《吴鞠通医案》伏暑门周姓案析评（柴中元）

三七生

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周姓案前后共十四诊，病程较长，记录完整。通过此案，我们可以看到银翘散，桑菊饮，三仁汤，化斑汤、复脉汤、增液承气汤等方在温病治疗中的具体运用。就反映吴鞠通的温病之学来说，这是一个很有代表性的例案，故特详加析评，以与同仁共研究。
   
壬戌八月十六日  周  十四岁  伏暑内发，新凉外加，脉右大左弦，身热如烙，无汗，吐胶痰，舌苔满黄，不宜再见泄泻，不渴，腹胀，少腹痛。是谓阴阳并病，两太阴互争，难；台之症，议先清上焦湿热，盖气化湿热亦化也。
飞滑石三钱  连翘二钱  象贝母一钱  杏仁泥三钱  银翘二钱  白通草一钱  老厚朴二钱  鲜梨皮二钱  生苡仁一钱五分  竹叶一钱    今晚一帖，明早一帖。
析：鞠通根据“暑温伏暑，名虽异而病实同”，“暑兼湿热，偏于暑之湿者为湿温”等认识，初诊选方，采用三仁汤加减。因发热很高，故去蔻仁、半夏之温燥；加银花、连翘以清热；并加芦根、梨皮以护津，而象贝一味，是为咳吐胶痰设。
评：此案热自内发，寒从外束，证见高热无汗，苔黄痰帖，脉证合参，的系手太阴温病，但与足太阴脾实无涉。值此口不渴，津液尚未大伤之际，若能不受“温病忌用麻黄”等观念之束缚，投以大剂麻杏石甘汤(但《温病条辨》之麻杏石甘汤麻黄石膏等分，则不可用)，积极撤热，津即可保，若能汗出热解，肺气自然清肃。倘若是处理，力挫病势，原可指望。但吴氏计不及此，不但于撤热一项轻描淡写，且以淡渗芳化为重点，此所以后来有阴津大伤之变。
十七日  案仍前。
飞滑石三钱  连翘二钱  鲜梨皮一钱-五分  杏仁泥一钱五分  冬桑叶一钱  银花二钱  老厚朴一钱五分  薄荷八分  扁豆皮二钱  苦桔梗一钱五分  芦根二钱  荷叶边一钱五分  炒知母一钱五分    午一帖，晚一帖，明早一帖。
析：前方服后未效，故二诊更弦易辙，改用银翘散加减。《温病条辨》治太阴伏暑，不论表虚表实，不论气分血分，概以此为基本方。鞠通说：“太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、玄参加杏仁，滑石主之。”其自注说这是邪在气分而表实的治法。今观此诊，药法正是属此。因高热未退，故去性温之荆芥、豆豉，代之以凉散之桑叶；并加知母之苦寒，与芦根、梨皮之甘寒，合化阴气，以治热淫所胜。为病属伏暑，故复加扁豆衣、厚朴、荷叶边偕滑石等以清暑化湿。比较前两诊之用药，有异有同。初诊虽亦用银、翘等清热，但重点在化湿；二诊虽亦用滑、朴等化湿，但重点在散热，故主方各异。但治疗上注重调畅气机，目的都在冀暑湿分解、肺得清肃，此则相同。这种药法，与“冶上焦如羽，非轻不举”的理论相一致。
评：凡外感病初起即见高热无汗、痰粘苔黄等脉证者，其轻重与伤风感冒类小病相悬绝，若用轻清芳淡之剂如三仁汤、银翘散等去治疗，往往不能有效地截断逆转病势，这是鞠通的经验，所以说是“难治之症”。但由于他崇信叶氏学说太过，明知这样的治疗未必有效，仍然用这样的方药去处理，一若舍此别无他法，故以后的日治日重，原都是意料中事。实际上中医治法很多，此诊如果不受“到气才可清气”观念的束缚，在辛散药中及早加入鸭跖草、鱼腥草、黄芩，瓜萎仁、桑皮之类，积极控制肺部炎证，有效地截断逆转，不是没有可能的。
