中西医结合心血管学（一）胸痛

崔博候

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胸痛

胸痛是一种常见症状，其临床意义可大可小，起源于局部轻微损害者，无关紧要，由内脏疾病所致者，则往往有重要意义。但须注意，胸痛的剧烈程度不一定和病情轻重相一致。
各种疼痛刺激（物理和/或化学因素）经肋间神经或支配心脏、主动脉、支气管、食管、膈肌等感觉神经纤维，均可以引起胸痛。此外，胸廓组织以及邻近组织器官的疼痛刺激通过直接或间接渠道，由胸段脊神经后根的传入纤维，传至大脑也可产生胸痛。
来自内脏的痛觉，除了可以产生局部疼痛外，还可出现相关体表的疼痛，临床称之为放射性疼痛，例如心绞痛时，除胸骨后或心前区疼痛外，还可放射到左肩、左臂内侧。
炎症刺激、缺血缺氧、内脏肿胀、机械压迫、异物刺激、肿瘤、外伤等均可成为疼痛的原因。祖国医学认为胸为清阳所聚、心肺所居，心肺又为气血运行的主宰。所以外邪侵袭、情志所伤、痰浊、瘀血或体外创伤等原因均可影响气血流通、不通则痛；气血不通还可因各种原因所致的阴阳气血不足，血运无力，经脉滞涩，组织器官失荣亦可引起疼痛。前者为实痛，后者为虚痛。
一、根据疼痛的起源，胸痛可概括为下列五类：
1、胸壁皮肤、肌肉、骨骼和神经疾病，例如急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、肌炎、肋软骨炎，颈或胸椎疾病、肋间神经痛、创伤等；
2肺、胸膜和纵隔疾病，例如胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、支气管炎、肺炎、肺梗塞、肺癌、纵隔炎、纵隔气肿和纵隔肿瘤；
3、心血管疾病，例如冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、肥厚性心肌病、心包疾病（心包炎、心肌梗塞后综合征）、胸主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤和肺动脉高压等；
4、膈肌疾病，例如膈疝和膈下脓肿等。
5、消化系统疾病，例如食管炎、消化性溃疡、胆囊炎、胰腺炎、肝癌等。
二、诊断思路
对胸痛的鉴别诊断，要注意疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛的时间及影响疼痛的因素，还应结合相关检查。
（一）胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，区别如下：
1、心痛、胸痹多为膻中（即上脘之上、胸骨正中之后）的疼痛，甚则痛及左肩背、咽喉、牙齿、左上臂内侧等部位；若胸痛发展为真心痛，则胸痛广泛，但仍以左侧胸前为主。
2、悬饮、胁痛多位于两胁部，少有引及后背者。
3、胃脘痛多在脘腹部。
4、结胸则位于胸胁部或从心下至腹部疼痛。
5、胸部肌表、骨骼之疼痛，部位多局限于患处固定不移。
（二）胸痛的性质
根据疼痛的症状辨疼痛的性质，分为以下五种：
1、闷痛：胸闷痛，窒息感或如物压，或闷重而痛轻，兼有多痰、多涎、口粘、苔腻，多为痰浊为患。
2、刺痛：胸痛固定不移如针刺样，兼有舌色紫暗、瘀点瘀斑，多为瘀血所致。
3、绞痛：疼痛如绞，常因寒冷发作或加剧，兼有手足发凉、畏寒、舌淡苔白滑，多为寒凝所致。
4、隐痛：心前区隐痛，绵绵不休，兼有气短乏力、舌淡苔白，多为气血不足所致。
5、灼痛：胸痛如灼而阵发，兼有烦躁、气粗、或兼痰黄稠，口干苦，舌红脉数，多为火邪所致。
以上各种疼痛均可分为实证与虚证。初病，年轻体壮者结合其他实证症状多辨为实证；久病，年老体弱者结合其他虚证症状多辨为虚症。
（三）疼痛的时间
胸痛可呈阵发性或持续性。心痛胸痹为阵发性，一般持续1-5分钟，很少超过半小时。当真心痛发作时，则疼痛持续不解。悬饮胁痛、结胸痛及肌表、骨骼之痛多持续存在。胃脘痛可呈阵发性亦可呈持续性，但均较心痛时间长。
（四）影响疼痛的因素
