[转帖]邓铁涛:论中医诊治非典型肺炎

桂枝汤

[录入时间 2003/05/12 07:54 ]
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           论中医诊治非典型肺炎
  邓铁涛   邱仕君    邹旭协助整理  广州中医药大学
    中国中央电视台的开播格言——传承文明，开拓创新。可以看成是中华民族复兴的导言，中医振兴的指针。千万不能丢掉中医的精华，空想创新。当然世界各国文明也在传承之内，但世界人民都希望我们把中华优秀文化传给世界。
      一、战胜非典型肺炎我们有个武器库
    非典型肺炎是全新的疾病，为20世纪以前所未见。无论中医与西医都遇到新问题，中医不能袖手旁观。我认为对病毒性疾病的攻克，中医自有其优势。从历史可以上溯至仲景时代，他宗族素多，十年不到却死亡了三分之二，伤寒十居其七，这个七就包括流行性病毒性疾病。故1956年石家庄流行乙型脑炎，师仲景法用白虎汤疗效超世界水平，并不因为中医无微生物学说而束手无策。1957年北京乙脑流行，白虎汤效果不明显，蒲辅周用温病之法，疗效又达90%。1958年广州流行乙型脑炎，我曾参加救治，为暑热伏湿之证，凡舌苔转厚者必不死，暑湿得外达故也。统计中医之疗效亦达90%，且无后遗症。六十年代广东麻疹流行，番禺等地麻疹肺炎死婴不少，我校医疗队所到之乡村，用透疹清热之法，死亡病例便被制止。广州六十年代亦曾流感流行，用吴又可法——达原饮，又收到良好的效果。
    国家七五攻关科研项目——流行性出血热之研究成果：南京周仲英组治疗1127例其效果为：中医药组治疗812例，病死率为1.11%；西医药对照组治疗315例，病死率为5.08%（P<0.01），明显优于对照组。江西万有生研究组治疗413例，其效果为：中医药组273例，病死率为3.7%，西医药对照组为140例，病死率为10.7%（P<0.01），疗效优于对照组，由于时、地、人等有关条件不同，西医辨病为同一病毒性疾病，但周氏、万氏的辨证论治完全不同。周氏治疗以清气凉营为主，万氏则治湿毒法为主，按西医理论，病原相同，都是病毒性疾病，但中医治疗如果两者治疗对换，则病死率肯定高于西医组。所以病原体只能作为中医辨证论治根据之一，诊治的关键在于辨证论治。
    这些事例说明中医的理论，不把着力点放在对病原体的认识上，而在于病原体进入人体，邪气与正气斗争所表现的证候以辨证论治，这些辨证论治的理论及方法历传二千多年，的确是战胜“非典”的武器库。
    二、战胜非典型肺炎的理论依据与特色
    世人多不理解中医没有细菌学说，却能治疗传染病，对病毒性传染病的治疗效果甚至处于世界领先地位，其故安在？因为中医走的是另一条道路。
    中医虽无细菌学说，但细菌早已被概括于“邪气”之中。吴又可的戾气、厉气、杂气学说，已非常接近对微生物的认识，惜明代无光学上的成就，致未能进一步发展耳！但温病的病原说发展到吴瑭，却使中医理论从另一角度认识发热性传染性及流行性疾病，提出独特的温病的病因理论。这一理论，今天看来科学性极高，足以破解中医虽无细菌学说，仍然能治疗急性传染病之道理所在。
    吴瑭《温病条辨·原病》篇专门论述温病的病因、病机、证候、诊断、治疗与预防等方面的问题。其中关于病因理论的论述共三条。吴瑭曰：“叙气运，原温病之始也，每岁之温有早暮微盛不等，司天在泉，主气客气相加临而言也。”吴氏继承传统之理论，承认气运的变化是温病发生的原因之一。他承认吴又可厉气之病因，但温病不能统由于厉气所致。他最后补充流行病发生的微与甚，还与凶荒兵火之后有密切的关系。即是说他承认大自然的变化规律与发病有密切的关系，大自然的变化既作用于人体，也影响致病物质的生长与广泛为害，又创造性地提出地理气候及社会因素与发病有密切的关系。
