[转帖]史载祥教授运用经方柴胡剂治疗疑难发热的临床经验

君竹

[转帖]史载祥教授运用经方柴胡剂治疗疑难发热的临床经验

张仲景《伤寒杂病论》中记载有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，五方均可用以治疗发热。惜书中言症隐理，且症状繁多难记，故不易被医生正确使用于临床。全国名老中医史载祥教授从医理入手，明确各方之适应证及其之间的联系，使后学易记易用，应用于外感热证每显佳效。结合病案，将其经验概述如下：
一、 邪入少阳，选小柴胡汤和解枢机
史教授认为，伤寒邪入少阳是由于正气亏虚而不能驱邪外出，致使邪陷半表半里。此时病机特点是：邪证相持，各无进退。证侯特征为：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，手足温，口苦，咽干，目眩，舌上白苔，脉沉紧或弦。治宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁，以小柴胡汤化裁常获良效。常用柴胡10-20克，疏解少阳半表之邪，黄芩10-15克清解少阳在里之热，半夏10-15克、生姜10-20克、大枣4-8枚、人参5-10克（或党参10-15克）和中补虚以驱邪还表，共奏和解少阳枢机之效而使邪去正安。
案1：丁某，女，64岁，病案号：335407
1994年4月29日：慢性肾功能不全7年，一天前不慎受寒，始觉恶寒发热，体温37.5℃，周身酸困，咳嗽，咯白痰，口苦，咽干，恶心，时有呕吐，不欲饮食，左胁部胀满，面色萎黄，唇甲色淡，小便量少，大便质稀，舌淡，苔薄白，脉浮。证属邪犯少阳，给与小柴胡汤加味：柴胡20克、半夏15克、党参12克、黄芩15克、生姜10克、大枣5枚、甘草6克、白芍12克、竹茹12克、生石膏30克。每日一剂，水煎取150毫升，分三次服。
1994年5月13日：用上方5剂后，已无恶寒发热，体温36.5℃，口苦、咽干、恶心、呕吐、坐胁部胀满消失，纳食增加，仍有咳嗽，咯少量白色粘痰，此属伤寒余邪未清，以竹叶石膏汤加减，清解余邪善后。
按语：患者素体脾胃亏虚，气血不足，不胜风寒，故偶伤风寒，邪即侵入少阳，出现少阳枢机不利，胃失和降。初诊用小柴胡汤和解少阳枢机，并加入白芍，合参枣益气养血以固根本。《别录》载“竹茹主呕哕温气寒热”，《神农本草经》述“石膏味辛微寒，主中风寒热，心下逆气”，入此二味，加强小柴胡汤除寒热和胃气之力。

二、 少阳热化，取大柴胡汤清泄邪热
史教授认为，伤寒外感变化多端，若因过用热药，或由阳热体质，伤寒邪入少阳多从热化。此时的病机特点是：热郁少阳阳明。证候特点为：往来寒热，郁郁微烦，心下急或心下痞硬，呕吐，口渴，便秘，或下利而肛门灼热，舌苔黄，脉弦滑。治疗上于小柴胡汤中除去人参甘草助阳之味，疏解少阳热郁；加芍药枳实大黄之沉降以涤阳明之热滞。
常见药物计量为：柴胡10-20克，黄芩10-20克，半夏10-15克，白芍5-10克，亦可仿柴胡加芒硝汤加芒硝3-5克。
案2.  菅某，男，33岁，病案号：434540
1990年9月27日：患睾丸精原细胞瘤术后肺及锁骨上淋巴结转移，症见音哑，胸闷，气短，痰中带血月余，用氮芥、卡铂等化疗，七天后咳嗽剧烈，恶寒发热，体温38℃，头痛身痛，咯白痰，用祛风散寒解表中药和青霉素、先锋霉素V治疗两天体温升至39.6℃，寒热往来，口苦，咽干，目眩，耳鸣，默默不欲饮食，大便干结，舌胖暗淡，苔白腻，脉弦数。
