[转贴]体质学说的困惑

蜀山剑客

[这个贴子最后由南京陈斌在 2007/01/28 03:23am 第 2 次编辑]

   

体 质 学 说 的 困 惑
            
          ——读何裕民教授的“体质学说──现时代中西医学的最佳交融点”
刘惠生老师：   
     我拜读了何裕民教授的文章后，对其倡导的“体质学说”产生了不少困惑。现谈一下自己对该文的感想。
    一、松软基础上的高楼
    该文作者对体质学说是这样说的：“体质简而言之，指的是个体生理特性。这种生理性其实是个体脏腑气血等内在结构和功能综合作用后的整体性显现。”“正是脏象、气血津液等构成了体质学说的理论基础。”从这里可以看出，作者的体质学说是建立在中医藏象学说基础之上的更高层次的学说了。可是，我们都知道，中医的“藏象、气血津液”学说，基本上结构与功能是分离的，“象”不是“脏”的真实对应的外在表现，而“脏”也不是“象的真正的功能结构基础。何裕民教授在其编著的《差异·困惑与选择》一书中曾说：”人们早就注意到‘藏象学说中的心、肺、脾、肝、肾等脏腑的名称，虽与现代人体解剖学的脏器名称相同，但在生理、病理的含义中，却不完全相同。中医藏象学说中的一个脏腑的生理功能，可能包含着现代解剖生理学中几个脏器的生理功能，而现代解剖生理学中的一个脏器的生理功能亦可分散在藏象学说的某几个脏腑的生理功能之中。’也就是说，对于类同的现象，中西医有着不同的理论解说，存在着不可通约性。”这就说明，何裕民教授对中医的藏象学说有着明确的观点。即中西医学在这个问题上“存在着不可通约性”。因此，也就不可能成为“现时代中西医学的最佳交融点”。体质学说是建立在“藏象、气血津液”学说的基础之上，也就是说体质学说是建立在一个结构与功能不统一的学说基础之上的，它的意义也不会比中医的藏象学说优越多少。如果不将体质学说建立在现代医学知识基础之上，那么，随着时间的推移和医学的发展，将被迫使之重新进行抉择。必须重新回到结构与功能统一论的基本法则中去。否则，这一学说是建立在松软基础上的高楼，其结果是显而易见的。
    二、“个体生理特性”的局限性
    体质“指的是个体生理特性”，那么，体质学说是研究“个体生理特性”的学说了。我们都知道“个体生理特性”是无穷尽的，研究“个体生理特性”，实际上也不能表述每个“个体生理特性”，无论任何研究方法，研究方法，研究的结果都是将这种“个体生理特性”进行分类，找出不同类别“个体生理特性”的共性，为人们认识这种特性提供分类标准。该文作者在后文中对“个体化医学”很感兴趣，也可能是在这一思想支配下的表现吧？按其观点，我国有12亿人，先要在中国完成成12亿“个体生理特性”的研究。不要说进行12亿人“个体生理特性”研究，就是研究一万人“个体生理特性”也是相当困难的。即使某人能天才地完成，这种研究又有什么意义呢？每个人的体质不是固定不变的，生、老、病是人的基本规律，个体在不同生存时间里，其体质是不同的。少年时期的体质与中年时期的体质不同，更与老年时间的体质不相同。按此观点，必须对每个个体进行终生的跟踪研究，这显然是不可能的事。即使可以终生跟随踪研究，那么，这些被研究的“个体生理特性”的资料又有什么样指导意义呢？在人类社会中，每门学科的研究都是从具体事物入手，将研究对象区分为不同的类别，找出其中的共性。即发现被研究对象的规律，才能为人们提供借鉴成应用的东西。否则，这种研究不会为人类带来什么益处。