    《温病条辨·原病》篇：“〈阴阳应象大论〉曰：“喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。故重阴必阳，重阳必阴。故曰：冬伤于寒，春必病温。”吴瑭注曰：“上节统言司天之病，此专言人受病之故。”瑭按伏气为病，如春温、冬咳、温疟，《内经》已明言之矣。亦有不因伏气，乃司天时令现行之气，如前所列《六元正纪》所云是也。此二者，皆理数之常者也。更有非其时而有其气，如又可所云戾气，间亦有之，乃其变也。温病之形成有内因与外因两大因素。“喜怒不节，寒暑过度”而致“生乃不固”，说明正气内存的重要性。“冬伤于寒，春必病温”，是说明“重阴必阳，重阳必阴”。冬天属阴，寒亦属阴，两阴相重，与正气相持（伏气）不即发病，至春天乃发，便成温病。总之用以说明邪正相争的观点。吴瑭承认吴又可的戾气这一致病物质的存在，承认戾气与司天时令现行之气同为致病物质，而区分引发疾病之轻与重，一般与特殊的发热性流行性疾病。
    《温病条辨·原病》篇：“〈金匮真言论〉曰：“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病温。”吴瑭注：“《易》曰履霸坚冰至，圣人恒示戒于早，必谨于微。记曰：凡事预则立。经曰：上工不治已病治未病，圣人不治已乱治未乱。此一节当与月令参看，与上条冬伤于寒互看，盖谓冬伤寒则春病温，惟藏精者足以避之。…不藏精三字须活看，不专指房劳说，一切人事之能动摇其精者皆是。即冬日天气应寒而阳不潜藏，如春日之发泄，甚至桃李反花之类亦是。”这一条强调“内因”在发病上的重要性。其冬不藏精须活看之说，是吴氏的创见，吴氏把冬伤于寒与冬不藏精互看，统归之为内在致病因子，并处于重要之地位。吴氏之论符合唯物辩证法的内因与外因的辩证关系，即内因是物质变化的关键，外因是变化的条件。
    总括言之，吴氏之病原说为：
    （1） 岁气、年时（气候与环境因素）
    （2） 藏精、冬伤于寒（人体内在因素）
    （3） 戾气、时行之气（致病物质）
    气候环境   ——致病物质活跃
    发病的变化   ——正气不足以拒邪
    这样的病原说比之只重视病原体的现代医学理论似略胜一筹。当然吴氏对于微生物的认识与现代微生物学相比，就有天壤之别了。如果我们今天把微生物学的知识，取代比较含糊的戾气与时行之气，那就是比较完满的传染病流行病的病因学说了。
    我们的治疗不在一直只知与病毒对抗，而是既注意祛邪，更注意调护病人的正气，并使邪有出路。正如叶天士所说，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相结，势必孤矣。这是一个多么高明的战略啊！
    中医注意祛邪或透邪，不是杀病毒。所谓祛邪，叶天士认为可以汗解，也可以从小便去，而仲景早就有三承气汤之法以祛邪，吴鞠通又将三承气汤扩而广之，还有杨粟山升降散之法，可谓丰富多彩。西医知道发汗可以退热，今天不少青年中医也学了西医用退热针退热，而不知应该以微汗出才能祛邪，大汗淋漓病必不除。大汗能一时退热，过后又热。西医还有一个理论就是高热会损脑，故一遇高热便用冰敷，不知一冰便使邪气内伏，邪无出路，病必缠绵或有后遗症，特别是乙脑之类属暑热之证。前人说：“暑当予汗出勿止”，故中暑证冰敷者多死也。中医之三宝是高热护脑的圣药，但今天的药监部门又认为三宝有重金属！药监部门无中医药之才，中医则无权，可悲又可叹！
    我们的中青年中医，学了不少西医这应是好事，但欠缺独立思考，更因中医教育把四大经典作为选修课，便放弃了中医的辨证思维，以西医理论为指导，对非典型肺炎之发热病人，不敢不用抗生素，还认为可以对抗继发感染之类，而现在的新抗生素强力杀菌也强力抑制病人的正气，使人体菌落失常。而中医若辨证准确，因势利导，增强正气后邪可拒。故非典不宜随便使用抗生素，白细胞偏低便是正气不足的表现之一。中医有扶正驱邪之法应注意善用之。故非典后期往往可用人参以培其根本也。仲景的人参白虎汤早就启示我们了。
      三、非典型肺炎属于春温病（伏湿）
