调气血燮阴阳归宗脾胃论-----—学习刘老治疗疑难杂症的点滴体会

胡不群

调气血燮阴阳归宗脾胃论
—学习刘老治疗疑难杂症的点滴体会
先师刘炳凡老，创“治病必须治人，治人首重调理脾胃”之学，医林所重。余曾向刘老请益其精神实质，刘老曰：“调气血，燮阴阳，归根结蒂在脾胃。”余临证研磨，稍有体会，兹就领悟所及，谈谈对这一宝贵学术思想的基本认识，供同道参考：
一：调气血
气是生命的源泉，既是生命活动的原动力，又是生命活动的保障，有气则有生命的活动，无气则生命的活动停止。血既是生命活动的基础物质、营养物质，又是气的载体、气的守藏，皮肉筋骨四肢百骸皆赖气血温之煦之濡之养之。《素问•调经论》“人之所有者，血之与气耳”《难经•二难》：“气主煦之，血主濡之”，气血之用，诚斯尽矣。《素问•举痛论》：“百病皆生于气也。”此言气病之广者也。朱丹溪：“气血冲和，百病不生，一有佛郁，诸病生焉。”（《丹溪心法》）《素问•至真要大论》：“疏其气血，令其调达，而致和平”。此调气血，理杂病之所由也。
所谓调气血，调其亏虚令其不亏，调其不和令其和，调其郁滞令其疏通，调其过寒过热令其平也。大略言之，则气病者，调其气，其中：气虚者，补其气；气郁者，解其郁；气滞者，疏其气；气陷者升之；气逆者降之；气热者清之，气寒者温之；气脱者固之。血病者，调其血，虚则补之，瘀则化之，凝蓄则攻通之，热凝则凉散之，寒凝则温散之。气血两病者，则气血同调之，其中：气血两虚者双补之；气血两热者两清之，气血并寒者并温之，气滞血淤者行其滞而化其淤，气虚血淤者补其气而化其淤，血虚气滞者补其血而行其气，如此等等，不一而足，又当临证观其脉证，随证治之，此言其大概也。
案例一：失眠重症
姜某某，男，38岁，住长沙市南门口，2005年5月9日就诊：
患乙肝大三阳多年，长期用西药治疗，干扰素不知已用了多少，病毒活动虽得控制，但治疗过程中，逐渐出现失眠，先用西药控制，渐至药量不断增加，品种不断更新，仍不能维持，遂改服中药，天王补心丹、归脾丸、珍珠母丸等，先后进药越百剂，仍未见寸效，几至失去治疗信心，后经人介绍前来就诊。刻下：一夜难睡一、二小时，烦躁乱梦，舌边尖有红色小颗粒，舌质偏暗，脉弦而小，此瘀阻心经，神魂不安之证也。王清任谓：“夜睡梦多，是瘀血。”又谓：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方（按：指血府逐瘀汤）若神。”（《医林改错》）据此用血府逐汤调气血以治其本，磁朱丸安魂定魄、酸枣仁汤养血安神,黄连阿胶汤清心养阴安神，共治其标。处方：
柴胡4g，当归6g,红花3g,桃仁4g,赤芍9g,川芎3g,生地15g,桔梗4g,枳壳5g,炙甘草3g,川牛膝6g,磁石60g,朱砂2g,(装胶囊临睡前开水吞服)酸枣仁75g,知母9g,茯神15g,神曲30,(布包煎)，黄连9g,阿胶9g,7剂，水煎服。
服药当晚即睡眠时间延长，先后服药月余，进药28剂，多年痼疾，竟得脱体。
二：燮阴阳
阴阳是生命在形成过程中最为重要最为关键的物事。盖天地万物之发生，始自无极，然后由“无极而太极，太极动而生阳，动极而静，静而生阴，静极复动。一动一静，互为其根，分阴分阳，两仪立焉。阳变阴合而生水火木金土。五气顺布，四时行焉。五行一阴阳也，阴阳一太极也，太极本无极也。五行之生也，各一其性。无极之真，二五之精，妙合而凝。乾道成男，坤道成女，二气交感，化生万物。万物生生，而变化无穷焉。”（周敦颐《周子通书》）
刘老早年，学遵景岳，于《大宝论》、《真阴论》尤为心折，临证习用熟地，滋阴用熟地，温阳亦用熟地，一如左归饮、右归饮，左归丸、右归丸以熟地为君也，时人有刘熟地之称，以誉其善燮阴阳而疗疾之功。《素问•阴阳应象大论》：“阴阳者，“天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，故治病必求于本。”张志聪：“本者，本于阴阳也。人之脏腑气血、表里上下，皆本乎阴阳；而外淫之风寒暑湿、四时五行，亦总属阴阳之二气；至于治病之气味，用针之左右，诊别色脉，引越高下，皆不出乎阴阳之理，故曰治病必求其本。”（《黄帝内经集注》）治病为什么要本于阴阳呢？盖“阴平阳秘，精神乃治”阴阳偏颇，其疾乃生，《素问•至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”此刘老“燮阴阳”之所由出也。
“燮阴阳”，广而言之，则滋阴、助阳同用，益气、活血并施，温补、清泄结合，升清、降浊同方，如是等等，不一而足。专而言之，则专就元阴元阳或谓肾阴与肾阳而言也。而其燮阴燮阳之总原则，则遵张景岳 “善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。总而言之，则阳虚者，补其阳；阳虚阴盛者，温其阳而逐散其阴寒；阴虚者，补其阴；阴虚火旺者，滋其阴而降其火；阴阳两虚者，则并补阴阳。
案例二：更年期综征
彭某某，女，48岁，2010年10月21日就诊：