实际上，该文作者在后文中谈到其应用的方法是“先选出每一类别的典型对象，设置互可参照比较的不同组别”，已经不是在研究“个体生理特性”了，而成为研究“每一类别的典型对象”了。另外，是否作者想模拟一下关幼波肝病专家系统的作法？“著名中医关幼波的肝病专家系统，模拟关幼波的思维方法，……，让计算机机从19亿多个处方中选出针对病情的处方，……。”这里可以肯定两点，一是关幼波不可能有“19亿多个”病人的临床经验，二是关幼波不可能把世界的肝病规律与经验总结为“19亿多个处方”。关幼波的肝病专家系统是一种输入信息的计算机上的数学组合游戏，或曰推理，不是或不全是关幼波临床经验的总结，其有效性与可重复性是值得怀疑的，其意义也是非常局限的。如果何裕民教授也搞一个上亿个“个体生理特性”的体质学说，很可能成为“收获时的遗憾”。
    三、体质学说中的迷茫
    该文作者讲体质是“个体生理特性”，而气质是“个体心理特性”，体质与气质是两个不同范畴的概念。作者还指出：“体质是个体生理特性的整体性反映，……；在临床诊治中，人们也可通过辨析体质，来贯彻整体性观念。”从这里可以看出，体质学说中的“个体生理特性的整体性反映”中不包括“气质是个体心理特性”的了。这种抛开“心理特性”是否能全面地反映某一“个体生理特性整体性”呢？心理活动是人类精神活动的基础，心理特性决定着人的精神活动，这是众所周知的事。如果研究人的体质离开了“个体的心理特性”，那与研究动物的体质方法有何区别呢？实际上研究人的体质时，不同“个体心理特性”的人，其体质是不同的。“个体心理特性”不可能不成为影响体质的重要因素。因此，把“个体心理特性”抛开平研究体质的方法是不可取的，是片面的。 再者，该文作者将“临床诊治中，人们也可通过辨析体质，来具体地贯彻整体观念。”也列入到体质学说的内容。这里的“辨析体质”是用于“临床诊治中”的，这与某些人倡导的“辨体论治”是否是同一概念？如果是这样的话，这里就存在一个混淆概念的问题。体质学说研究的是“生理”特性，“生理”特性是不存在辨体论治的。“辨体论治”应是针对“病理”特性的。前者是健康态，后者是疾病态，两者着根本的区别。诚然，在同一致病因子作用下，不同体质的人可以有不同的临床表现形式，如：一次流感到来，不同的人可表现为麻黄汤证、桂枝汤证、小柴胡汤证等等，但这种表现形式已被人们归纳为“病”或“证”成为论治的依据。但这时，体质的“个体生理特性”已不是论治的依据了，所以，真正的“辨体论治”是不存在于“临床诊治中”的。只有“辨证论治”才是“临床诊治中”的普遍法则。只有人体出现可供“辨证论治“的症状、体征和某些理化指标时，才能为”临床诊治中“提供可靠的依据。这种”辨析体质“，区分”个体生理特性“的思想方法不能为临床医生提供清晰的诊治思路的，还可能带来的将是更多的烦恼和迷茫。
    四、医学术语与哲学术语的混淆
    中医脏腑辩证中的“肾阴虚、肝阴虚、脾气虚”等证的名称，是中医的医学术语，不是该文作者所指的那样：“因涉及到阴、阳、气这类哲学术语”而成为哲学术语。更不会成为作者描绘的那样：“如同天安门广场上让人任选一起跑线，随意定个起跑方向而进行接力赛跑，只能是无序的‘乱跑’，整个场面一团糟，比赛的结果谁都难以认同。”我不知道作者是出于何种心态说这段话的？如果觉得中医现代化的步子太慢了，那还有情可原。如果是出于对脏腑辨证的厌恶而说这段话就太不应该了。我们都知道，正是中医的这些“肾阴虚、肝阴虚、脾气虚”等，才构成了中医的脏腑辨证。