过敏与输液反应鉴别

苏陆基

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   过敏与输液反应鉴别
    输液反应是由于输液所引起的不良反应的总称.我们常说的输液反应是由热源引起的反应,轻者有发冷、寒战、发热、出汗，体温常在３８．５℃左右，停止输液后数小时体温恢复正常。严重者体温可达４０℃～４２℃，头痛、恶心、呕吐、意识不清、昏迷、低血压休克，有的出现多脏器损害、弥漫性血管内凝血、循环呼吸衰竭而死亡。严重输液反应多数非死即残，预后很差， 脑损坏致残成痴呆或植物人，给家庭造成的悲剧是可想可知的。


　  药物的过敏反应又称变态反应，是指有特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应。常表现为皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难，严重者可出现休克,甚至死亡。

   导致输液发热反应的主要因素
　　1.　输入液体与加入药物质量

　　大批量液体虽经严格的质量检查出厂，但仍有不严把各个环节质量关的液体进入临床。如：在运输过程中瓶子之间发生碰撞、挤压，造成裂痕和封口松动而污染。药物贮存的环境不当也会发霉长菌。放置时间过久，药物可发生分解或聚合而产生杂质。许多静脉用针剂也常有不溶性微粒，可通过输液进入体内引起输液反应。秦新华等对其所在医院2年间发生的33例输液反应进行了调查，结果输液反应均是由于一批氨基苄青霉素和辅酶A热原不合格引起。［1］由于药液不纯、变质或被污染，可直接把致热原输入静脉，引起发热反应。

　　2　输液器具
　　带空气过滤装置及终端滤器的一次性输液器虽已被广泛应用于临床，对减少输液反应起到了一定的作用。但目前的终端滤器对5μm以下的微粒滤除率较低，不能全部滤去细菌。塑料管中未塑化的高分子异物，或因生产环境、生产过程中切割组装等磨擦工艺带入的机械微粒也能成为热原。如输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严漏气污染和超过使用期的输液器亦会引起发热反应。


　　3　配液加药中的污染

　　3.1　安瓿的切割与消毒不当造成的污染。安瓿的切割、消毒方法不同，造成的玻璃微粒污染程度也不同。割锯安瓿时砂轮与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的数目也随之增加。［2］消毒安瓿后用砂轮在安瓿颈部锯割一圈然后用手掰开，或用无菌持物钳直接将安瓿敲开，是使玻璃微粒污染药液最严重的安瓿切割方法。因此，安瓿的切割及消毒不当，使液体进入玻璃微粒的机会增加。

　　3.2　加药针头穿刺瓶塞的污染。针头经液体瓶塞穿刺后，液体有白色块状异物，异物率达15%。［4］同时，配药时针头插入瓶塞的角度、次数及针头大小与液体污染的程度有关。垂直进针容易将针头截面切下的橡皮塞碎屑带入液体中，尤其是多次进针后橡皮塞表面进针空隙增大，凹凸不平，易贴附灰尘、杂质等。尽管进针前对瓶塞表面进行了常规消毒，但随重复进针，仍易将瓶塞表面的附着物带入瓶中而污染液体。李学福等［5］报告用16号及7号针头穿刺瓶塞，针头微粒附着阳性率均为100%，穿刺瓶塞后的溶液微粒含量均超过药典规定。其数量与穿刺次数成正比。

　　3.3　加药注射器的污染。张云英等［6］对加药后1h、2h、3h的一次性塑料注射器和玻璃注射器进行细菌监测，细菌污染率平均为21.21%，且加药注射器放置的时间越长污染率越高；注射器越大污染率越高；玻璃注射器的细菌污染率明显高于一次性注射器。


　　4　静脉穿刺针头斜面滞留微粒的污染
　　王爱丽等对静脉穿刺后拔出或多次穿刺后更换下来的各型号针头作了观察，发现穿刺针头斜面滞留的微粒成为微粒污染的又一来源。［7］静脉穿刺不成功未更换针头，可直接把针头滞留微粒引入静脉。