患者近年来，逐渐出现莫名的烦躁不安，失眠多梦，下半夜尤其天明前上半身烘热汗出，汗后畏风怕冷。西医诊为更年期综合征。断续治疗，不仅无效，反而逐渐加重。经人介绍，前来就诊：舌质淡红，苔薄白稍腻，脉沉细弦，此阴阳失调之证也，予柴胡龙牡汤加减从少阳气机以燮阴阳，以二仙汤从肾以燮阴阳。处方：
柴胡15g,黄芩15g,半夏15g,党参30g,炙甘草10g,干姜10g,大枣10个，桂枝12g,白芍12g,茯苓30g,大黄5g,生龙骨30g,生牡蛎30g,二仙各12g,盐知柏各12g,当归12g,巴戟天12g,7付，水煎服，每日1剂，药后躁减眠增，烘热汗出几失，原方再7剂，诸证悉除。此后上症偶有出现，原方增减，均能应手。
三：宗脾胃
脾胃属土，位居中焦，不仅主纳化饮食，吸收营养，化生气血，升降清浊，为后天之本，且以其中和之性，居中央以运四旁，中和调节心肝肺肾，使心肝肺肾更好地发挥其气化作用，维护人体的健康。张景岳说：“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气。而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉”（《景岳全书》）又谓：“土为万物之本，脾胃为脏腑之本，故上至头，下至足，无所不及。”（《类经》）此刘老治疑难杂症，虽着重调气血、燮阴阳，但归根结蒂，还是落实在脾胃之所由也。
具体而言：心脾受损、脏阴不足者，养其胃而宁其心；五劳七伤，津伤气结，瘀血阻滞而噎而膈者，养其胃而开其结；中气不及，升降失常而为癃为闭者，内提脾胃之气，外启皮腠之机；阴阳交阻，气机逆乱，肠痹而关格者，调其中气而疏导之，启其皮毛而通其地府；五劳七伤，脾阴受损，咯血、吐血久久不愈者，养其脾而宁其肺，补其管而涩其络；内伤脾胃而发热久不退者，甘温健脾升阳导浊以除其热；气阴两虚而消而渴者，健其脾而益其气，养其阴以升其清；脾失健，肾失纳，肺失宣降，而咳而喘而哮者，健脾、温肾、润肺，复其气之健运升降；脾虚气弱湿聚为肿为胀者，健其脾而利其湿；脾虚气弱湿聚为饮，引动肝风上犯清空而为眩晕呕吐者，健其脾而平其肝；脾虚心损，瘀阻脑内，头痛心痛，烦躁神乱者，健其脾而行其水，养其心而安其神，化其瘀而通其络；脾虚气陷，双目难睁而为睑废者，补其脾而升其陷；中气不足，不能贯行百络而风中络脉之口眼蜗斜、麻痹不仁者，益其中气通其络脉；中气不足，寒从内生，四肢冷痹者，温其中而畅其流；脾肾两虚，清阳不升，浊阴不降，三焦气化失常而肾功能不全者，健脾温肾，益气养阴，疏通三焦；脾虚气弱不能统血，健其脾而统其血；劳倦伤脾，健运之力不行，生化之源不足，健其脾而补其气，升其阳以举其陷，等等等等，不一而足，依其法而施之，无不应手而效。
案例三：慢性肾功能不全（尿毒症期）
罗某，男，40岁，攸县大同桥人，2010年11月18日就诊。
患者在深圳打工，因尿中泡沫多，右腰痛二个月，于10年11月11日入北大深圳医院检查，B超（检查号：20101111377）示：“双肾弥漫性肾损害”，血清尿素氮、血清肌酐均增高。而于同日，以慢性肾功能不全而收住医院，因无经济支付能力而于同月17日出院，住院仅七天。住院期间完善相关诊断，出院时诊为：“慢性肾炎；慢性肾衰竭（尿毒症期）；CKD5期；肾性高血压；断发性甲状腺旁腺功能亢进。”出院时，血尿素氮20•79mmol/L；血肌酐741•2μmol/L；血尿酸571•9μmol/L。刻下：精神极度疲乏，语言低微，语声断续，全身疲软无力，手脚麻木，面色委黄晦暗，唇乌暗，指甲血色乌暗不畅，舌质偏红，苔黄腻，脉沉细无力。据此诊为气虚血瘀，湿浊毒邪壅郁为毒之脾肾衰败证，以大补脾胃元气为主，佐以补肾活血利湿解毒之品，处方：
红参15g，白术15g，茯苓20g，炙甘草10g，半夏10g，砂仁10g，草果10g，黄芪60g，丹参15g，苏叶15g，黄连9g，黄芩9g，大黄15g，熟地30g，天雄9g，赤芍15g，川芎9g，红花9g，桃仁9g，崩大碗60g，土茯苓50g，生牡蛎30g，乌梅9g，另冬虫夏草2g，（研末吞服）。
11年1月7日，已服35剂，肾功能：血尿素氮10•7mmol/L；血肌酐408•2μmol/L；血尿酸406•3μmol/L。因经济困难，故去冬虫夏草，继续服药。舌转淡白后，去黄芩，加平调肾中阴阳之仙灵脾、枸杞子、菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天之类二、三味。
2011年10月18日，已服药284剂，血尿素氮降至10•2mmol/L；血肌酐降至199•μmol/L；血尿酸降至492•3μmol/L。嘱其坚持素食，坚持散步，继用原方增损，健脾补肾活血解毒以巩固之。
本文对刘老调气血、燮阴阳、归宗脾胃论的运用经验，结合病例，谈了一点个人的运用体会，限于篇幅，即不系统，更不全面，粗疏错误之处在所难勉，敬希十方贤达，有以教我，则不胜感激之至！