    根据广东省中医院收治本病患者112例的临床观察和初步总结，认为该病属于中医春温湿热疫病的范畴，病机以湿热蕴毒，阻遏中上二焦，并易耗气挟瘀，甚则内闭喘脱为特点。我则认为可以定名为春温病伏湿之证。我同意广东省中医院所订之辨证论治方案。
    非典型肺炎中医治疗方案：
    （一）早期
    多在发病后1-5天左右，病机以湿热遏阻，卫气同病为特点；治疗上强调宣透清化。常见证型有湿遏肺卫、表寒里热挟湿2型。
    1、湿热遏阻肺卫证：症见发热，微恶寒，身重疼痛，乏力，口干饮水不多，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，大便溏泄，舌淡红，苔薄白腻，脉浮略数。
     治法：宣化湿热，透邪外达。
     方药：三仁汤合升降散加减。
     药用：杏仁12g，滑石15g，通草6g，白蔻5g(打、后煎)，竹叶l0g，厚朴6g，生苡米20g，法半夏l0g，白僵蚕6g，片羌黄9g，蝉衣6g，苍术6g，青蒿l0g(后下)，
黄芩l0g。   
     湿重热不明显，亦可选用藿朴夏苓汤加减化裁；
    2、表寒里热挟湿证：症见发热明显、恶寒，甚则寒战壮热，伴有头痛，关节痛，咽干或咽痛，口干饮水不多，干咳少痰，舌偏红，苔薄黄微腻，脉浮数。
    治则：辛凉解表，宣肺化湿
    方选麻杏甘石汤合升降散加减：
    药用：炙麻黄6g，生石膏30g(先煎)，炒杏仁l0g，炙甘草6g，白僵蚕l0g，片羌黄9g，蝉衣6g，薄荷6g(后下)，连翘15g，银花15g，黄芩l0g，芦根15g，生苡仁20g
   （二）中期
    多在发病后3-10天左右，病机以湿热蕴毒、邪伏膜原、邪阻少阳为特点；治疗上强调清化湿热、宣畅气机。
    l、湿热蕴毒：症见发热、午后尤甚，汗出不畅、胸闷脘痞、口干饮水不多，干咳或呛咳，或伴有咽痛，口苦或口中粘腻，苔黄腻，脉滑数。
     治则：清热化湿解毒
     方选甘露消毒丹加减：
     药用：生石膏30g(先煎)，炒杏仁l0g，茵陈15g，虎杖15g，白蔻6g(打、后煎)，滑石20g，法夏log，僵蚕l0g，蝉衣6g，苍术6g，姜黄l0g，石菖蒲10g，柴胡12g，黄芩l0g
2、邪伏膜原：症见发热、恶寒，或有寒热往来，伴有身痛、呕逆，口干苦，纳差，或伴呛咳、气促，舌苔白浊腻或如积粉，脉弦滑数。   
    治则：疏达透达膜原湿浊
    方选：达原饮加减
    药用：厚朴6-9g，知母l0g，草果l-3g(后下)，黄芩12g，柴胡15g，法半夏l0g，杏仁l0g，生薏仁30g，滑石20g
    3、邪阻少阳：症见发热，呛咳，痰粘不出，汗出，胸闷，心烦，口干口苦不欲饮，呕恶，纳呆便溏，疲乏倦怠，舌苔白微黄或黄腻，脉滑数。
    治则：清泄少阳，分消湿热
    方药：蒿芩清胆汤加减：
    药用：青蒿10g(后下)，竹茹10g，法半夏10g，赤茯苓15g，黄芩10g，炒杏仁10g，陈皮6g，生苡米30g，滑石20g，青黛6g(包煎)，苍术6g，郁金10g
    （三）极期(高峰期)
    本期多在发病后7-14天左右,临床的突出表现为气促喘憋明显，或伴有紫绀，病机以湿热毒盛、耗气伤阴，瘀血内阻为主要特点，少数可表现为邪入营血，气竭喘脱；治疗在祛邪的同时必须重视扶正，可选用白虎加人参汤、清营汤、犀角汤等加用活血化瘀之品，并静脉使用参附针、参麦针、丹参针等；
    1、热入营分，耗气伤阴：症见身热夜甚，喘促烦躁，甚则不能活动，呛咳或有咯血，口干，气短乏力，汗出，舌红绛，苔薄，脉细数。
    治则：清营解毒，益气养阴
    方选：清营汤合生脉散加减：
    药用：水牛角30g，生地15g,元参15g,银花15g，西洋参5g(另炖服)，麦冬10g，  山萸肉15g
    并可静点参麦针以益气养阴。
    2、邪盛正虚，内闭外脱：症见发热不明显，喘促明显，倦卧于床，不能活动，不能言语，脉细浅数，无力，面色紫绀；或汗出如雨，四肢厥逆，脉微欲绝。
    治则：益气固脱，或兼以辛凉开窍
