[转帖]论肾气丸

志一

                             论肾气丸（1）?  
                          作者：cwl641113

　　肾气丸名为"肾气"医书的解释多为温补肾阳,而方中地黄重用至八两,附子用量仅为地黄之八分之一,又怎么能温补肾阳呢?这个疑团自读中医书以来,数年也未能解开,直到最近研究保健方剂,重读《金匮要略》才有所感悟。在这里首先必须明确肾阳与肾气的区别。
　　　　
　　肾阳与肾气,二者都与命门真火有关,但略有区别:命门真火指的是命门本体,因无形无象,是一团动气，故喻之以火，即内经所谓，七节之旁,中有小心,肾阳与肾阴相应,合阴阳理两者互根,又互相制约。肾中阴,衰,不能制约命门真火,则必现阳亢见症,如潮热,盗汗等,出现这种情况是肾阴虚;同样,如果命门火衰,则阴气无制,必见阴寒见症,如畏寒肢冷,出现这种情况即是肾阳虚,而如果肾虚仅仅是肾精不足,如健忘,腰脊无力等,即非阳亢,又无阴寒,那么只能说是肾精虚。由此可见,肾阳与肾阴表述的是肾中阴液与命门真火的盛衰关系问题。而肾气指的是命门真火的推动力门(气之动火之用),即主水功能,脾胃摄水谷精微,经肺通调水道之后,由命门真火蒸腾气化,以三焦为通路,润泽周身,而周身之腐水腐气,则由膀胱自小便出,若主水功能不足,蒸腾气化无力,即说是肾气不足,若是阳气亢进,肾气推动力亦过于强劲,如阴虚多盗汗,汗为水,水本趋下,今自肌表透出,实推动力太过之弊;阴虚多遗精,精本潜藏,肾中阳气推动外出,故亦为推动力太过之弊,当然,实际上往往多种病证并存,如阳气不足,阴精虚损等等,因为在这个问题上,许多医书都含糊不清,故说明比较详细。
　　　　
　　肾气丸用意正在于此,肾气不足,津液无以化生,周身不得润泽,故用地黄,山药等填补;腐水腐气无以去,小便不利故用茯苓。泽泻等淡渗利水;此证根本在命门真火不足,故又用附子补盖,肾气丸《金匮要略》凡有五见,皆是此意,(关于消渴详见下文分析)如:虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,肾气丸主之,"虚损太过,肾中精气不足,故小便亦不利;再如:咳而有微饮,当从小便去,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之,"肾气不足,精微不化,水饮自生,肾气强,水饮自去等等。
　　　　
　　然而,自古医家,大多数人认为此方是温补肾阳之剂,但附子仅用一两,干地黄(即今药店之生地黄),重用至八两，其性寒凉，附子之热即被淹没，故将原方中干地黄变成熟地黄，温补肾阳之功仍是微弱,又将方中桂枝变成肉桂,如此变更之后,温补肾阳之力稍增,用之略有效验。然而,肾气丸又治消渴,原文如下:男子消渴,以饮一斗,小便一斗，肾气丸主之。按一般解释,肾中阳气衰微,不能化气以摄水,故以饮一斗，小便亦一斗，既不能摄水，方中为何又用茯苓,泽泻利水?利水之药两味不说,用量竟皆为附子之三倍,又如解释呢?溯本穷源,肾气丸终究重在滋阴,故后世有医家狠狠心将桂附干脆去掉,用以治阴虚火旺之证,极有效验,故流传至今。然而利水之品与滋阴有碍,对于茯苓泽泻,硬说其濡润之品,此说难通,便解释是以泽泻为使,为使用量实在太大,故"世或恶其泻肾而去之,"而此方毕竟源于金匮经方,径去之甚是不妥,柯琴便强为之解释一番(《医宗金鉴》六味地黄丸条下),用心可谓良苦。发现此错误的人肯定不少,但进行变化的人,据我所知仅张锡纯一人,(即《医学衷中参西录》作者),他对阴虚劳热极有研究,最初用六味地黄丸时也并未即用原方,而是将茯苓泽泻少用。既然不能去之,又与补肾滋阴有碍,便又加变化。金匮原方,本可治小便不利,于是干脆不去桂附,又于方中加车前子,牛膝且倍茯苓,以治小便不利之腰重,脚肿腹胀喘急等症,其仍是效验如神,故仍为传世之方。这些变化能流传至今,自是有效,但对肾气丸认识明显有误,肾气丸用药奥妙之处亦予以阐明,详见下文分析。
　　　　
　　首先,肾气丸以附子补益命门真火,为什么少用,理由有二:其一,因上文已明言,肾气丸并非温补肾阳,复其气化之常即可,故须少用;其二,两肾体加中间命门,共成坎卦(肾取象为八之坎),坎卦中间阳爻为命门真火,因上下皆是阴爻,前进不行,后退亦不行，故坎卦有陷有险,之象。然而此阳爻得中得正,既不过于燥烈(前进),双不过于阴弱(后退）,得中庸之性,故此虽于陷于险之中,尤能安然。故命门真火,既不可亢,又不可衰,如此可用,施行其蒸腾气化之功。
　　　　
　　方中用泽泻之理,详见《论猪苓汤》一文,至于消渴,因肾气不足,小便中水谷之精不化,皆从小便漏下,今附子泽泻并用,水谷精微,蒸腾气化而上,润泽周身则口渴等病症自愈。