心痛多在过度劳累、饮食不节、精神紧张及受寒时发作，经含服或吸入芳香行气、活血化瘀之中成药或硝酸甘油制剂，以及休息即止。真心痛则需回阳救逆、活血通脉等治疗，方能缓解，病重者则阴阳离绝而亡。悬饮胁痛常于咳嗽或深呼吸时加重，经豁痰、化饮和络而减轻。肌表、骨骼之疼痛，多于胸部活动时加剧，经行气、活血及消除发病原因而缓解。胃脘痛多与饮食关系明显，部分呈一定的规律性，经疏肝和胃、理气止痛而缓解。
（五）伴随症状
心痛胸痹多伴有心悸、惊惕、失眠等。悬饮胁痛多有咳嗽、咯痰等肺系症状。胃脘痛常有嘈杂、嗳气、泛酸等症状。肌表、骨骼之疼痛多伴有压痛或局部红肿热痛等。
（六）相关检查
肌表、骨骼之疼痛，四诊即可确诊，必要时借助X线检查。内脏所致之胸痛则需结合实验室化验检查及心电图、X线、超声、CT、核素等特殊检查。
三、常见心疾病所致胸痛的诊断与鉴别诊断
引起胸痛的疾病很多，以下主要介绍常见心系疾病引起的胸痛之鉴别诊断。
（一）心绞痛
心绞痛属于中医的心痛、胸痹范畴,主要由气滞血瘀、心脉不通所致，本病的主要症状是胸痛、胸闷。胸痛部位主要在胸骨后心前区，可放射到背部、左肩、左颈、左臂内侧以及上腹部等处。胸痛的性质可为绞痛、翳痛、压榨感、憋闷感或阻塞感。疼痛持续时间短暂，大多在1-5分钟内，很少超过30分钟，也很少短至数秒或呈一过性闪电样疼痛。常因劳动、运动、突然用力或情绪激动或寒冷刺激而诱发，经休息片刻或使用芳香止痛剂（宽胸气雾剂，速效救心丸，麝香保心丸，复方丹参滴丸等）或含服硝酸甘油等而缓解。部分严重患者伴有面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝或脉涩结代等厥脱表现，此时要警惕为真心痛的发作。
西医认为心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血缺氧而引起短暂发作性症候群，绝大多数由冠心病所致。约10%心绞痛并非由冠状动脉粥样硬化所致，是由于严重的主动脉瓣狭窄和/或关闭不全、梅毒性冠状动脉口狭窄、风湿性冠脉炎、原发性肥厚型心肌病以及冠脉栓塞（如感染性心内膜炎赘生物、左房内血栓脱落所致）等原因引起，均有相应的症状和体征，一般诊断不难。
（二）X综合征
本病多见于女性，是因小冠状动脉舒缩功能障碍所致的一种综合征。冠脉收缩功能不正常引起休息时心绞痛；舒张功能不正常则引起劳力型心绞痛。除心绞痛之外，常常伴有心悸、气短、呼吸困难、头晕等虚弱症状，以及多忧虑、喜叹息、烦躁失眠多梦等情志症状。
心绞痛发作时含服硝酸甘油片可缓解，心电图示ST段呈缺血性水平型及下移型压低，症状缓解后心电图恢复正常。冠脉造影及麦角新碱试验正常，但可用核素运动心肌显象或潘生丁试验诱发胸痛和心肌缺血之心电图改变。
（三）心肌梗塞  
疼痛是急性心肌梗死中最早见、最突出的症状，其性质和发作部位与心绞痛很相似，但疼痛程度更剧烈、持续时间更长久，病人常有恐惧感、濒死感，面色苍白或晦暗，冷汗自出，脉微欲绝或怪乱不定，此时心脉已塞、心气将脱，平时有效、速效止痛之剂，如宽胸气雾剂、寒性心痛气雾剂、复方丹参滴丸、速效救心丸以及含服硝酸甘油亦难以完全缓解疼痛。
西医认为急性心肌梗塞是冠状动脉急性闭塞，血流中断，心肌因严重而持久缺血、缺氧以致局部坏死，绝大多数由于冠脉粥样硬化所致，少数见于梅毒性主动脉炎累及冠脉炎或冠脉栓塞所引起。此外，冠脉持久痉挛，尤其在冠脉粥样硬化基础上的痉挛，也是引起心肌梗塞重要原因之一。其最主要症状是突发性胸骨后或心前区压榨性剧痛，持续半小时以上，休息和舌下含服硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。但约有20-30%病人症状不典型，包括疼痛部位改变、胸痛轻微或无痛、以其他症状作为首发症状或掩盖胸痛，可表现为心力衰竭、休克、严重心律失常、晕厥等。但患者常有心电图和血清酶学等改变以助诊断。
（四）心包炎  
心包炎属于中医的悬饮、支饮、心痛、胸痹等范畴。可见心前区疼痛、胸闷、心悸、咳喘及胁下胀满疼痛等，转侧咳唾可加重。急性期可有发热，久之可引起水肿。应用上述治疗心绞痛的药物或休息后，疼痛持续不解。
心包炎尤其是急性非特异性心包炎常伴有胸骨后尖锐性疼痛，可向颈部、左肩、左臂和左肩胛骨放射，有时可误诊为心肌梗塞，但无病理性Q波。可有急性心包炎之心电图改变，如ST段普遍呈凹面向上抬高，持续时间较长，且无急性心肌梗塞时ST段的动态演变过程。咳嗽或深呼吸时胸痛加剧，可能与同时累及胸膜有关。偶尔急性心包炎可表现为随心动周期而出现跳动性疼痛，多发生在心脏左缘及左肩处。急性心包炎常有发热、心包摩擦音，心包积液的征象，一般诊断不难。