十八日  两与清上焦，热已减其丰，手心热甚于手背，谓之里热，舌苔红黄而厚，为实热。宜宣之，用苦辛寒法。再按：暑必夹湿，腹中按之痛胀，故不得不暂用苦燥。
杏仁泥三钱  真山连(姜汁炒黄)一钱五分  广木香一钱 黄苓炭一钱  厚朴一钱五分  小茴香(炒黑)一钱五分  瓜蒌(连皮仁)八分  炒知母一钱五分  小枳实(打碎)一钱五分  槟榔八分  广皮炭一钱    煮二杯，分二次服。
析：热邪己由表入里，故三诊时撤去银、翘、桑、薄类卫分药，改用芩、连、通、知等气分药。对腹胀腹痛，鞠通一直认为是湿阻太阴，气机不利所致，有鉴以前用厚朴，滑石等化湿理气未效，故复加入茴香、木香、枳实、槟榔、广皮炭等许多的温燥理气药。结合《温病条辨》“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清；偏于暑之湿者力湿温，多足阴证而宜温”这段文字来分析比较前后两诊的用药，可以认为：二诊是以轻宣郁热为主，其治侧重于手太阴，三诊虽用了芩、连等苦寒品，但与大量温燥药为伍，目的主要在燥湿理气，其治疗重点已从手经移到了足经。故前两诊治疗重心在上焦，三诊之治则重点已在中焦了。
评：此案为肺系疾病，相当于肺炎一类。肺与大肠相表里，肺炎高热伴有肠燥便闭者时有之。鞠通制宣白承气汤一方，对此类证是比较合适的。但三诊时由于受“暑必夹湿”说之影响，将热灼津伤，肠中燥屎引起的“腹中按之痛胀”，误作湿阻气机所致，故自然不会想到应该用宣白承气汤之类去治疗。三诊时由于误燥屎为湿阻，故用药燥湿理气竞重于清热，在实热正炽的情况下，这样处理，就不可避免地加速了病从燥化的进程，故服后第二天，即舌苔干燥黄黑，津伤之象毕露。
十九日  腹之痛胀俱减，舌苔干燥黄黑，肉色绛，呛咳痰粘。幼童阴气未坚，当与存阴退热。
麦冬(不去心)六钱  煅石膏四钱  丹皮五钱  沙参三钱  细生地四钱  杏仁三钱  元参五钱  炒知母二钱  蛤粉三钱  犀角二钱  生甘单一钱    煮三杯，分三次服。
析：病变从卫而气，继续向营血分发展，阴津亦迅速为邪热所劫伤，所以舌绛苔干，有鉴于此，故治疗上来了个180度的大转弯，从主以淡渗香燥改为甘寒滋润了，这在本案之治疗，是一个明显的转折点。分析四诊之药，可以认为是合并了化斑汤、增液汤、犀角地黄汤数方后加以化裁而成。其目的是在存阴退热、养阴敌阳，但因呛咳痰粘，故再加沙参、蛤粉、杏仁，以冀发挥化痰止咳之作用。
评：此案初起，阴津本未大损，因治疗中撤热不力，又屡用淡渗苦燥，才加速了津液的灼伤，今责之幼童阴气未坚，是不事实的。当热正劫阴之际，当急清其劫阴之热；治疗以养阴为主，也显得本末倒置。化斑汤清热作用得力于石膏、知母，今此二味之剂量不及原方之半，且石膏又用煅而不用生，此均不得法。至于犀角一味昂贵不必说，且“能耗散气血”，用于此证，亦无必要。
二十日  津液稍回，潮热，因宿粪未除，夜间透汗，因邪气还表，右脉仍然浮大，未可下，宜保津液，护火克肺金之嗽。
细生地六钱  元参六钱  霍石斜三钱  焦白芍四钱  麦冬六线  柏于霜三钱  煅石膏三钱  牡蛎粉一钱五分  杏仁泥二钱  犀角一钱    煮三杯，陆续服。