志一

                                     论肾气丸（2）  
                                   作者：cwl641113

　　枯萎瞿麦丸,与肾气丸相似，有教科书曰肾气丸之变例，实有天渊之别。用附子不用泽泻而用瞿麦，其中只有妙理。先说附子,本方中附子用一枚(不知具体分量，较肾气丸重用自是无疑),从方后"腹中温为知,''可见当是有肾阳虚见症,故较肾气重用,而附子重用，其燥热之性与口渴不宜,虽有枯萎,山药濡润之品,不能制之(凡饮食五味,先入于胃,附子入胃以后,药力先在中上焦,故与口渴不宜),故用瞿麦苦寒清火之品,以制附子,因是反佐之用,故用量极少(仅用一两)其下行之力,可引领附子,速达于下焦,(茯苓虽亦下行,但是先升后降,且淡渗之功,下行缓慢,虽有下行之力,难助附子),肾中阳气可速为之振奋。(仲景文字,极为严谨,方剂命名更是独具匠心,瞿麦在方中不过佐使之品,用量也最少,而竟入于方名,于此有深意,自不言自明)。
　　　　
　　肾气丸中桂枝,不宜用肉桂代替,见本文有关说明,其宣通之性,又可助茯苓泽泻,以利小便,且本方多寒凉滋腻之品,得附子,桂枝辛温通达之品,则补而能受,亦纯阳不生,纯阴不长之意。另外,若肾中阳气不足,不能蒸津化气,同样参见本有关分析内容。
　　　　
　　肾气丸真奥妙无穷,思之久久,偶又有一得。夫水为生命之源,水液循环流转,由生机勃发,若水液停滞不行,则生机顿然萎弱。故凡肾气不足,膀胱不利,腐水腐气充斥上下,则人病弱之态,附踵而至。此理与天地自然之理相通。夫有太阳暖力,水得以蒸腾气化而上,化云雨润泽万物,万物欣欣向荣,而如果水不能归于江河湖海(尤尿不能自小便而出),又不得太阳暖力蒸以化云雨(尤肾不能蒸腾气化),则草木为此腐水浸渍,久久必然萎弱。故此,必须以附子补益肾气,强膀胱气化以利小便(与茯苓、泽泻、桂枝决渎泻水),将周身腐水腐气清理净尽;蒸腾以化精微(与地黄、山药肉、丹皮共施云雨润泽之功),周身上下，无处不能濡润，无处不能补益,当此之时,若重大辛大热以温肾阳,尤骄阳临之,草木即为之焦枯矣!由此可见,金匮肾气丸可谓面面具到,臻于万全,非常理所能通也。
　　　　
