通不宜凝，宜降不宜升，温宜暂宜轻，清宜久宜重，关键在于通畅胃腑经络，开通病邪出路，勿伤络血胃液。
痞满是一个热邪为甚的脾胃疾病，但如热邪内郁、经气阻滞，导致阳气温养失常，则常常出现寒症。这种寒症大多时候并非寒证，而是与病机本质相反的一种外在现象，如一见寒症，就辨为寒证，就用温法，甚至一温到底，不耗胃液，也涸胃络，不仅远期疗效差，而且有加重病情，促进痞满进一步传变之弊，故辨别寒症的本质特点，对于阻断痞满传变，缩短痞满病程，提高远期疗效和患者的生活质量，意义都十分重大。
1，审嗜好明病因  知寒因热起
例：张´´，男，65岁，1999年6月10日初诊。诉胃胀胃痛伴胃中发凉时轻时重近30年，经多种中西药治疗胃痛渐解，但胃中痞塞胀满渐重，经胃镜及病理检查，诊断为中度萎缩性胃炎，HP（＋＋）。刻诊：胃中饱胀，吸气加重，胃中凉而怕风，手捂则舒，热食则轻，神倦乏力，情绪低沉，不欲饮食，大便如渣无便臭味，舌淡红苔薄白，脉沉弦。辨为寒热互结，气滞络瘀之痞满，予辛开利络以祛寒，苦降清泄以却热，辅以益气和血：黄芩15g，泡参15g，白芷15g，姜黄15g，木香15g，当归15g，黄连10g，干姜10g，炙甘草6g，大枣20g，生姜20g，5剂症减，续服5剂罔效。细询起病之因，曰：已忘，但素喜热烫饮食，于今更甚。由此得悟，胃中凉而怕风、手捂则舒、热食则轻等寒症，是热邪内郁，经络阻滞，阳失温煦之故，治疗过于辛热，不利于疏通胃腑经络，当以泄热养络为主，使阳气外达，寒症自解。前方去木香、生姜，干姜减为6g，黄芩增为20g，加酒军柴胡各6g，玉竹30g，共服6剂，诸症消失，生冷瓜果食之无碍。本应善后巩固，但病人因天热苦于熬药，中断治疗。嘱其注意饮食调护，以热不烫唇、冷不冰齿、食不过饱为原则。随访至2000年5月，未见复发。
外邪常常以饮食为载体，直接侵袭胃肠，《成方切用·袪寒门》：“寒之为病，有阴邪犯于表者，有生冷伤于内者，有阴寒中于脏者，此皆外来之寒。”[3] 《证治准绳》：“湿有饮食之湿，酒水乳酪之类是也，胃为水谷之海，故伤于脾胃。”[4] 做为热邪载体的饮食，主要是过热、过烫的饮食物，其中以花椒、辣椒为主要调料的汤、火锅类其热更甚。痞满的寒症在因热烫、辛辣饮食而发病者中常有所见，其本既不是寒，也并非阳虚，而是如《金匱要略》所言：“极热伤络” 所致，其理在于热邪损伤胃络，络脉转输经气经血的功能发生障碍，气血郁闭其间，阳气失于敷布温养。本例初诊就因为其寒象明显，认为是胃中寒邪偏甚，故用辛热散寒之品较多，初服见效续服无功，经详细问诊，才知病人素嗜热烫饮食，其热邪随饮食进入胃中，日积月累便发生“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也”的病变，这不仅是该痞满形成的主要原因，而且是其发展的重要因素，故改用泄热育阴理络收功。如果墨守喜热畏寒、得热症减为寒的辨证思维，不知热邪随饮食进入中焦，盘踞胃中，损伤胃络经气，则难以抓住证候本质。四川火锅流行，饮食热烫极为常见，一定告诫病人严禁热烫饮食，否则，嗜好不变，治疗难获全功。
2，析治疗明证候  知寒症不是寒证
例：笔者曾患痞满多年，稍食生冷硬及入秋稍凉即重，入冬手足冰凉彻夜难暖，以为中寒内盛、阳气不足、内有积滞，服枳实消痞丸、附子理中汤、补中益气汤加减等汤方，开胸顺气丸、温胃舒、金匱肾气丸等成药，用药多桂附枳扑、公丁吴萸焦三仙，不仅寒症未有丝毫减轻，而且痞塞之感一直时轻时重，三年多未能食一点水果，哪怕一片苹果也会使其加重。有段时间还每天吞服大量胡椒粉，把醋当饮料，早晚喝蜂乳，总未获效，以至精神不振，情绪抑郁。后研究文献，回顾治疗，分析自己思维囿于寒症，治疗只在温热，不是温补就是温散消导，结果寒象日甚、痞满日重，仿佛胃中如石结聚、手足冰凉夜难成寐。想想自己痞满在先，寒症在后，而痞满“由阴伏阳蓄，气血不运而成。处心下，位中央，填塞痞满皆土病也。”[5]其关键在胃腑经络气血不通，且主要是热邪为患气机内结，阳不外发以温肢体，不内养以暖胃腑，寒症自然显现，若不通经络，不泄热邪，气机仍然内结，寒症同样不解。因此，自拟一方，名曰金甲通络散：大黄、郁金、甲珠、鸡内金、姜黄、白芷等，共研为散，2克/次，bid。服药第二天得泻，痞结如石之感得松，不几日痞证消失，诸寒症亦随之而解。再以扶脾泄热、育阴理络之法善后，至今已近五年而无所苦。