    药用：大剂量静点参麦针或是参附针，并用参附汤或生脉散(汤)送服安宫牛黄丸或紫雪丹。
（四）恢复期
    多在发病后lO-14天以后,病机以正虚邪恋，易挟湿挟瘀为主要特点；主要证候有气阴两伤，气虚挟湿挟瘀；治疗强调扶正透邪，并重视化湿、活血；
    1、气阴两伤证：症见热退，心烦，口干、汗出，乏力，气短，纳差，舌淡红，质嫩，苔少或苔薄少津，脉细或细略数。
    治则：益气养阴
    方选：参麦散或沙参麦冬汤加减化裁：
    药用：太子参15g，沙参l0g，麦冬l0g，白扁豆12g，炙甘草3g，山药10g，玉竹10g,法半夏6g，芦根15g
    2、气虚挟湿挟瘀证：症见气短、疲乏，活动后略有气促，纳差，舌淡略暗，苔薄腻,脉细。
    治则：益气化湿活血通络
方选：据虚实不同可分别选用李氏清暑益气汤、参苓白术散或血府逐瘀汤等加减化裁。
    药用：太子参15-30g，生白术15g，云茯苓15g，扁豆l0g，生薏仁30g，佩兰l0g，郁金l0g，法半夏l0g，桃仁l0g，丹参12g，当归l0g，赤芍12g，忍冬藤30g
四、典型医案
    患者邓XX，女性，33岁，广东省三水籍，医务人员，因“发热伴恶寒2天”于2003年1月25日入院。
    两天前自觉无明显诱因出现发热，入院当天自觉症状加重，测体温38℃，微恶寒，神疲乏力，稍口干，纳差，面红，无头痛，无流涕，无咳嗽、咯痰，无咽痛，无汗，无鼻塞流涕，睡眠一般，二便调。查体：T：38℃；P68次/分；R：20次/分；BP：90/60mmHg，神志清，全身皮肤、黏膜无出血点、亦无黄染，咽无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，白细胞（WBC）：5.0Ｘ１０9／Ｌ，中性粒细胞：63.9 %；红细胞：4.31Ｘ１０12／Ｌ,血红蛋白；131g/L，血小板：95Ｘ１０9／Ｌ，行胸片检查示：右下肺少许模糊阴影；
    诊见：发热，微恶寒，干咳，无痰，动则心慌气短，头痛，微感胸痛，口干口苦，纳差，神疲乏力；舌淡红，苔薄白，脉濡细。
    西医诊断：右下肺炎(非典型肺炎)
    中医诊断：春温伏湿
    治宜清凉解毒，透热达邪，
    处方：青蒿15后下，黄芩15，柴胡12，大青叶20，板兰根30，法夏12，枳壳10，浙贝12，紫苑12，天竹黄12，杏仁10，炙甘草6，每日一剂，水煎服，配合清开灵静滴加强清热，西药则投以泰能、稳可信。
    2诊：1月27日，仍发热，热势上升，以夜间及午后为甚，T：38.6℃，肢体困倦，纳食减少，舌脉未变，二便通畅；化检：白细胞：2.9Ｘ１０9／L，中性粒细胞：57.7 %；血小板：90Ｘ１０9／L；胸片与24日比较右下肺感染病灶明显扩大，大片灶；为湿热蕴毒，阻遏中上二焦之表现，治宜：清热解毒达邪，解表宣肺化湿，处方：炙麻黄8，杏仁10，石膏20先煎，甘草10，柴胡10，黄芩10，半夏10，竹茹10，茅根15，前胡15，桑枝10，苡仁20，滑石18，藿香6，佩兰6。
    3诊：1月28日，热势仍未遏止，反有上升之势，T：39.2℃症状未减，疲倦加重，双肺呼吸音粗，肺底闻及少许湿罗音，舌淡红，苔薄白，脉濡细。化检：白细胞：2.5Ｘ１０9／L，中性粒细胞：50.96%；血小板：67Ｘ１０9／L，邓老意见：湿热蕴毒，毒势盛，并易耗气挟瘀，毒瘀互结，且变证多端，有入营之势，治宜加重清热凉血解毒，化瘀软坚散结，少佐益气之品，原方继续服用，加服安宫牛黄丸，并加用仙方活命饮，加服西洋参10另炖服，方药如下：
    金银花30，浙贝15，赤芍15，白芷12，陈皮3，升麻6，防风12，当归6，虎杖20，皂角刺12，穿山甲12（先煎），乳香6，没药6，连翘18，五爪龙15，根据西医观点，此时属于炎症渗出期，需要注意肺纤维化的问题，而运用仙方活命饮以化瘀软坚散结，甚为合拍。西药则停用泰能、稳可信，改用可乐必妥，复达欣。致1月30日，应用可乐必妥后出现头晕，故停用所有抗菌素，停用后头晕等症状大减，体温降至37.5℃。