析：此诊提到宿粪，说明对燥屎已开始有所注意。对热从燥化之温病，鞠通“并苦寒亦设禁条”，他说：“举世但知苦能降火，寒能泻热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥”，“吾见温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多”，此案先前用了不少淡渗苦燥品，现在津伤十分明显，故此时用药，对此已十分小心，秉着“增水可以行舟”，“养阴可以敌阳”的认识，故去掉知母、丹皮之苦寒，加入石斛、白芍之柔润，以冀避免“苦能化燥”并增强养阴生津之作用。至于甘草一味，“其有阴既亏而实邪正盛”者，即不合拍，此案右脉浮大，邪热正盛，故去之。而牡蛎既能养阴，且能清热，故加用之。
评：此案先见卫气证，后见营血证；先见上焦证，后见下焦证，病情明明是逐步的加重，但案语：予清上焦，则“热已减半”；暂用苦燥，则“腹之痛胀俱减”，改与存阴，则“津液稍回”，养阴保肺，则“诸证悉减”。好象是每诊有效，这样饰词，就写医案来说，是不够朴实的。五诊时热邪尚炽，泻火正可保阴，今将知母、丹皮减去，芩、连等药绝不一用，亦是小心过度，这可能是受叶氏“营分受热，即撤去气药”说之影响。
廿一日  诸证悉解，小有潮热，舌绛苔黑，深入血分之热未除也，用育阴法。
沙参三钱  大生地五钱  牡蛎三钱  麦冬(不去心)六钱  焦白芍四钱  丹皮三钱  天冬一钱五分  柏子霜三钱  甘草(炙)二钱    头煎二杯，二煎一杯，分三次服。
廿二日  津液消亡，舌黑干燥，用复脉法。
大生地六钱  麦冬(不去心)六钱  拍子霜四钱  炒白芍六钱  丹皮四钱  火麻仁三钱  生鳖甲六钱  阿胶(冲)三钱  炙甘草三钱  生牡蛎四钱    头煎三杯，今日服；二煎一杯，明早服。
析：六诊时阴虚症状日显，而石斛、石膏、杏仁偏重于治肺胃，今去此数味而加入炙草，与地、芍、麦冬等合用，移步转换，已有准备用复脉意。此时复用丹皮，是因血分之热未除，加入天冬，是为加强清热养阴之作用。至廿二日，津液消亡，已无可讳言，乃遂按“复脉为热邪劫阴之总司”的认识，正式作下焦温病处理。鞠通认为：凡热邪深入下焦，舌干齿黑，当防痉厥发生，不应俟其已厥而后治，故“以复脉复阴，加入介属潜阳”，组成二甲复脉汤，加减化裁，以冀“使阴阳交纽，庶厥可不作也”。
评：从19日开始，天天以存阴为念，淡渗温燥一列摒绝，连苦寒清热药都十分谨慎，然三天之后，仍然“津液消亡”，这正是忽视清肺撤热所造成的。此案因肺部炎证一直未能有效地控制，在邪热灼阴伤津，势若奔马之际，仍胶柱鼓瑟，徒曰存阴，结果，阴津之伤于药后者，反更甚。陆九芝之所以猛烈抨击叶派药法，说其撤热不力，就是为此。其间用石斛养胃，亦不得法，对此，恽铁樵已有批评，此及“复脉为热邪劫阴之总司”等问题，笔者已另有专文评述，故不再复赘。  
廿三日  右脉仍数，余邪陷入肺中，咳甚痰艰，议甘润兼凉宣肺气。
麦冬(不去心)一两  细生地五钱  象贝三钱  沙参三钱  杏仁泥三钱  冬桑叶三钱  玉竹三钱  苦桔梗三钱  甘草三钱  丹皮二钱  茶菊花三钱  梨皮三钱    一帖分二次煎，每煎二茶杯，共分四次服。
廿四日  舌黑苔退，脉仍数，仍咳，腹中微胀。
细生地五钱  麦冬(不去心)五钱  藿香梗二钱  茯苓块三钱  沙参三钱  广郁金一钱五分  杏仁粉三钱  丹皮三钱  生扁豆三钱  苦桔梗三钱  象贝二钱    煮三杯，渣再煮一杯，分四次服。
  