证属少阳阳明合病，给大柴胡汤原方：生大黄6克后下，柴胡15克，枳实12克，黄芩15克，半夏15克，白芍12克，生姜10克，大枣4枚，甘草6克。日一剂，水煎取150ml，分三次服。
1990年9月30日：用药3剂，寒热往来减轻，体温38℃，大便已通仍干，余症也见好转。继以小柴胡汤加味清解半表半里，和解枢机，佐以通腑泻热：黄芩12克，柴胡12克，半夏15克，白芍12克，党参10克，大枣4枚，生姜10克，甘草6克，北沙参15克，苏子10克，全瓜蒌30克，芒硝3克冲，焦三仙各10克。日一剂，水煎取150ml，分三次服。90年10月2日：用药两剂寒热往来消失，体温36.5℃，纳食增加，口苦咽干，耳鸣，便秘，均明显好转，惟仍剧咳，继以扶正抗癌药治疗。
按语：久病体虚，再加化疗，正气每况愈下，极易感受外邪。起初患者恶寒发热，头身痛，似属风寒外感，然与祛风散寒解表中药不效。尔后所见口苦咽干，耳鸣目弦，不欲饮食，舌胖暗淡，苔白腻，又类小柴胡汤证。史载祥教授抓住大便干结，脉弦数主症，辨证为少阳阳明合病，投以大柴胡汤四剂应手而效。再诊时大便通常，脉弦略数，认为是阳明之热已挫，少阳之热未罢，投以小柴胡汤和解少阳为主兼清阳明，二剂后热罢，诸症明显好转。
三、 少阳寒化，用柴胡桂枝干姜汤清郁温中
史教授认为，若患者素体中寒，或过用寒凉，均可因寒滞中焦而致已入少阳之邪寒化。此种情况下的病机特点为：邪入少阳寒化。证候特点为：往来寒热，心烦，胸胁满微结，渴而不呕，或不渴，头汗出，小便不利，大便溏薄，脉弦而缓，苔薄白。治疗上寒热并用，既用柴胡黄芩疏解少阳郁热，用天花粉牡蛎热伤之津，有用桂枝干姜甘草辛散温中，除太阴之寒滞。
常用剂量为：柴胡10-20克，桂枝10-15克，牡蛎5-10克，干姜5-10克，天花粉10-20克，黄芩10-15克，甘草5-10克。
案3：孔某，女，60岁，病案号：594371
1993年12月14日：直肠癌肝肺转移，低热4个月，乏力，两天前开始恶寒发热，一日发作2-3次，体温可达39℃，口苦口干，纳差，时有耳鸣，大便一周未行，舌质暗淡瘀斑，舌体胖大，苔薄白，脉细弱。属少阳寒化证，给柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡20克，黄芩10克，党参12克，桂枝10克，干姜6克，半夏15克，甘草6克，大枣3枚，日一剂，水煎取150毫升，分三次服。93年12月23日：恶寒发热无反复，口苦口干及耳鸣消失，给健脾和胃、解毒抗癌中药善后。
按语：该患者久病体虚，正不内存，邪热凑侵，直入少阳，故在长期低热乏力的基础上出现恶寒发热间作、口干口苦、耳鸣、大便干。虽然少阳郁热比较明显，但史教授抓住反映中焦虚寒的纳差、舌淡胖紫暗、脉细弱症状，断定是少阳寒化症，药仅两剂即显佳效。
四、 太阳少阳合病，投柴胡桂枝汤和营卫利枢机
史教授认为，若正气已虚，营卫欠和，太阳伤寒之邪极易传入少阳，此时病机特点为：营卫不和，邪郁少阳。证候特点为：发热微恶风寒，头晕头痛，肢节烦痛，微呕，心下支结，脉浮弦，苔薄白。此时当选桂枝汤半量调和营卫，疏散太阳之表邪，用小柴胡汤半量和解少阳以除少阳之郁热。常用剂量为：桂枝3-9克，芍药3-9克，黄芩3-9克，人参3-9克，或党参5-15克，甘草2-5克，半夏3-9克，柴胡6-15克，大枣4枚、生姜3-10克。
