[原创]从一个复杂病例谈病人之感觉

它山之石

[watermark]从一个复杂病例谈病人之感觉
   2003年我在新生国药店坐堂应诊，有一位何姓病人（男，五十余岁）来诊。他第一次来找我看病时，把他的病情写在一张纸上递给我。他写的字比较大，一张16开大的纸基本上写满了。其原文是：
“病症：咽炎、胃下垂、神经衰弱、肝结石、肝郁、体弱。
病情：1.头部：头昏、重、痛，心难，看物目眩，头嗡嗡响，耳鸣聋塞，牙痛，眉毛痛痒，眼看火不清（起圈），生稀眼屎，时常鼻干，出气不匀，脸木，口谈无味，时苦，后脑时痛，头不清醒，失眠，多梦，抽噎，深呼吸舒服，长期鼻不通。
2.颈部：下颈痒，有子，颈筋时胀痛，喉左方挡，咕咕响，喉或痒痛，两肩酸胀，颈筋弹麻，颈犟直。
3.胸部：胸痛，心前区痛，胸周围有子，小咳（早上干咳、欲呕），心过速、心跳重、快慢不均，心惊、悸，无精神，无力，心烦意乱。
4.胃肠部：不思食，多口食胃胀，打报（按：欲呕的意思），饿（时）胃响，时痛，呕气多，屁少，十二指肠痛，腹胀气多，右腹时小痛，右胯内侧痛，大便二稀解不出，小便时黄。
5.四肢：筋痛，这痛那痛，肉跳，手抖，小腿冷，腿软无力。
6.遗精，早泄，尿急。”
从这张纸上写的病情可以看出，何某是一个慢性虚弱病患者，病情较重而且复杂，其全身不适的感觉就有36种之多，这还仅是其症状的一部分，但无疑是占据主要的部分。他把其感觉及其它症状归纳为六部分，分别为：头部14种（包括头、目、耳、鼻、牙、口），颈部5种（颈、肩、喉）；胸部3种；胃肠部9种（胃、腹、大便下坠）；四肢5种；最后一部分是属于肾病的症状（遗精、早泄、尿急）。
可以说，他的病情从头至足皆有反映，全身多处备受病痛的折磨，甚以为苦。笔者将其归纳为以下几个字，即：痛、晕、重、痠、麻、僵、痒、鸣、颤、胀、塞、悸、烦、软、眩、淡、苦、糊，等，这些都是自觉的症状。对此，中医该如何辩证？应该说颇为棘手。不过总的来看，应是属于气血两虚而瘀滞，兼有湿热，风邪窜络，病已伤及肝、脾、心、肾诸脏，治之非易。治法宜先调理肠胃，以扶脾为主，并佐以养心益肾疏肝，清热补虚，通络熄风，缓以图之。所谓治内伤如相也。
这位病人后来又诊过两次，将他的病状又写在一张小纸上给过我，所写的与上次大同小异，基本未变，但以后就未再来诊治。
体会：首先，我要感谢这位患者把他的病状（主要是全身不适的感觉）如此详细而较全面地告诉了我。一方面这是他对自己病情的重视，希望给医生提供一个较全面的信息，以便于医生诊断；另一方面也说明他知道自己病情的复杂性和较难诊治，所以予先就把病状分门别类地写好，唯恐有什么遗漏。临床上，像这样的患者确不多见，一两个月内有时也难遇到一、二位。多数情况下，病员对自己病情的介绍都比较简约，这相当于后来所谓的“主诉”。我认为，“主诉”其实应当是属于中医四诊中的“闻诊”的范畴。
望、闻、问、切，这四诊中的“闻”是闻什么？我认为首先就是要倾听（而且是认真倾听）病人自己的感受（或感觉），这是患者感到难受或不适而需要你医生为他解除的。正如有学者指出：“人体在处于正常健康状态的时候，对于身躯的构建，比如哪里有什么，哪里没有什么，人是没有感知的。当一旦有所感知了，那一定是哪个地方出了问题”。至于“问”那是在“闻”之后你医生还需要向病人了解而提出来的问题，它与病人自己的主诉（主要是感觉）是有区别的。你所问到的，未必是患者最希望告诉你的他个人的痛苦感受。所以，中医在看病时，往往应是“闻”在前而“问”在后，即病人先向你介绍他本人的感受（或感觉），然后你再向他询问，了解一些有关方面的问题。没有“闻”，何来“问”？不“闻”而即“问”，往往有点茫然或盲目性，或者有点无的放矢，可能问得不着边际。