析：八诊时见肺部病变仍然明显，故重新再治上焦。但象贝、桔梗、梨皮、桑叶、杏仁泥等药，开始时就已经用过，现在咳甚痰艰，所以将剂量加重，以冀能效。因为“菊花能补金水二脏，故用之以补其不足。”桑菊饮本是鞠通治手太阴温病之习用方，  “在血分者，去薄荷、芦根，加麦冬，细生地。玉竹、丹皮”，本是桑菊饮加减之常法，既然病仍在肺，所以治疗重心干脆再从下焦移到上焦，故继二甲复脉之后，立方取桑菊饮加减以为治，这是本案治疗过程中的又一个转折点。但九诊时发觉前方服后，仍发热，仍咳嗽，且增腹胀，这时考虑到先苦燥后柔润，药已服了数多日，脾胃不能无伤，故减轻、减去麦冬、玉竹等阴柔药，加入扁豆、藿香、茯苓、郁金等健脾渗湿、芳香理气之品，以冀中宫得振，腹胀可除。
评：此案先治上焦，续治中焦，后治下焦，现在重新开始再治上焦，九诊治疗重心又渐向中焦转移，至十诊再治下焦，这样子的运用三焦辨证法治温病，可谓奇绝。其实此病病位一直在肺，因初起用药轻淡如儿戏，不但针对性不强，且一误于恣用苦燥，促其加速燥化；二误于偏执存阴，坐使热灼阴伤。因频服这样的药，使机体的自调自控机能带来了干扰，故虽是生机正旺之少年，且病非肺痨、肺癌、肺痈类之比，病程竞若是缠绵，此案攻邪不力，补阴亦无益于祛病，肺部病变，竟若未治，决非病邪原已深入下焦，至廿三日重新有余邪陷入肺中，这在略具现代医学知识者，是都能理会的。
廿五日  昨晚得黑宿粪若许，潮热退，唇舌仍绛。热之所过，其阴必伤，与复脉法复其阴。
大生地八钱  麦冬(不去心)一两  火麻仁三钱  炒白芍六钱  沙参三钱  真阿胶(冲)二线  生鳖甲五钱  元参三钱  炙甘草三钱  生牡蛎粉五钱  丹皮三钱    水八碗，煮成三碗，分三次服，渣再煮一碗，明早服。
廿六日  又得宿粪若许，邪气己退八九，但正阴虚耳，故不欲食，晚间干咳无痰。
大生地八钱  麦冬(不去心)六钱  火麻仁三钱  生白芍五钱  天冬二钱  牡蛎粉三钱  北沙参三钱  阿胶(冲)三钱  炙甘草三钱    煮三杯，分三次服。外用梨汁，荸荠汁、藕汁各一黄酒杯，重汤炖温频服。
廿七日  热伤津液，大便燥，微有潮热，于咳吾赤，用甘润法。
细生地五钱  元参六钱  知母(炒黑)二钱  火麻仁三钱  麦冬(不去心)六钱  阿胶二钱  郁李仁二钱  沙参三钱  梨汁一杯(冲)  荸荠汁一杯(冲)    煮三杯，分二次服。
析：该派对外感热病，认为“温病为阳邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，难得下行，移其热由腑出，正是病之去路。”有鉴得宿粪后，潮热渐退，症状有所改善，至此已知腹胀腹痛拒按是燥屎，故不再屈扁豆、茯苓等药。此后屡以宿粪燥屎为言，对此很为重视。但因阴伤未复，故再用滋阴润操之法。廿五日尚防痉厥发生，故仍用二甲复脉汤加减，药法与七诊时无甚差别，服后又得宿粪若许，病况续有好转，故廿六日改用一甲复脉汤加减。至廿七日因仍有潮热、燥屎，且是在服一甲复脉汤之后，故改用增液汤加味以滋阴清热。润燥通便。
评：此案病程日久，至廿五日，实际上已开始进入恢复期。廿四日自行排便，是机体自调自控机能渐趋恢复之表现，此案若先前重视清肺撤热、通腑泄热等治法，是完全有可能缩短疗程的。但廿五日改用滋阴润燥，药法未尚大误。唯嫌其清热递腑始终不力，故宿粪下而复结，潮热退而复来。
廿八日  伏暑内溃，续出白痧少许，脉较前恰稍和，第二次舌苔木化，不大便。
麦冬(不去心)六线  大生地五钱  毛参三钱  沙参三钱  牛蒡子(炒研细)三钱  阿肢一钱五分  连翘(连心)二钱  生甘草一钱  麻仁三钱  银花(炒)二钱    煮三杯，分三次服。服此，晚间大便。
九月初四日  潮热复作，四日不大便。燥粪复聚，与增液承气汤微和之。
二参五钱  细生地五钱  大黄(生)二饯  麦冬(不去心)五钱  炙甘草一钱    煮二杯，分二次服。服此，得黑燥粪若许，而潮热退，脉静，以后与养阴收功。
析：出现白痦，是邪机外透之表现，说明病变在继续好转，故廿八日以增液汤为主，加入银翘、牛蒡等以助滋阴透邪。廿九日因燥屎解而复结，潮热仍然未尽，故改用清滋互用、攻补兼施法。
评：肺与大肠相表里，因肺部炎症而发高烧，引起燥屎内结者，通腑泄热，是值得重视的治法，此案一开始就有腹胀腹痛拒按之证，但一直没有想到是燥屎内结，所以增液承气一法，一直到病延日久，渐趋恢复时才一用，这显然是太迟了些。
结语：从理论上来说，《温病条辨》一书，疵谬矛盾，不胜枚举；从临床上来看，《吴鞠通医案》中诸如以上的一些医案，因循失误，实效不佳。事实如此。而清后不少医者，只知一味的学他捧他，怪不得有人说：叶天士派的轻清药法，使中医治术上退化不少。这确是一个不容予以忽视的问题。