（五）主动脉夹层动脉瘤
主动脉夹层分离是由于主动脉中层滋养血管的破裂，即随着管壁内血肿的形成，局部出血，然后继发内膜破裂，造成内膜撕裂，主动脉夹层分离。
本病疼痛突然发作、剧烈难忍，以背部肩胛间为主，沿正中下移，可延及腹部、下肢或向上放射至上肢及颈部，严重者有面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝或脉涩结代等厥脱表现。应用上述缓解心绞痛的药物或休息而疼痛持续不解。
多见于中老年男性，有的病人面色苍白、大汗淋漓，表现为严重休克外貌，但检测血压仍然较高，即使一般下降，经输液或输血后血压即可回升，这是本病的特点之一。体检可有一侧桡动脉搏动减弱或消失；主动脉瓣区可听到舒张期杂音；少数可出现心包摩擦音或心包胸腔积液的征象。X线示主动脉短期内进行性增宽、超声心动图、CT、磁共振、及动脉造影多能确立诊断。
本病可误诊为急性心肌梗塞。前者胸痛的特点是放射范围更为广泛，且在剧烈疼痛时常仍能维持较高的血压；X线示主动脉短期内进行性增宽，搏动减弱甚至消失，而心电图无急性心肌梗塞的特征性改变。
（六）肺栓塞与肺梗死
肺栓塞与肺梗死。肺栓塞是指栓塞物经静脉栓塞在肺动脉及其分支引起的疾病。常见的栓子是来自下肢深静脉及盆腔静脉的血栓，少数亦有细菌赘生物、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒等。栓塞后若肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，称之为肺梗死。
小范围肺栓塞可无明显症状，大的栓塞可表现为面色苍白、虚弱、冷汗、心悸、呼吸困难、恶心呕吐等。肺梗死则突然发生呼吸困难、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状，胸痛可放射至肩部或腹部，类似心绞痛，但胸痛持续，不因休息或使用芳香通脉之中成药或含服硝酸甘油而有所缓解。体检可有低至中度发热，发绀，肺部湿罗音以及心动过速、P2 亢进等。心电图可有类似心肌梗塞的ST段、T波改变，但没有急性心肌梗塞的ST段演变过程，没有坏死型的病理Q波出现。X线片显示梗塞肺组织呈斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高，胸腔积液。肺梗死患者，一般于梗死后12小时至一周出现实变阴影，典型的形状为楔形或截断的圆锥体，实变阴影以胸膜为基底，圆锥体的圆顶指向肺门，酷似驼峰，常出现于肺肋膈角区。X线另一特征为梗塞近侧肺血管扩张而远侧肺纹理缺如，称为Westermork征。核素肺通气/灌注扫描是诊断肺梗塞最敏感的无创伤性检查方法，肺动脉造影是最有特异性的诊断方法。
（七） 其他
1、扩张性心肌病。病人常诉胸痛，其机制不明。疼痛性质可类似典型心绞痛，也可类似功能性胸痛。2、梗阻型原发性心肌病（特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄）。由于左心室流出道狭窄，可导致心绞痛发作。3、二尖瓣膜病。二尖瓣狭窄或/及关闭不全均可引起胸痛，性质以钝痛较为常见，发作一般与情绪激动、体力活动及饱餐等因素无关，持续时间较长，类似心绞痛发作者较少见。4、主动脉瓣膜疾病（主动脉瓣狭窄或/及关闭不全）二者均可引起心绞痛。前者的特点是较轻体力活动更易诱发，用硝酸甘油后引起晕厥；后者常于睡眠中发作，可持续数十分钟至一小时以上，发作时多有血压升高、窦性心动过速及呼吸加速等表现，硝酸甘油常无效或只能起暂时的缓解作用数分钟后多有重复发作。5、先天性心血管病。如法洛三联症、法洛四联症、先天性特发性肺动脉狭窄等疾病均可以发生胸痛，可类似心绞痛也可以类似胸壁疼痛。这些伴有胸痛的先天性心血管病常伴有肺动脉高压。

南京陈斌

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