　　5　环境空气的污染
　　在进行输液处置时，治疗室及病室环境的清洁状态和空气的洁净程度对大输液质量有直接影响。栾湘宁等［8］对10起输液发热反应的环境进行空气细菌监测，治疗室消毒后500CFU/m3，工作状态下平均为1227.89CFU/m3，病房平均为3036.43CFU/m3，治疗台面细菌数平均为14.5CFU/cm2。因此，加配药后放置时间越长也就越易增加污染的机会，输液时间越长，被污染的机会也就越多。


　　6　联合用药过多及药物配伍不当
　　液体加入多种药物时，因反复穿刺瓶塞，导致污染的机会增加。药物配伍不当，使配制后的溶液澄明度受影响，产生结晶或pH值改变。牛桂田等［4］报告用10%葡萄糖注射液加入氯霉素和维生素C、红霉素或维生素C，四环素等针剂后，液体澄明度不合规定，其内有结晶、色块、白块等。10%葡萄糖注射液加入注射用四环素时pH值降低至不合格范围。粉剂药物如溶解不充分，可出现药物颗粒。青霉素G溶在葡萄糖中有效期仅2h，青霉素的水溶液放置时间过长还将增加致敏物质的含量，使变态反应的发生率增加。此外，任何稀释液放置过久均易增加污染的机会。由于药物的溶解度、酸碱度、放置时间及温度条件的影响，使配伍后药液发生变化而影响药液质量。而且当配伍剂量大品种多时，所含热原累加到一定量时，输入体内亦会发生热原反应。


　　7　输液速度过快
　　输液发热反应与输液速度有密切关系。欧阳纯［9］报道，1988年当他们所在医院发生输液反应较多时，通过督促按标准调节滴速，使输液反应有所减少。并发现有的病人出现输液发热反应后，通过调整滴速，可使输液反应停止，并能继续将发生反应的液体输完。陈敏等亦认为，输液速度过快，在短时间内输入的热原总量过大，当其超过一定量时，即可产生热原反应。［10］


　　输液发热反应的预防


　　1　加强责任心，严把药物器具关
　　液体使用前要认真查看瓶签是否清晰，有否过期。检查瓶盖有无松动及缺损，瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹。药液有无变色、沉淀、杂质及澄明度的改变。输液器具及药品的保管要做到专人专管，按有效期先后使用。输液器使用前要认真查看包装袋有无破损，用手轻轻挤压塑料袋看有无漏气现象。禁止使用不合格的输液器具。


　　2　应用现代理论，把好药液配制关

　　2.1　改进安瓿的割锯与消毒。众多的学者对安瓿玻璃微粒污染的预防进行了探索，认为按教科书要求的安瓿常规“两次消毒法”(即折断安瓿前后各消毒一次)在大量的临床输液操作中很难做到，采用安瓿锯痕后用0.5%强力碘或75%酒精棉签一次消毒后折断，能达到无菌目的，且操作简便，省时省力。［2，11］李家育等1998年报告［12］用75%酒精医用纸擦拭消毒安瓿颈部效果优于75%酒精棉签，更优于75%酒精纱布。李玉梅等［2］还认为采用“易折型”安瓿或控制割锯安瓿痕长≤1/4周及坚持开启前的消毒是减少药物污染的重要措施。

　　2.2　改进加药的习惯进针方法。将液体加药时习惯的垂直进针改为斜角进针，使针头斜面向上与瓶塞成75°角刺入，并轻轻向针头斜面的反方向用力，可减少胶塞碎屑和其他杂质落入瓶中的机会。

　　2.3　避免加药时使用大针头及多次穿刺瓶塞。液体中需加多种药物时，避免使用大针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺，插入瓶塞固定使用一枚针头，抽吸药液时用另一枚针头，可减少瓶塞穿刺次数，以减少瓶塞微粒污染。据报告，已有研究者将加药针头进行改进，将传统的针尖做成封闭的圆锥形，方形的针孔开在针头的侧面。以减少穿刺瓶塞产生的微粒污染。