　　分析至此,后世医家对肾气丸变化,皆有不当之处,对伤寒金匮中方剂,如此改而又改,极为罕见,首先用六味地黄丸滋阴。纯滋补阴分,因甚是简单,故不入于经方,肾气丸去桂附以滋阴降火,也并非仲景之意,故此方有不当之处,即不当用泽泻,效用亦是有限,张锡纯曾以之加减,虚热不退,后以黄芪,知母为功。但阴虚盗汗之人,服人参黄芪,必大汗淋漓,不可遏止,大家切不可轻易仿效。我个人认为,当重用芍药,理由如下:芍药凉润之性,可补阴分之虚,酸收之性,可使命门真火速速下潜,又可敛辑肝木,矫其疏泄太过之偏(盗汗。遗精为命门真火推动力太过,亦与肝疏泄太过有关)。又芍药味苦，可入胆而益胆汁,胆汁为肝气之余,芍药可补肝血,滋肝阴,肝阴血充足,胆汁自能充足,胆其气下行(胆汁由胆管下输小肠,以助胃消化饮食),今阳气亢进,恐胆火亦随之上行,而芍药凉润下行之力,又可清胆火(即引胆汁下行),故综合以上分析,芍药乃补胆正药,胆为木,木强自能疏土,胆汁助胃消化饮食,胃气自降,胃气降,脾气自升,故芍药可助脾胃,小建中汤及黄芪建中汤重用芍药至六两,亦是此意。而阴虚之人,多肢体疫懒,饮食减少,故需强健脾胃,而脾胃强健,水谷之精四布,阴分亦自充足，或有疑问,芍药善滋阴利小便,故宜于阴虚不能化阳之小不利证,而在此方中,利小便之功与阴虚有碍。而实际上此疑虑,并无必要,因凡人体功能,久不用必退化,阴虚之人多盗汗,水液自肌表出者多,自小便出者少,如此久久,分秘小便功能自然减退,若盗汗一时顿止,则小便仍少,亦所不宜。且芍药虽云重用,也不过20克左右,而阴虚小便不利,芍药用量少则30克,多则100克以上,故虽皆重用,亦有区别。总之,芍药有臣子之能,可佐君王,以建大功,至于君王,当遵《医学衷中参西录》重用生山药,再以他药相佐,效验如神。
　　记得1994年左右,我父阴虚发热两月有余,为开下方:
　　生山药30g　贝母6g　芍药20g　沙参15g　麦门冬15g　枸杞15g　内金5g　甘草6g
　　
　　三剂,我临走时叮嘱千万要服十剂以上,后又写信,将上方略作加减寄回,不想两月后回家,,问及父母,竟然三剂后,虚热即退，并未再服,我当时目瞪口呆,半晌无言,(当时学医不过两三年,心中无数,其中之理,亦以后思想所得)。
　　　　
　　其次,后世医家误认为肾气丸温补肾阳自无疑,若肾阳气不足,不能蒸津化气,乃枯萎瞿麦丸所主之证,若服此丸,肾阳已复,再服肾气丸巩固亦可。至于加重利水药味,不过是对于水气过盛病症的简单化裁,与肾气丸本意已相去甚远,故不再予以说明。