这种归类法，曾为中医创造了光辉的历史，直至今天，还为不少中医所应用，是他们临床诊治中的依据。如果真象作者说的那样，是“天安门广场上无序的乱跑”和“整体场面一团糟”，那这种理论早就不存在了。脏腑辨证是中医辨证论治体系的重要组成部分，尽管其中存在着“本身又是一个难以清晰界定其内涵外延”等问题。但是，在没有一个新的脏腑辨证标准确立之前，传统的中医脏腑辨证中的“肾阴虚、肝阴虚、脾气虚”等证的名词术语和辨证标准还得应用。如果今天离开了这些标准，那就会真正成为作者描述的那样，成为天安门广场上“无序的乱跑”和“整体场面一团糟”。下边再引一段文章：“如表现‘肾阳虚’症状有支气管哮喘、冠心病、神经衰弱、功能性子宫出血及妊娠毒血症等，它们虽各有特点，但在中医辨证中有雷同之处，化验中有尿17羟皮质类固醇排泄量低下等相似之处，故这类病人人用‘温补肾阴’的办法收到良好的治疗效果”。从这段文字描述看，“肾阳虚”等中医证名也不是哲学术语。中医辨证论治理论，是临床上中医对疾病认识的规律性总结，绝不是什么“任选一起跑线，随意定个跑步方向而进行接力赛跑，只能是种‘无序’的乱跑，整个场面一团糟”。
    另外，作者因中医的医学术语中含有“阴、阳、气”等而说成是哲学术语，这显然是一种错误理解。如果把一个人的名字叫做“李二狗、王三虎”等时，是否这些人就会成为动物名字呢？再者，如物理学中的“阳极”、“阴极”和化学中的“阴离子”、“阳离子”等，是否也因含有“阴、阳”而成为哲学术语呢？这显然是不可能的事。作者在该文中对中医的辨证论治大加赞赏：“辨证论治是中医的最大特色，也是中医学有可能对世界医学作出贡献的一大方面。”而对具体脏腑辩证是如此厌恶，真使我难以理解。中医的辩证论治体系与具体的辩证论治方法是一个有机整体，脏腑辩证是其重要的组成部分。如果抽掉了这些具体的辩证论治标准，在临术中将按什么标准支进行“辩证”与“论治”呢？当然，我不是说中医的具体的证的分类方法和命名没有问题存在。我是说应该以实事求是的态度去评价这一理论的体系的功过是非。我赞同对一切不合理东西的分析、批判，甚至舍弃。但这种行动必须建立在新的理论体系基础之上，用新的、正确的标准去评价历史和现状。否则，是行不通的。绝不是几篇文章就可以使之飘然而去的，我们不仅要对医学术语和哲学术语区分清楚，而且要对其存在的价值和舍弃的利弊作一权衡，要为中医的发展提供有益的选择标准。
    五、最后迎来的困惑
    该文作者在文章的结尾部分这样写道：“最后，需要特别指出的是在体质研究方法和思路上的切实可行性及中西医学双方的可认同性。中医有可能融入未来世界医学体系的合理内容不少，但许多在现时暂时还缺乏一套切实可行的研究程序和方法，有的必须经过‘解构’才能实施现代研究。在我们看来，体质学说也存在着类似情况，但要好得多。它更容易升华为现代科学理论。”“总之，我们认为体质是现时代中西医学的最佳交融点之一。”从这里可以看出，作者是想通过对体质的研究，使中西医学达到交融。“体质研究对于中医养生学来说，是至关重要的”，这可能为预防医学增添一些新的东西。但是，中西医学的最大差别是临床部分。如果中西医学不从临床上做到：“辨病、辨证标准化、治疗原则统一化、疗效观察客观化、资料分析科学化”。那么，中西医学是很难交融的，体质学说的研究是不会使中西医学走出目前的困境的。其研究的结局可能正象作者所说的“其间征途漫漫，荆棘遍野、沟壑纵横”，迎来的将是又一种困惑。
  