因为寒症就辨为寒证，就用温法，与八钢八法理论并不相悖，但数年治疗无功，病情反日渐加重，原因何在？通过分析治疗经过，立法多温补，用药多辛热，或可获效，但不几日即复发且日渐加重，说明其寒症并非寒证，而是一种假象，并非痞满本质。《伤寒论》治痞，不离大黄芩连，既便“胁下有水气”（157条）“胃中虚，客气上逆”（158条），也用黄芩三两黄连一两，何况对不因伤寒之痞的治疗，不是只用大黄黄连（154条）就是以大黄芩连为主（155条），显然痞满一病热多于寒。“‘胃为燥土，属腑，喜润而恶燥’，因此，一些清凉滋润之品不会导致胃病而辛香温燥之物却容易伤胃为患，从而使慢性胃炎病人表现以实证、热证为主。”[6]本人为痞满所苦多年，总是从寒论治，结果不仅寒症未去，而且痞满日重。有段时间，觉得辨证论治未错而无效，心灰意冷，却不知症并非证，症只是现象，证才是本质，才是疾病阶段病机的诊断，温而无效，显然辨证有误，误在离病辨证，见症认证。经求古训，析辨治，才抓住证候本质，治疗不温反清，不消反通，结果痞满获愈。由此而悟，任何证候都不是孤立存在的，一定是病的证候。病与证候，犹如线之与珠，离开病这条线，证候这些珠便离散无归，只见症状，不见病种特点，难以做到治病求本。可见，辨病是辨证的重要内容，离开辨病的辨症，容易被假象所误导。
3，守病机明病性  知脉舌症之主次
例：徐´´，女，56岁，2001年9月29日初诊。胃脘痞满数十年，曾经胃镜和病理检查诊断：慢性浅表－萎缩性胃炎。常年无饥饿感，胃中发凉，饮食喜热恶寒，稍凉则吐。今不知何因加重20余天，自觉胃中痞塞，食后觉饮食不下，塞于咽中，胸满气喘，恶心呕吐，不知饥不欲食，大便稀软5日一行，口苦且淡，舌质红苔淡黄薄腻，左脉小弦，右脉短涩。就诊时左右手交替捂于胃脘，曰：“捂则舒，离则甚。”辨为热邪壅滞，腑气不通，浊阴不降，上迫胸肺之痞满，治以泄热通腑，降气消痞，方用自拟实证消痞汤加味：黄芩20g，黄连15g，姜黄15g，白芷15g，枇杷叶15g，石菖蒲15g，柴胡10g，莪术20g，大黄10g，降香15，枳实15g，炙甘草6g，三剂除稍有胸满闷外，其它症状基本消失，续服两剂而愈。因病人要赴京长住，索方巩固：大黄减为6g，去降香枳实g，加玉竹30g，当归10g，大枣20g。嘱其注意饮食调护，方宜多服。
  有的痞满病人寒症热症同时出现，或寒症多于热症，或热症多于寒症，热多于寒者易辨，寒多于热者却易于误辨，以为当时病机的本质就在于寒偏甚。但任何辨证，都是对疾病刻诊阶段的病机本质的人为判断，离开对疾病基本病机和证候特点的把握，难免出现就症认证的差误。明确疾病基本病机和临床证候特点，才能从最大限度做到“谨守病机，各司其属”，所以说辨病是辨证的要素。辨病中的病是中医的病，不是西医的病，只有在把握中医病的前提下去辨症，才谈得上“谨守病机，各司其属”。痞满虽然多见于西医的功能性消化不良、慢性胃炎等疾病，但它们并不等同，有的慢性胃炎病人表现为胃痛，没有痞胀之感，用中医的痞满进行辨证论治疗效较差。该病人胃中发凉，喜热恶寒，饮食稍凉则吐，口苦且淡，手捂则舒，从这些症状来看，其痞满刻诊阶段的病机病性本质，似当属寒多热少之证，治疗应以温为主以清为辅。不过，痞满基本病机的病性特点是热多寒少，实多虚少，虽然病人只有舌质红苔黄为热象，但结合痞满的病性特点，辨证时以舌为主以症为次，按热邪壅滞论治而效。临床舌症比较分析，是以症状为主，还是以舌象为主，从舌论治还是从证论治，必须以痞满基本病机和临床证候特点为标准，否则孰主孰次便没有了根据。舌与症如此，脉与症也是如此。