一鹤

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=本贴转载自网络，仅供参考=
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名方選評－腎氣丸
腎氣丸（醫聖張仲景）
〔組成〕
乾地黃八兩，生淮山四兩，山茱萸四兩，丹皮三兩，茯苓三兩，澤瀉三兩，柱枝一兩，炮附子一兩。蜜丸，若用湯劑，按比例取其十分之一而用，效更速。
〔原文主治〕
「腳氣上入小腹不仁」。「虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者」。「短氣有微飲」。「男子消渴，小便反多。以飲一斗，小便亦一斗」。「婦人飲食如故，而反病倚息煩熱不得臥、不得溺，此名轉胞，以胞系了戾故也（輸尿管屈曲捻轉之意）。但利小便則愈，腎氣丸主之」。
〔主證綜釋〕
１．患者大抵有強度的疲勞倦怠感。
２．脈多沈小，間有洪大無力或弦者，不一而足。（尺部尤甚）
３．腹診多為臍下軟弱無力，應指而陷，亦有下腹部腹直肌拘攣堅硬，緊促痛苦者。或麻木不仁感者亦有。
４．舌呈乾涸狀，乳頭消失而發紅，自覺口渴。
５．小便不利、多尿。性機能多衰退而陽痿或勃起乏力。
６．皮膚或四肢煩熱。
〔病理概說〕
古代中醫學理，謂腎分水火二部，左為水，應左尺脈，右屬火，現右尺脈。
左腎乃天一真水，人身之精存焉，猶如貯水之池，可備不時之需，然若無火以沸之，將無水蒸氣產生，何以發動力而運周身？死水一池，徒增水冷污濁而已！故右腎命門為先天真火，適以沸腎水而生蒸氣、產動力也。此蒸氣者何？曰古人所言腎間動氣，生命之本是也。故水火為因，動氣為果，腹診動氣有異，即此腎中水火不調矣！
腎氣乃人身一切活動的泉源，倘此動力一足，則坐臥行止，生氣勃勃，子嗣之求，不虞有失，設或一旦失其蒸發之職，則全身元氣銳減，腎中真水無以蒸發生氣，轉而下輸膀胱成為無用之尿，小便頻數由斯作矣！尿多水分乏，必引水自救期以補之，而消渴多飲之病生矣！腰為腎之府，腎氣虛則腰失轉側之能，痠疼以作；腎司生殖，虛則性機能不振，陳萎可必。種種見症，皆緣腎氣不足，然則腎氣何得而補？或云補腎水，然死水無火不生氣，氣何由補？有曰補命火，然爐火獨熾，鍋中無水，必至自焚而後已，焉望氣生？然則，補腎氣之道，舍水火交補之外，寧復有法乎？
〔方解詳述〕
六味地黃為補腎養肝之方，實係補腎水之專劑，然水無火則氣不生，故必佐以炮附補命火，然經云：「少火生氣，壯火食氣。蓋命門之火緩緩沸水，則蒸氣源源而生，若過旺而沸，恐氣驟生而源易竭也，因是炮附之量，僅得全方廿七分之一，不敢過多，正懼其補壯火必食氣（腎氣）也。至如桂枝一物，其功何在？千載以來，直無確解，或以為補命火，或以為行血瘀，或以為降衝逆，余則敢斗膽斥之曰：皆非之。
夫腎氣宜升，達中焦與胃氣合而上入胸中為宗氣，宗氣再佈於周身為營衛經絡臟俯之氣，而四肢百骸賴以動作焉！故腎氣宜補而升，不宜補而散，散則氣道失常，腎氣、胃氣、宗氣難為一體互用，故氣道必亂，亂則病生矣！故余曰：「柱枝之為用，升騰腎氣是也」，何者？炮附雖補而其性散而不收，若僅以之配八味地黃，則正犯「補而散」之忌，將使全力一變而為壯陽激性之劑矣！故必得半陷降逆兩擅其功之桂枝為使，載附子散漫之性專於上達，則正符於「補而升」之旨，斯腎氣源源無竭矣！余故曰：「柱枝於此，乃以升騰腎氣為用」，然野人獻曝，智者竊笑，理固然矣！
或有疑者問曰：「是桂枝者，汝既言其半陷矣，然其降逆之功，略焉弗及，非欲避重就輕乎？」曰：「桂枝既升腎氣矣，復能平降肝部逆氣，本草屢言桂枝最擅抑肝風而疏肝氣，蓋不虛也；相火寄於肝膽，以靜為常，以伏為貴，若因附子補火辛散之性，或易動其相火上沖，則補腎而傷肝，良醫弗為，故必以桂枝一以升其腎氣，一以疏其肝氣，伏其相火，而利可見，弊能免也。」