因此，闻诊具有特别的内涵和意义，它绝非中医教科书上所说的那样仅仅包括“听声音”和“闻气味”两方面。如《中医诊断学》上对闻诊的介绍就过于简约，仅有短短的4页（而有的《中医学基础》讲闻诊只有2页）远远少于其余的望、问、切诊，而且将闻诊中一个很重要的内容即病人的主诉（多数时候是病人自身的感觉或感受）给遗漏了。这个“感觉”往往是病人前来就医的原因，一切诊疗活动就由此而展开。多数情况下，一般的常见病，多发病，病人的声音和气味都不会有明显的改变和异常，此时的闻诊主要就是要倾听病人自己的陈述，尤其是他自己的感觉。
临床上，只有善于闻诊，才善于问诊，闻诊应当作为问诊的核心。王孟英问张雨农司马“公其久不坐嚏乎？”，就是由其谈及“体气羸惫情形”时才发出此问的。喻嘉言说“如疑难证，着意问对，不得其情；他事间言，反呈真面。”这就是善于闻诊者。
再以扁鹊治虢太子暴厥一病为例作说明，先前扁鹊所“闻”者，仅有中庶子对虢太子“暴厥而死”过程的简单介绍，扁鹊还未见到虢太子其人，当然就谈不上“听声音和嗅气味”的问题。可见扁鹊此时所“闻”的，仅是别人的代诉（是一种在特殊情形下的“主诉”），但是扁鹊的高明之处就在于它从这个“闻”中就一下子嗅出了问题和端倪，立刻就指出 太子还没有死，仅是出现了尸厥的假象。所以，扁鹊说自己是“闻病之阳，论得其阴；闻病之阴，论得其阳”，可见这个“闻”的对象是“病”（当然也包括病人自身的感觉或感受），而不仅仅是声音和气味。
其次，从患者何某自己所列出的6个病症（即咽炎、胃下垂等）来看，显然是不太准确的，可能还没有抓住疾病的实质与全貌，也并非这几个病名所概括的那么简单。像如此复杂的病症，若是由现代医学来诊治的话，不知道要经过多少个临床科室（如内科、神经科、呼吸科、心血管科、五官科等），要经过多少种仪器的检测，得出多少种数据，而最后也未必能够完全“确诊”。因为现代医学所重视的首先是各种影像，数据或指标，而不是病人所叙述的“感觉”，其作出诊断的依据也是前者而非后者。
由于西医具有越来越明显的实体化特征，“明明有身体方面的症状，因为无法落实到具体的实体，便无法作出诊断，从而也就无从治疗”。再加上西医分科太细，在如此复杂的病症面前，更容易如盲人摸象一般，把握不住整体及其要害，看不到这些病症之间的联系，因而，即使是其所谓的“确诊”，也往往是需要打问号的。假设这位何姓病人不把他身上有关病情的诸多感觉（或感受）告诉医生，或只告诉了一小部分而不充分，甚至把一些重要的方面给遗漏了，那么再高明和有经验的医生也未必能作出符合实际的诊断，哪怕你具有不错的望诊、问诊和切诊的本领，哪怕你使用了一切现代化的检测仪器和设备。
总之，病人的感觉永远是实在的，而不是虚的，其感觉反应的灵敏度、准确性和广泛性，远非现代的各种检测仪器所能比。因此，它应当成为我们临床中医诊断的依据和判断疗效的重要标准。也就是说，“感觉”远比现代医学所称的各种理化检测的“指标”重要。中医如果忽视了病人的感觉，也就失去了辩证论治的有力证据，失去了处方用药的目标。
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绿芸

作为一个临床大夫，不仅仅是要看到病人的症状，更要抓住疾病的本质。
楼主用了一个“应该”，说明病机是----，没有舌脉，岂能空谈？抓不准病机，治疗效果当然不显。
中医治疗，有时可以一个一个来，如果病机相同，可以一起治疗。就如一个人的麻烦事太多，这时也要一件事一件事的解决，不可能同时解决。
学生愚见。