痞满的寒症表现，大致可分三类：1，局部寒症，如胃凉喜暖，胃脘怕风，喜用手捂，手足不温等。2，全身寒症，如怕冷畏风。3，加重和缓解因素，如遇冷即凉饮食、身受凉、甚至吸冷空气加重，遇热即热饮食、热敷胃脘、身暖减轻等。这些寒症临床较为常见，但症是现象，证才是本质，本质的证和现象的症之间并不具有一成不变的固定的机械联系，因此，若离开痞满的基本病机，就寒症论寒症，辨证论治的准确性和客观性就会大打折扣。就笔者体会而言，热瘀胃络是痞满发生发展的最基本要素，临床所发生的虚实寒热演变都不能脱离这一主线，既便出现中焦虚寒之证，那也是变不是常，其时限也很短暂。故笔者治疗痞满，基本不离黄芩、黄连、姜黄、白芷，以芩连清泄胃热，用“辛香走窜，功代麝香，既可透达经络，开启络脉，还能醒脾理肝，祛风散寒，为手足阳明之主药”的白芷[7]和“能舒郁结、行滞气、通经络”[8]归肝脾二经的姜黄理络，后期注意育阴养络，大多可获满意的远期疗效。需要说明的是，痞满的论治虽然不能专于温热，但也不离辛温之品，不过，其辛温在于辛通温散，不在温中补阳，即所谓“辛开”，目的是通经理络，流畅气血，只要经络通气血畅，不仅热邪易祛，而且寒症易解，因此，不仅须注意辛温药物的选择，而且要注意与清热药和育养胃阴药的君臣佐使关系，使之切合于痞满刻诊病机。
参考资料
1清.江涵暾.奉时旨要.北京：中国中医药出版社，1993：96.
2 裴正学主编.《血证论》评释.北京：人民卫生出版社1980：228.
3清.吴仪洛.成方切用.上海：上海科学技术出版社，1958：225
4明.王肯堂.证治准绳(杂病).新1版.上海：上海科学技术出版社，1984：24.
5清.汪忍庵.医方集解.上海：上海科学技术出版社，1959：266
6陈延.余绍源治疗慢性胃炎经验简介.中医杂志，2002，43（7）：556.
7.黄开泰.金甲通络散治疗慢性胃胆肠疾病359例。江苏中医1999年中青年专辑：47.
8.林通国主编.全国高等中医院校函授教材，中药学.长沙：湖南科学技术出版社，1985：256.

秦越人

好文帖！
壶中人先生的痞症论治，不单解病疾于沉疴，而且对中医古典理论的深入理解，作出有说服力的佐证。
黄岐建中汤 先生曾对"阳明病，胃家实"作过训诂考正，认为"阳明病，胃家寒"才符合内经阴阳要义。在下初读黄先生的文帖，五内震动，千百年中医对"阳明病，胃家实"深信不疑，盖阳明表证(葛根汤证)→阳明经证(白虎汤证)→三承气汤皆泻阳明腑实热，便可佐证。但黄先生一贯学风严谨，非悟透其理绝不轻言其非，这悬念一直存在心中不解。
壶中人先生案2：笔者曾患痞满多年，稍食生冷硬及入秋稍凉即重，入冬手足冰凉彻夜难暖，以为中寒内盛、阳气不足、内有积滞，服枳实消痞丸、附子理中汤、补中益气汤加减等汤方，开胸顺气丸、温胃舒、金匱肾气丸等成药，用药多桂附枳扑、公丁吴萸焦三仙，不仅寒症未有丝毫减轻，而且痞塞之感一直时轻时重，三年多未能食一点水果，哪怕一片苹果也会使其加重。
有段时间还每天吞服大量胡椒粉，把醋当饮料，早晚喝蜂乳，总未获效，以至精神不振，情绪抑郁。后研究文献，回顾治疗，分析自己思维囿于寒症，治疗只在温热，不是温补就是温散消导，结果寒象日甚、痞满日重，仿佛胃中如石结聚、手足冰凉夜难成寐。想想自己痞满在先，寒症在后，而痞满“由阴伏阳蓄，气血不运而成。处心下，位中央，填塞痞满皆土病也。”
其关键在胃腑经络气血不通，且主要是热邪为患气机内结，阳不外发以温肢体，不内养以暖胃腑，寒症自然显现，若不通经络，不泄热邪，气机仍然内结，寒症同样不解。因此，自拟一方，名曰金甲通络散：大黄、郁金、甲珠、鸡内金、姜黄、白芷等，共研为散，2克/次，bid。服药第二天得泻，痞结如石之感得松，不几日痞证消失，诸寒症亦随之而解。再以扶脾泄热、育阴理络之法善后，至今已近五年而无所苦。
所谓"阳不外发以温肢体，不内养以暖胃腑，寒症自然显现，"与黄岐建中汤先生的"阳不入，阴不外"异曲同工。
又有翟鉴先生者，坚持认为"寒因寒用，热因热用，通因通用，塞因塞用"的经言为荒诞无理之说，壶中人先生的论治心得，正好回答了翟鉴的幼稚观点。
读壶中人先生的医案医话，受益颇深，一併致谢！