附：原文
体质学说――现时代中西医学的最佳交融点
上海中医药大学 何裕民
    我们说，中西医学比较的目的之一，是作出一番系统而理性的反思和审视，经客观评价中西医学的各自的研究发展进行展望和规划。在中国这种展望和规划则主要围绕着中医学而展开。
    作为两大异质的医学体系，中西医学在不期而然的相遇中发生了剧烈的碰撞和冲突，并在某些层面互相有所吸纳，如西医内科妇科医师常用中成药以直接治疗疾病，中医师则会参照西医学理论检测指标来协助诊断、帮助疏方选药。这种互有吸纳虽是技术层面、较低层次十分具体的，但毕竞体现着两者之间的某种交汇融合。而且，根据文化传播原理，随着时间的推移和中医学的进一步深入研究，也因为西医经历着包括目标调整、医学模式更替等的变化，我们有理由断定这种交融将更趋普遍，且层面更高，更接近于核心内容。
    人们通常总是说"科学没有国界"。在我们看来，中医学的最佳发展趋势，也就在于其中主要的合理成分充分被阐明，发扬光大，并被有机地容纳进入更替了模式的新的世界医学体系之中。这将是中国医学对世界医学作出的最巨大的贡献，它也是以告慰历史上的、现时代的所有歧黄传人，因为他们的努力将惠泽全人类。所有心态健康、胸襟豁达，不抱有"小我"残见的中医人士，相信都会有欢迎炎症不置身于促成这一发展趋势的努力之中。
    上述发展趋势其实就是一种交融，这种交融对于世界医学（同样也包括中医学院在内）发展的意义与交融所发生的层面和所涉及内容的性质成正比。即这种交融若发生在比较高深的层面，涉及比较本质或核心的内容，其意义也就很大；如果双方是在最核心的内容上有机融合，或重新整合，那完全有可能孕育出世界性的新医学体系。
    始于80年代中期的中西医学比较研究，经过十年的磨砺，视野已不再满足于分析两者的异同，作些价值评判，并寻找其可能的机理；触角更要深入到探寻两者之间可能存在的较深层面或核心内容的交融点、互补面了，以期能指导实实在在的中西医学研究和发展工作。
    其实，这一切努力的端倪前几年已经显现。人们纷纷提出诸如温病系统、病因病机学说、证的研究等有可能是这种交融的面或点。我们在《心身医学概论》一书也预言：心身医学可能是"中西医学的交汇之处"，我们仍持有这种乐观的态度，理由该书中已作了阐发。
    作为两大医学体系，在进一步的碰撞和相持之中，双方理论推导上可交融的面和点不是少数，而要促进这种交融，有时要付出相当努力的。为此，在特定条件下，就有一个最佳选择问题。选择的标准很多，其中，重要的不外以下几点：（1）属于一方中十分重要甚至是核心概念，能牵动一系列学术问题研究的深入和发展；（2）经过提炼后，该概念或内容与另一学科体系有着某种可通约性，能为其所容纳；且接受容纳后可引起该学科的一些比较重大的连锁反应；（3）这种反应应符合医学发展的总体趋势，或曰这类概念本身应在世界未来医学体系中占据某种重要的地位；（4）在现时代，有确实的可操作性，而且在研究方法及其结果的理论陈述上能为双方所认可。这一点是最为重要的，因为它提供了现实的可行性。
    鉴于上述分析，我们倾向于认为"体质"研究很可能成为现时代中西医学相互交融的最佳切入点之一（其实，类似的观点在《差异·困或与选择》一书中阐述中医理论体系的"解构"与重建时，就以作为实例，进行过这种阐述和分析）。考虑到这一问题既有重要的理论价值，又有切实可行的实际意义，故对此进行剖析：
    勿庸置疑，"体质"是中医学中十分重要的学术内容。它虽萌发于《内经》，但越到后期，越受临床医师注重，在清代的许多医学大师的学术观点中，甚至可以说"体质"成了中医的核心概念。