　　2.4　加药注射器的使用。加药注射器要严格执行1人1具，不得重复使用。提倡采用一次性注射器加药，这是目前预防注射器污染的有效措施。


　　3　严格执行消毒制度，遵守无菌操作规程

　　3.1　环境空气的净化。治疗室按常规紫外线灯照射消毒每晚1小时，每周用2%过氧乙酸8ml/m3煮沸熏蒸30min。每日用0.2%漂白粉或1%84消毒液进行室内、门窗、台面、治疗车及地面湿式擦拭2次。每月治疗室空气细菌监测1次。配药及输液操作过程中，减少治疗室及病房人员流动，避免扫地、扫床，以减少空气中的尘粒。目前采用的净化技术是提高输液环境空气的洁净度保证大输液质量的最有效途径，如安装净化间，层流罩或使用超净工作台能进行输液配药。1998年罗万福等［13］研制及应用的静脉肌注净化配液工作台能有效地净化进入液体瓶内的空气，其内的一次性双通分流器采用密闭式抽吸药液，避免了配药过程中造成的空气污染。目前国际上普遍使用及国内部分城市开始使用的袋装液体也是一种简便的避免空气污染的好方法。［14］

　　3.2　避免液体输入操作污染。静脉输入过程要严格遵守无菌操作原则。瓶塞、皮肤穿刺部位消毒要彻底。重复穿刺要更换针头。使用一次性输液器在不影响治疗效果的前提下，排出初液10～15ml可使热原反应发生率为0.125%，而排出3～5ml热原反应发生率则为0.533%。［15］同时，熟练过硬的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免反复穿刺静脉增加的污染。输液中经常巡视观察可避免输液速度过快而发生的热原反应。

　　4　合理用药，注意配伍

　　液体中应严格控制加药种类，多种药物联用尽量采用小包装溶液分类输入。两种以上药物配伍时，注意配伍禁忌，配制后要观察药液是否变色、沉淀、混浊。配制粉剂药品要充分振摇，使药物完全溶解方可使用。药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中。液体现用现配可避免毒性反应及溶液污染。

　　综上所述，导致静脉输液发热反应的主要因素是药物质量，输液器具及加药配液操作过程中的微粒污染。操作环境空气的洁净度也不可忽视。预防输液发热反应，提高输液质量，保证用药安全，必须做到液体无菌，无热原，无有害微粒及操作中防止污染。把好药物关、器具关，操作关及环境空气关等可使输液发热反应减少到最低限度。

苏陆基

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   提供几个病例，让大家的更清楚理解.



   热原反应

　　例1女，38岁，因“慢性乙型肝炎”，于2001年6月21日住本院治疗，入院后予口服保肝药物治疗，因食欲差，静脉滴注10%葡萄糖注射液，患者于6月22日静滴葡萄糖液约20 分钟时出现寒战、高热，体温最高38.9℃，头痛，BP：120/75mmHg，P：90次·min-1。予地塞米松10 mg静注，10%葡萄糖酸钙10 ml缓慢静脉注射，并应用柴胡注射液、安痛定注射液肌肉注射退热，约半小时后患者症状逐渐缓解，体温降致37℃。将患者所输液体及输液器具送检，结果发现10%葡萄糖注射液内毒素检测（+++）。
　　例2女，70岁，为同期该病房另一患者，因“药物性肝炎”于2001年6月4日入院，在保肝治疗的同时，静脉补充10%葡萄糖注射液，6月22日在输液约15分钟时也出现寒战发热，体温最高39℃，同时患者伴有心悸、胸闷、头晕、血压下降至82/45mmHg， 即刻予地塞米松10mg，10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉注射，同时应用多巴胺静脉滴注，约2小时以后患者症状缓解，血压恢复正常。所输液体及输液器具送检，发现葡萄糖液内毒素检测（+++）。
　　该病房中同期住院的另外2名应用10%葡萄糖注射液的患者也出现不同程度的发冷，体温升高，但症状较轻，未经特殊处理自行好转，输液器具及液体检测未发现阳性结果。
　　从以上病例看，4名应用葡萄糖注射液的患者于同日输液后出现寒战或发冷、发热等症状，严重者出现休克，予激素及对症治疗后好转，两例患者所输液体中内毒素检测阳性，因此热原反应诊断明确，另外2例，未检测出阳性结果，可能与致热原浓度较低有关。