三七生

     可知一镬之味，一鼎之调也。

一鹤

柴中元??
        
    柴中元，1945年出生于浙江上虞。13岁小学毕业即随父学医。1962年学徒满师后，一直在乡卫生院工作，边行医边自学。到1979年参加省中医招贤考，录取后调县级卫生单位行医。现在市中医院中内科，副主任中医师。
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    现任上虞市科协委员、浙江省中医学会气功分会委员、市气功科学研究会秘书长、市民进总支委员等。

一鹤

    叶天士、吴鞠通是温病学发展史上做出巨大贡献的理论家兼临床家，当然他们有自己的时代局限和水平问题。他们并不能代表温病学的发展最高水平。如果认为批评叶吴就等于批评温病，那未免太无知了。

下面引用由一鹤在 2005/01/24 10:44pm 发表的内容：
叶天士、吴鞠通是温病学发展史上做出巨大贡献的理论家兼临床家，当然他们有自己的时代局限和水平问题。他们并不能代表温病学的发展最高水平。如果认为批评叶吴就等于批评温病，那未免太无知了。

你连郁分五都不知道，郁，郁热，热郁都分不清，赵绍琴开窗户你也不知道，还好意思在这里东拉西扯，快点回去数红包钱，别在这里浪费时间了。

三七生

     顶。温病的经典之作，大家应该参观参观。

此书柴老师1984年就写出来了，当时是内部发行，印数较少，20年后我在北中医图书馆发现了一本，封尘已久，估计无人问津，唏嘘不已！

三七生

下面引用由胡青牛先生在 2005/01/25 10:47pm 发表的内容：
此书柴老师1984年就写出来了，当时是内部发行，印数较少，20年后我在北中医图书馆发现了一本，封尘已久，估计无人问津，唏嘘不已！

估计是为别有用心者有意打入冷宫吧，温病学说（与西医消炎异曲同工，正是中西医结合的契合点）也敢指责，这还了得！

伤寒论叶天士

     1、自误自正，虽条理错乱，好在病人终于不死。[应是吴早期案吗？]
     2、伤寒方一剂知，止后服，效快。
     3、赵邵琴、温病方一方七剂，法度严谨，条理不乱，虽时间长但效著。

三七生

     壬戌八月十六日，木运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，五之气，主气阳明燥金，客气少阴君火。客来胜主，火来克金。正是太过之木运乘土，金气来复，木火内郁之格局。火气不服，燥金受克，阳明病也。初当平以辛凉，设若不瘥，当以苦寒下之。何至如此曲折费事拖至十二日之后方不了了之？