〔適應病症〕
１．生殖系疾患：性機能衰退之陽萎、不孕症、小便頻數、腰痠、疲勞倦怠、遺精、早洩、陰莖強直症（強中症）。
２．泌尿系疾患：遊走腎、腎臟膀胱結石、腎臟膀胱結核、慢性腎臟炎、蛋白尿、腎孟炎、萎縮腎、水腫、產後浮腫、膀胱炎、膀胱括約筋麻痺、尿閉、尿失禁、夜尿、尿崩、前立腺肥大、老人性膀胱萎縮、膀胱直腸障礙。
３．血管系疾患：腦出血後遺症、動脈硬化症、高血壓低血壓。
４．神經系疾患：神經衰弱、神冪症、健忘症、朦輮感、迕力感、腰痛、坐骨神冪痛、腰腳麻痺、下肢麻痺、四肢乏力痿弱、眩暈、脊髓炎、脊髓謽、脊髓梅毒。
５．皮膚疾患：濕症、老人性發癢症、陰門發癢症、糖尿病性發癢症、幹癬、苔癬等皮膚乾燥、帶黑而發癢者。
６．新陳代謝疾患：真性糖尿病（多飲小便頻者）、褐氣。
７．眼部疾患：白內障、綠內障、角膜炎、眼底網膜出血、玻璃體渾濁、調節衰弱、老花眼之預防。
８．其他：肺氣腫、喘息、衄血、畸形性脊椎症、疝氣、痔?、脫肛、帶下、便秘、聽力衰減、耳鳴。
以上諸症，凡有合於主證者，均可用之獲效。
〔醫案擇實〕
「一婦人，患糖尿病已數年，經醫院治療，未癒。全身倦怠乏力，右肩至上膊之間，有神經樣抽痛，口渴至甚，小便甚多，有時妨礙夜間的睡眠。舌紅而乳頭甚少，兩腳痠軟而足心煩熱，時眩暈，易暈車。
與服八味丸（即本方）一週後，全身都有元氣，甚覺爽快，續服五十天後，自覺症狀消除。唯經驗尿，尚有糖質未完全消除。」（大塚敬節）
「曾治一消渴症，用本湯，以熟地易乾地，肉桂代桂枝，惟茯苓澤瀉各只用一錢，兩劑而愈。後又治一少婦，得此證，投以前方不效，改遵古法，仍用乾地、柱枝，四劑而愈，此中有宣舌宣今之不同者，因其證之涼熱與其資渳之虛實不同耳。」（張錫純）
按：前者必腎中命火較虧者，故用肉桂助附子以溫腎助火也。
〔雜評〕
１．世醫將此九名為八味地黃，或桂附地黃，是皆天明於「腎氣」之旨者也。東洋醫家以為補命火之劑，且桂附之用僅得原方半量，試為秤衡，僅係原方藥量五十二分之一二，以此微量，猶得謂之補火乎？力中地黃、淮山等大滋真陰六品如斯量多，豈不敵乎些少桂附耶？余故笑曰：「是彼輩者，但見方中之桂附，而無視乎地淮者也。」
２．時人或妄增減其量，而仍名曰腎氣丸者，謬妄之甚也！仲景權藥性之異，衡藥量之宜，而立此方，奈末世之醫，自許才華超聖，或增桂附，或減苓澤，或益熟地，如此變相之腎氣丸，欲求多效，亦云難矣！
３．此方若增附子為二錢，桂枝易為肉桂而用二錢，則為培補命火之劑，特宜於右尺細弱、手足畏冷、舌苔白、小便清白或兼濁者之腎陽虧虛症，是又當知辨證求異於臨床也。
４．本方可為真性糖尿病、性機能衰退症之專劑，故特宜於中老年人身體衰弱及色慾過度者也。
５．本方絕非補火之劑，余且更有一理以明之：日人謂本方服後若生下痢或食慾減退者，即勿服之而宜轉方，然試證諸實際，相火旺者，其人恆多窊食而不易瀉泄，蓋火足自能蔭土也，若本方為補火，則必有助食生肌之功，何以轉或礙於腸胃之消化吸收耶？故仲聖稱之為「腎氣」，而不名曰「八味地黃」、「桂附地黃」、「補腎丸」者，豈早料乎後世之必有誤解方意者，而早為正名防訛耶？然防之於前，犯之於後，仲聖其當痛心哉？！
６．本方為一切補腎方劑之準繩，較諸六味丸之專補腎水，恐或「孤陰無陽，難以生萬物」，四神丸之專補命火，懼其「獨陽無陰，弗能養萬物」者，不知要高明幾許矣？！

（莊慈祥居士貢方．台灣）

wonghaishui

少用大盖取其少火生气。关于肾阳与肾阴，大盖是
    男为阳，女为阴，人为气。
   一个国家，50000男，1000女，为阴虚。
   一个国家，共100人为肾气虚。气是总体，阴阳是相对。