    4诊：1月31日，体温降至正常，但神疲，乏力，头晕，偶有咳嗽，白粘痰，无口干，舌淡，苔薄白腻，脉濡细，白细胞：2.3Ｘ１０9／L，中性粒细胞50.2 %；红细胞：3.12Ｘ１０12／L,血红蛋白；97g/L，血小板：90Ｘ１０9／L，胸片：病灶增多，密影；热势已退，胸片虽病灶增多，强弩之末势也，未足为虑，此乃正虚邪恋，治当清热养阴，扶正透邪，此时舌苔呈现白腻，为伏湿外达之象，治疗上并重视化湿、活血。处方：炙麻黄8，杏仁10，甘草10，黄芩10，半夏10，竹茹10，茅根15，桑枝10，苡仁20，太子参20，五味子20，麦冬15，藿香6，佩兰6，仍加服仙方活命饮方，并加大补气而性温和之五爪龙至30； 热势既退，停用清开灵，改以参麦针益气生津。
    5诊：2月4日， 已无发热，乏力，偶咳嗽，未闻及干湿罗音，舌淡，苔厚微腻，脉濡细。胸片示：有所吸收；白细胞：2.4Ｘ１０9／L，中性粒细胞：47.8 %；红细胞：3.62Ｘ１０12／L,血红蛋白；131g/L，血小板：191Ｘ１０9／L；病势渐衰，但湿性缠绵，如油入面，且易伤气，又易挟瘀为患，治宜：清热利湿，益气活血
    处方：杏仁12，甘草6，青皮6，桃仁12，当归6，苍术9，五爪龙30，太子参20，橘红6，升麻10，白术10，神曲12，麦冬10，加服：太子参15，土茯苓30，茯苓12，枳壳6，陈皮3，威灵仙20，杏仁10，苡仁30，苍术9，大枣3个。
    2月8日6诊：自觉身轻体爽，舌苔腻转淡，脉细；白细胞6.5Ｘ１０9／L,中性粒细胞：46.2 %；红细胞：3.62Ｘ１０12／L,血红蛋白；131g/L，血小板：161Ｘ１０9／L, 2月  
12日胸片示：右肺炎症全部吸收。守方加川太20运脾除湿。治愈出院。
    总结：该病案有以下发病和病机特点：起病有接触同类病患者的病史，感受戾气，即邪气，具有传染性，初期即有肢体酸痛湿重的表现。为伏湿所致，较之普通的风温不同，故诊断为春温伏湿。起病后进展较快，2天右下肺即出现大片阴影，毒力强，出现白细胞、血小板下降表现，患者神疲乏力、发热加重，为毒盛伤正的表现；患者初期之所以感邪受传染发病，是因为先有正气不足，邪乃干之，感受毒邪之后，热、毒、湿使正气更损，内因外因共同导致的结果，此外，患者神倦较重，与抗生素的使用，同样损人正气，根据上述病机，治疗上注重祛邪，所以初期注重透邪，给以清热解毒达邪，解表宣肺化湿，结合伏湿特点自始至终注意利湿渗湿使邪有去路，后期注重增强正气，益气养阴，因势利导，扶正驱邪。
    本病由戾气、湿、瘀、毒、虚，随证而治之，早期应用安宫牛黄丸，防邪毒内陷心包，防传变；早期应用人参扶助正气，及时停用抗菌素；早期应用活血软坚散结，防止肺纤维化，防止病灶扩散，以及加快病灶早日吸收。效果满意。其一：发热至退热仅用6天，比之同类病患者，退热较快，另外如自1月27日，热势较高T：38.6℃开始计算，至1月30日，体温降至37.5℃，历时仅4天；其二：症状改善快，整体调理后，较之同类病人，纳食始终正常，大便通畅，胃气未受影响；其三：多数病例终至演变为双肺炎症，而本例未蔓延至双肺，且较低的白细胞、血小板，迅速恢复正常，肺部病灶吸收快，应归功于扶正去毒之法。
五、治疗非典型肺炎的中医参考书目
1、《伤寒论》     东汉·张机著
2、《温疫论》     明·吴有性著
3、《温热论》     清·叶天士述
4、《广温疫论》   清·戴天章撰
5、《温病条辨》   清·吴瑭著
6、《温热经纬》   清·王孟英撰
7、《温热逢源》   清·柳宝诒撰
8、《温疫论补注》 清·郑重光补注
9、《疫疹一得》   清·余 霖撰
    以上书目及内容提要可参考《三百种医籍录》。
（邓铁涛 老先生87岁高龄，是广州中医药大学著名教授）


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