    过敏反应

　　例1女，30岁，于2000年5月12日因活动性乙型肝炎，应用胸腺肽50 mg加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注，于用药第6日，患者在输液后约10min出现胸闷、心悸，体温37℃，血压60/37mmHg，P 110 次·min-1，肺部听诊未闻及干湿啰音，脉搏细弱。患者无过敏史，除静脉滴注胸腺肽外，仅口服一般保肝药物，故考虑为胸腺肽过敏所致，即给予0．1％盐酸肾上腺素0.5ml肌注，50％葡萄糖注射液40 ml加10％葡萄糖酸钙10 ml，地塞米松10 mg静脉注射，症状好转，血压回升。

　　例2男，6岁，因“发热7天，皮疹4天”于2001年6月12日住本院，化验麻疹抗体IgM阳性，诊断为：麻疹。予“鱼腥草注射液”静滴，每日1次，同时口服“清热解毒口服液”、地衣芽孢杆菌“整肠生”。患者于6月15日静滴“鱼腥草注射液”约5分钟后突然出现恶心、呕吐、喘憋、气急、口唇紫绀、四肢冰冷、汗出、烦躁。查体：T：36.8℃，R：40次·min-1，P：140次·min-1，BP：0，双肺听诊可闻及哮鸣音，心律齐。考虑为“鱼腥草”过敏，即刻予肾上腺素0.2mg缓慢静注，地塞米松5 mg静脉注射，多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液静滴，患者血压渐升，但紫绀仍较明显，呼吸急促，20分钟后，又给“氢化可的松”100mg加入5%葡萄糖注射液静滴，约两小时后，紫绀消失，呼吸平稳20次·min-1，心率降至100次·min-1，BP 82/52mmHg，双肺哮鸣音消失。

　　本组两例患者，均于静脉输液后10分钟内突然出现休克为特征，例2伴有支气管哮喘表现，无寒战高热症状。而同期应用这两种药物的其他患者均无类似的症状出现，与热源反应组的病例表现寒战高热、多个患者同时发病明显不同。通过这两组病例的比较可以清楚了解热原反应和药物过敏反应区别的特点，有利于临床及时采取相应措施。

苏陆基

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    药物过敏与输液反应如何鉴别？

    输液反应中的热源反应和药物过敏反应对于临床医生并不陌生，各种医学文献也常有相关报道，但对于它们的概念并非都十分清楚，有些病例报告常将这两个名词并列使用，如“某种药物引起的输液反应和过敏反应报告”，这种提法实际不够确切.

     药物过敏反应和热原反应的鉴别要点

     热原反应 :
    1.致病因素: 热原（内毒素）。
    2.发病机制: 内毒素作用于体温调节中枢。
    3.过敏体质: 无关。
    4.发生人群: 可群体发病。
    5.临床表现: 寒战高热一般不会出现皮疹严重者可出现休克，但较少见一般不会出 现支气管痉挛和喉头水肿。
    6.热原检测: 多阳性 。


    过敏反应:
   1.药物本身。
   2.首次接触某种药物后，使机体致敏，再次接触同一药物时，引起变态反应。
   3.过敏体质:密切相关。
   4.主要与个体因素相关，不会群体发病。
   5.可有发热，但体温一般相对低，多不伴有寒战 皮疹常见休克(可不伴有其他的过敏症状)， 属于Ⅰ型过敏类型 常伴有支气管痉挛和喉头水肿。
   6.热原检测: 阴性。
  

罗本逊

说得在理，是对外科学的有益补充。

蒲亭逸仙

西医基础内容,大家都应该重视.

杏林奇葩

好,临床常见问题,应有清晰的认识

seeder0717

谢谢哦