    体质，简而言之，指的是个体生理性。这种特性其实是个体脏腑气血等内在结构和功能综合作用后的整体性显现。中医理论讲"整体观念"，然而，若仅仅停留在"人是一个有机整体"和"人与自然界的统一性"这些点上，充其量只是种自然哲学概念，难以具体化、深入化。尽管合理，却很难付诸实践，特别是在中医学走向世界的过程中，难以恪守"实证"信念的人们所普遍认同，体质是个体生理特性的整体性综合反映，不能说整体观念的精髓都可该含于"体质"之中，但至少"人是一个有机整体"中的大部分内容，可通过"体质研究"作出阐述；临床诊治中，人们也可以通过辨析体质来具体贯彻"整体观念"，此其一也。
    藏象、气血津液、经络等学说是中医理论的主要组成部分，各自都该着许多科学假设和合理思想。然而，这类合理内容与西医的现行认识之间存在着较严重的不可通约性。而且，若不对这些理论概念本身先作出解构和疏理，要直接借助西方实证方法来揭示其客观机制绝非易事。即使可以进行，如此研究的结论，也只是严格经过两方医学观念和方法"筛选"、"过滤"了，的东西，从中医理论角度来看，已支离破碎，难处学说和体系。但这些内容却有机地融贯在体质学说之中；；或者说，对体质学说具体内容的阐述，大量涉及了上述内容，正是藏象、气血津液等构成了体质学说的理论基础。因此，抓住体质学说进行研究，在很大程度上也可揭示这些理论学说的部分底蕴，尽管这是种迂回方式的揭示，但其鱿不容低估。此其二也。
    形神合一、形神相关一直是中医学的一大重要观念，随着心身医学崛起，这些观念的现实意义再次为人们所瞩目。然而，客观地说，这只是种自然哲学的认，心身究竞如何相关？诸如此类问题，现在人们无从回答。而不作出这类回答那它永远只能是种自然哲学的猜测，难以步入科学理论的殿堂。相比之下西医师通常对心身医学的兴趣淡化于中医师，这也是原因之一。众所周知，从《内经》起，中医学或单独讨论体质和气质，或将两者结合在一起作出分析。因此，体质内容中本身涉及了气质。气质可单独定义为"个体心理特性"。从这个角度来看体质和气质的关系就是人的身与心、形与神关系在某些层面（个体特性方面）的集中表现。在对体质的实际研究过程中，我们又可以就体质与气质的种种关系作些深入、具体的探讨。以便为进一步的实证研究创造条件（在我们所进行的研究中，已初步揭示了两者在现象学层次的某些有趣的联系）。可见，体质研究也可为心身关系的具体机理，提供契机，创造条件。此其三也。
    辨证论治是中医临床的最大特色，也是中医学有可能对世界医学作出贡献的一大主要方面。故很长一段时间学者们都寄希望于"辨证"研究，把它视作是现时代中医研究和发展的主要突破口。然而，此路并不平坦。这一方面的"投入"与"产出"之间的"剪刀差"，常令人心寒。这并非是说此类研究没有意义，而是说准备欠妥，条件尚不够成熟，各个环节的衔接也有欠妥贴。例如，所谓证的本身，人们还未作出清晰的把握，无论是理论的明确定义，还是现象学、症状学层面的梳理、描述、分类，以及证与相关问题的界线划分、确定等，都存在着明显的罅隙甚或缺陷其。而通常人们所热衷的肾阳虚雄、肝阴虚、脾气虚等，因涉及到阳、阴、气之类哲学术语，本身又是个难以清晰界定其内涵外延的自然哲学概念。以此作为研究对象（起点），如同在天安门广场上让人任选一起跑点线，随意定个跑步方向而进行接力赛跑，只能是种"无序"的乱跑，整个场面一团糟，比赛结果谁都难以认同。我们已作出分析：证的基础其实是体质，是特定的身体素质，接受了某种病因刺激出，或受到某种病理过程的影响，从而表现也某种较有特异性的病理反应状态和类型。有鉴于此，体质专家匡调元教授也主张"辨体论治"。体质也有了理论定义问题，但因其仅仅涉及身体素质，相对说来较容易取得共识；较之证型，体质少了不同病因刺激等环节，作出现象的描述，归类要方便得多；不因体质虽然错综复杂，若借助层次学方法，归其大类，那么，它肯定要比临床所常见的"证型"种类上少得多，更容易从中遴选出理论战线选出典型对象来进行有关实证研讨。因此，证的研究完全有可能在体质研究的先导下取得进展或突破，而体质研究较证的研究更容易实施。中医学的辨证论治也可籍此而逐步增殖得以光大。此其四也。