案4：李某，女，15岁，病案号：958223
1996年1月11日：两个月前因受凉出现发热微恶风寒，经服感冒通后热退，尔后每隔2-7天发热微恶风寒发作，体温37.5-39℃之间，每次持续2-3天，时有咽痛及汗出，三天前再次发作，症状同前，舌淡红胖大，苔薄黄，脉浮数。血常规：白血病3.5╳109/L，中性粒细胞1.4╳109/L，淋巴细胞1.8╳109/L。
西医诊断：粒细胞减少症。中医诊断：太阳少阳合病。给柴胡桂枝汤：柴胡10克，桂枝10克，黄芩10克，半夏10克，白芍10克，党参10克，甘草10克，生姜10克，大枣10克。每日一剂，水煎取150ml，分三次服。96年1月20日：药后寒热未作，无不适感觉，血常规恢复正常。继用原方五剂巩固疗效。
按语：《伤寒论》第151条“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。该患者每次发病均恶寒发热、咽痛身痛、汗出，此为邪犯太阳之外征：虽然未见“微呕、心下支结”少阳枢机不利胆胃不和之症，但寒热往来间断发生，亦是邪入少阳之象。
五、 少阳邪满周身，用柴胡加龙骨牡蛎汤
伤寒不但有少阳寒化热化之分，兼表兼里之别，而且尚有邪郁少阳弥漫周身之证。史教授认为，其形成机理一因邪气太盛，二因正气太虚，致使正不胜邪，邪气弥漫，故此时以半表半里为中心，形成邪郁少阳弥漫周身的病机特点。其证候特征为：寒热往来，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧，舌苔黄腻，脉弦滑或弦数。方中柴胡桂枝以解其外而除身重，龙骨牡蛎铅丹以镇其内而止烦惊，半夏大黄和胃气以止谵语，茯苓以泄膀胱利小便，人参姜枣益气养营卫以固驱邪之本，如此表里虚实泛应曲当，错杂散漫之邪庶可得解。
常用剂量为：柴胡10-15克、龙骨10-30克、黄芩3-9克、生姜3-10克、铅丹3-9克、人参或党参10-15克、桂枝3-9克、茯苓3-9克、半夏3-5克、大黄5-10克、牡蛎10-30克、大枣3-5枚。
案5：纪某，女，53岁，病案号：93288
1986年10月27日：两个月来寒热往来，汗出以乳房以上为重，肢软乏力，头晕，心悸，心烦，胸痛阵作，尿频，腹胀不欲饮食，口干口苦，舌暗，苔薄黄腻，脉沉细，历经中西医治疗无效。西医诊断：颈7-胸8脊髓空洞症。
中医辨证：邪郁少阳、邪漫周身。给柴胡加龙骨牡蛎汤化裁：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，生姜10克，党参10克，龙骨30克，牡蛎30克，桂枝8克，赤芍12克，白芍12克，甘草10克，茯苓5克，肉桂3克。
1987年3月9日：上方加减出入调治4月余，诸症显著减轻，继用上方巩固治疗一个月。两年后随访无复发。
按语：该病理属西医疑难病症，症状繁多，错综复杂，辨证甚是困难。史教授认为，寒热往来、口苦口干、苔黄腻是邪郁少阳之症；汗出由卫表不固，脉沉细里虚已明；头晕、心烦、心悸、胸痛为邪犯上焦之症；腹胀不欲饮食，尿频是邪入中下二焦之象。该例之邪郁少阳邪漫周身与仲景所属症状不尽相同，然病机则无异，史教授谨守病机，守方调治，所以能够取得如此佳效。
（该文发表于中华中医药杂志2006年第10期）
张仲景《伤寒杂病论》中记载有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，五方均可用以治疗发热。惜书中言症隐理，且症状繁多难记，故不易被医生正确使用于临床。全国名老中医史载祥教授从医理入手，明确各方之适应证及其之间的联系，使后学易记易用，应用于外感热证每显佳效。结合病案，将其经验概述如下：
一、 邪入少阳，选小柴胡汤和解枢机
史教授认为，伤寒邪入少阳是由于正气亏虚而不能驱邪外出，致使邪陷半表半里。此时病机特点是：邪证相持，各无进退。证侯特征为：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，手足温，口苦，咽干，目眩，舌上白苔，脉沉紧或弦。治宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁，以小柴胡汤化裁常获良效。常用柴胡10-20克，疏解少阳半表之邪，黄芩10-15克清解少阳在里之热，半夏10-15克、生姜10-20克、大枣4-8枚、人参5-10克（或党参10-15克）和中补虚以驱邪还表，共奏和解少阳枢机之效而使邪去正安。
案1：丁某，女，64岁，病案号：335407
94年4月29日：慢性肾功能不全7年，一天前不慎受寒，始觉恶寒发热，体温37.5℃，周身酸困，咳嗽，咯白痰，口苦，咽干，恶心，时有呕吐，不欲饮食，左胁部胀满，面色萎黄，唇甲色淡，小便量少，大便质稀，舌淡，苔薄白，脉浮。证属邪犯少阳，给与小柴胡汤加味：柴胡20克、半夏15克、党参12克、黄芩15克、生姜10克、大枣5枚、甘草6克、白芍12克、竹茹12克、生石膏30克。每日一剂，水煎取150毫升，分三次服。94年5月13日：用上方5剂后，已无恶寒发热，体温36.5℃，口苦、咽干、恶心、呕吐、坐胁部胀满消失，纳食增加，仍有咳嗽，咯少量白色粘痰，此属伤寒余邪未清，以竹叶石膏汤加减，清解余邪善后。
按语：患者素体脾胃亏虚，气血不足，不胜风寒，故偶伤风寒，邪即侵入少阳，出现少阳枢机不利，胃失和降。初诊用小柴胡汤和解少阳枢机，并加入白芍，合参枣益气养血以固根本。《别录》载“竹茹主呕哕温气寒热”，《神农本草经》述“石膏味辛微寒，主中风寒热，心下逆气”，入此二味，加强小柴胡汤除寒热和胃气之力。
二、 少阳热化，取大柴胡汤清泄邪热
史教授认为，伤寒外感变化多端，若因过用热药，或由阳热体质，伤寒邪入少阳多从热化。此时的病机特点是：热郁少阳阳明。证候特点为：往来寒热，郁郁微烦，心下急或心下痞硬，呕吐，口渴，便秘，或下利而肛门灼热，舌苔黄，脉弦滑。治疗上于小柴胡汤中除去人参甘草助阳之味，疏解少阳热郁；加芍药枳实大黄之沉降以涤阳明之热滞。常见药物计量为：柴胡10-20克，黄芩10-20克，半夏10-15克，白芍5-10克，亦可仿柴胡加芒硝汤加芒硝3-5克。
案2.  菅某，男，33岁，病案号：434540