    此外，不同赘述谁都能理解，体质研究对于中医养生学来说，至关重要，有效的延年益寿、强体养生，只能建立在根据不同体质特点采取相宜的针对性措施基础之上。因此，体质研究可促使养生保健活动从原本的泛泛而谈原则，具体操作则只能是瞎子摸象式的纯经验积累性行为，升华为既有原则，又有具体理论作出针对性指导的科学实践。这将是中医养生学或整个健康医学的一大飞跃。此其五也。
    我们换个角度，从西医学和未来医学角度作出思考。
    就西医学而言，从源头的古希腊起，就时有医贤探究气质或体质差异问题，虽未成大的学术思潮，但历史根源的影响依然存在，比较混淆，但肯定个体存在着心理特殊性，这种特殊性影响着该个体的众多心理过程和行为活动，却是人们的共识，这可以影响到西医学。西医学以往虽汲汲于揭示人类的生理共性，整个学科体系围绕着人类生理和病理共性而建构，但一般医师不太会排斥个体存在着生理特性以及这类特性会给诊治造成一些影响等的事实。此其二也。
    中医的辨证论治，若从单一的一个临床病单元来看，它强调的是注重诊治中的个体化。如同为冠心病这类病理，辨证的话侧重于搞清它发生在某一具体个体的某一特定阶段的证型特点。我们说，从现时代的西医学来看，它已基本完成了对人体生理和大多病理过程的认识，（尽管这种认识很多方面有待修正、深化或充实），因此，在此基础上，进一步注重冒每个个体在生理病理等方面的特殊性，必将成为未来世界医学发展的一大趋势（有人称此为"个体化医学"）。因为这样不仅促使了认识的深化，而且可以显著地提高诊疗的效果。很显然，抓住体质这一现实的、可操作的交融点，锲而不舍地作出研讨，无疑可迅速加快现代医学走向个体化的进程，甚至可以因为相关的研究带动了中医学中许多合理成分的彰明并融入未来医学，进而催化现代医学的变革。其积极意义和广泛的发展效应 是毋庸置疑的。此其三也。
    最后，需特别指出的是在体质研究方法和思路上确实可行性及中西医学双方可认同性，中医学有可能融入未来世界医学体系的合理内容不少。但许多在现时代暂还缺乏一套切实可行的研究程序和方法，有的必须经过"解构"才能实施现代研究。在我们看来，体质学说也存在类似情况，但要好得多。它更容易升华为现代理论。当然，若仅依赖文献整理、思辩性理想分析和简单的临床或实验室是无法企及这一目标的，这样只会导致它在自然哲学的丛林中原地地打转绕圈。必须而且完全有可能引进一套符合现代科学精神的研究程序和方法，包括从现象的分析研究起步，借用诸如模糊聚类、模糊识别、相关性分析，遴选出每一类别的典型对象，设置互可参照比较的不同组别，借用现有的各种理化和生物、心理性手段，同步进行实证研究，并作出相应的理论建构，如此等等，均具有切实可行性，此其四也。
    总之，我们认为体质是现代中西医学的最佳交融点之一。虽其间征途漫漫，荆棘遍野，沟壑纵横，但远方的目标隐约可见，前景诱人……。对此，我们颇有自信，并热切地期盼着能与国内同仁志士戮力同心，披荆斩棘，填沟拓路，携手一步一步地攀向目标。

王不留行

很有道理的一篇文章!支持!

江满月圆

    何先生是想说：1、“体质”与“证”之间具有相同的实质，并且“体质”是“证”的前提和基础。2、“体质”较“证”稳定，长期连续存在，易于研究。3、西医容易理解“体质”学说，研究结果较易得到认可。
   浅见以为，如果一味用还原论的方法研究“证”，只能徒滋疑惑！就象用阴阳五形理论解释西医生理，有可以附会的地方，不过，究竟说不清楚。
   中医的“证”与西医的“病”最本质的区别，在于观察方法和观察角度。

君竹

赞同！