90年9月27日：患睾丸精原细胞瘤术后肺及锁骨上淋巴结转移，症见音哑，胸闷，气短，痰中带血月余，用氮芥、卡铂等化疗，七天后咳嗽剧烈，恶寒发热，体温38℃，头痛身痛，咯白痰，用祛风散寒解表中药和青霉素、先锋霉素V治疗两天体温升至39.6℃，寒热往来，口苦，咽干，目眩，耳鸣，默默不欲饮食，大便干结，舌胖暗淡，苔白腻，脉弦数。证属少阳阳明合病，给大柴胡汤原方：生大黄6克后下，柴胡15克，枳实12克，黄芩15克，半夏15克，白芍12克，生姜10克，大枣4枚，甘草6克。日一剂，水煎取150ml，分三次服。90年9月30日：用药3剂，寒热往来减轻，体温38℃，大便已通仍干，余症也见好转。继以小柴胡汤加味清解半表半里，和解枢机，佐以通腑泻热：黄芩12克，柴胡12克，半夏15克，白芍12克，党参10克，大枣4枚，生姜10克，甘草6克，北沙参15克，苏子10克，全瓜蒌30克，芒硝3克冲，焦三仙各10克。日一剂，水煎取150ml，分三次服。90年10月2日：用药两剂寒热往来消失，体温36.5℃，纳食增加，口苦咽干，耳鸣，便秘，均明显好转，惟仍剧咳，继以扶正抗癌药治疗。
按语：久病体虚，再加化疗，正气每况愈下，极易感受外邪。起初患者恶寒发热，头身痛，似属风寒外感，然与祛风散寒解表中药不效。尔后所见口苦咽干，耳鸣目弦，不欲饮食，舌胖暗淡，苔白腻，又类小柴胡汤证。史载祥教授抓住大便干结，脉弦数主症，辨证为少阳阳明合病，投以大柴胡汤四剂应手而效。再诊时大便通常，脉弦略数，认为是阳明之热已挫，少阳之热未罢，投以小柴胡汤和解少阳为主兼清阳明，二剂后热罢，诸症明显好转。
三、 少阳寒化，用柴胡桂枝干姜汤清郁温中
史教授认为，若患者素体中寒，或过用寒凉，均可因寒滞中焦而致已入少阳之邪寒化。此种情况下的病机特点为：邪入少阳寒化。证候特点为：往来寒热，心烦，胸胁满微结，渴而不呕，或不渴，头汗出，小便不利，大便溏薄，脉弦而缓，苔薄白。治疗上寒热并用，既用柴胡黄芩疏解少阳郁热，用天花粉牡蛎热伤之津，有用桂枝干姜甘草辛散温中，除太阴之寒滞。常用剂量为：柴胡10-20克，桂枝10-15克，牡蛎5-10克，干姜5-10克，天花粉10-20克，黄芩10-15克，甘草5-10克。
案3：孔某，女，60岁，病案号：594371
93年12月14日：直肠癌肝肺转移，低热4个月，乏力，两天前开始恶寒发热，一日发作2-3次，体温可达39℃，口苦口干，纳差，时有耳鸣，大便一周未行，舌质暗淡瘀斑，舌体胖大，苔薄白，脉细弱。属少阳寒化证，给柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡20克，黄芩10克，党参12克，桂枝10克，干姜6克，半夏15克，甘草6克，大枣3枚，日一剂，水煎取150毫升，分三次服。93年12月23日：恶寒发热无反复，口苦口干及耳鸣消失，给健脾和胃、解毒抗癌中药善后。
按语：该患者久病体虚，正不内存，邪热凑侵，直入少阳，故在长期低热乏力的基础上出现恶寒发热间作、口干口苦、耳鸣、大便干。虽然少阳郁热比较明显，但史教授抓住反映中焦虚寒的纳差、舌淡胖紫暗、脉细弱症状，断定是少阳寒化症，药仅两剂即显佳效。
四、 太阳少阳合病，投柴胡桂枝汤和营卫利枢机
史教授认为，若正气已虚，营卫欠和，太阳伤寒之邪极易传入少阳，此时病机特点为：营卫不和，邪郁少阳。证候特点为：发热微恶风寒，头晕头痛，肢节烦痛，微呕，心下支结，脉浮弦，苔薄白。此时当选桂枝汤半量调和营卫，疏散太阳之表邪，用小柴胡汤半量和解少阳以除少阳之郁热。常用剂量为：桂枝3-9克，芍药3-9克，黄芩3-9克，人参3-9克，或党参5-15克，甘草2-5克，半夏3-9克，柴胡6-15克，大枣4枚、生姜3-10克。
案4：李某，女，15岁，病案号：958223
96年1月11日：两个月前因受凉出现发热微恶风寒，经服感冒通后热退，尔后每隔2-7天发热微恶风寒发作，体温37.5-39℃之间，每次持续2-3天，时有咽痛及汗出，三天前再次发作，症状同前，舌淡红胖大，苔薄黄，脉浮数。血常规：白血病3.5╳109/L，中性粒细胞1.4╳109/L，淋巴细胞1.8╳109/L。西医诊断：粒细胞减少症。中医诊断：太阳少阳合病。给柴胡桂枝汤：柴胡10克，桂枝10克，黄芩10克，半夏10克，白芍10克，党参10克，甘草10克，生姜10克，大枣10克。每日一剂，水煎取150ml，分三次服。96年1月20日：药后寒热未作，无不适感觉，血常规恢复正常。继用原方五剂巩固疗效。
按语：《伤寒论》第151条“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。该患者每次发病均恶寒发热、咽痛身痛、汗出，此为邪犯太阳之外征：虽然未见“微呕、心下支结”少阳枢机不利胆胃不和之症，但寒热往来间断发生，亦是邪入少阳之象。
五、 少阳邪满周身，用柴胡加龙骨牡蛎汤
伤寒不但有少阳寒化热化之分，兼表兼里之别，而且尚有邪郁少阳弥漫周身之证。史教授认为，其形成机理一因邪气太盛，二因正气太虚，致使正不胜邪，邪气弥漫，故此时以半表半里为中心，形成邪郁少阳弥漫周身的病机特点。其证候特征为：寒热往来，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧，舌苔黄腻，脉弦滑或弦数。方中柴胡桂枝以解其外而除身重，龙骨牡蛎铅丹以镇其内而止烦惊，半夏大黄和胃气以止谵语，茯苓以泄膀胱利小便，人参姜枣益气养营卫以固驱邪之本，如此表里虚实泛应曲当，错杂散漫之邪庶可得解。常用剂量为：柴胡10-15克、龙骨10-30克、黄芩3-9克、生姜3-10克、铅丹3-9克、人参或党参10-15克、桂枝3-9克、茯苓3-9克、半夏3-5克、大黄5-10克、牡蛎10-30克、大枣3-5枚。
案5：纪某，女，53岁，病案号：93288
86年10月27日：两个月来寒热往来，汗出以乳房以上为重，肢软乏力，头晕，心悸，心烦，胸痛阵作，尿频，腹胀不欲饮食，口干口苦，舌暗，苔薄黄腻，脉沉细，历经中西医治疗无效。西医诊断：颈7-胸8脊髓空洞症。中医辨证：邪郁少阳、邪漫周身。给柴胡加龙骨牡蛎汤化裁：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，生姜10克，党参10克，龙骨30克，牡蛎30克，桂枝8克，赤芍12克，白芍12克，甘草10克，茯苓5克，肉桂3克。87年3月9日：上方加减出入调治4月余，诸症显著减轻，继用上方巩固治疗一个月。两年后随访无复发。
按语：该病理属西医疑难病症，症状繁多，错综复杂，辨证甚是困难。史教授认为，寒热往来、口苦口干、苔黄腻是邪郁少阳之症；汗出由卫表不固，脉沉细里虚已明；头晕、心烦、心悸、胸痛为邪犯上焦之症；腹胀不欲饮食，尿频是邪入中下二焦之象。该例之邪郁少阳邪漫周身与仲景所属症状不尽相同，然病机则无异，史教授谨守病机，守方调治，所以能够取得如此佳效。
（作者 贾海忠 该文发表于中华中医药杂志2006年第10期）