[转帖]从地黄丸的发展看肾衰竭的治疗

王勇123

从地黄丸的发展看肾衰竭的治疗作者：何泽云，陶文强    作者单位：410007 湖南长沙，湖南中医药大学第一附属医院肾脏内科
【摘要】  西医学以局部形而上为治疗原则，中医学以整体形而下为治疗特点。我们从肾气丸、六味地黄丸、黑地黄丸到黑地丸治疗肾虚疾病的化裁演变来探讨中西医结合下中医治病的新思路。
【关键词】  地黄丸；肾衰竭
    辨证论治是中医学的特色，从中医的经典中寻找治病的精髓，结合西医学的诊疗手段，将中西医学术思想有机的融合，为中西医结合治疗疾病探索道路。
    1  辨证辨病治疗的起源
    从肾气丸、六味地黄丸、黑地黄丸到黑地丸，可以说代表了中医学治疗肾虚或肾衰竭的发展经历，在秦汉时期《黄帝内经》［1］全面总结了秦汉以前的医学成就，标志着中国医学发展到理论总结阶段，主要成就在整体观、阴阳观、经络学、脏象学、病因病机学、养生和预防医学以及诊断治疗原则等各方面，奠定了中医学的理论基础，共收载的成方13首［2］中：（1）汤液醪醴外洗“开鬼门，洁净府”；（2）生铁落饮治痰火上扰之癫狂；（3）兰草汤治中焦湿浊停滞之口腻发甜；（4）陵翘饮用于治疗胁痈；（5）半夏秫米汤治胃肠痰浊所致之失眠；（6）左角发酒治疗气机逆乱；（7）血瘀气阻之尸厥证，产后昏厥亦效、寒痹熨法温经散寒，通调营卫，使痹证向愈；（8）鸡矢醴治疗膨胀；（9）泽泻饮治疗痰饮病；（10）乌贼骨丸治血枯证；（11）豕膏；（12）马膏“疏砭之，涂以豕膏”；（13）小金丹“服十粒，无疫干也”。这些方剂奠定了辨病辨证治疗的基础。
    2  肾气丸专为肝肾精亏阳气不足而设
    2.1  肾气丸的出处  东汉末年张仲景在《内经》的基础上，写出了传世巨著《伤寒杂病论》。它确立的辨证论治的原则，是中医临床的基本原则，是中医的灵魂所在。方剂是辨证治疗的具体应用，《伤寒杂病论》，共收方205首，创造了很多剂型，记载了大量安全有效的方剂。它使我国临床医学和方剂学，发展到较为成熟的阶段，肾气丸即出自于《金匮要略》［3］血痹虚劳病脉证并治第六“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”水气病脉证并治第十四“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”消渴淋病小便不利病脉证并治第十三“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”妇人杂病脉证并治第二十二“问曰：妇人病。饮食如故，烦热不得卧，而反依息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”另中风历节病脉证并治第五“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。”
    2.2  肾气丸的组方方义  干熟地八两，山药四两，山萸肉四两，茯苓三两，泽泻三两，丹皮三两，肉桂一两，熟附片一两；上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加之二十五丸，日再服。方中附子大辛大热，温阳补火；肉桂（桂枝）辛甘而温，温阳通气，引火归源，二药相合，补肾阳之虚，助气化之复。“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”（《内经》），故又用干地黄滋阴补肾生精，配伍山茱萸、山药补肝养脾益精，以收蒸精化气，阴生阳长之效。泽泻、茯苓利水渗湿健脾，丹皮活血凉血，此三味寓泻于补，俾邪去而补药得力，并制诸滋阴药可能助湿碍邪。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，诸症可除。
    2.3  肾气丸的功效主治  此方补肝肾之精，主治肝肾精亏、阳气不足。证见腰疼，少腹拘急，小便不利。成人形体已充，生殖活跃，阳气外泄故易至阳气虚衰。内经：云“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，治以补肝益肾，精化气复。按此描述之症状应是一切肾阳虚泛有的症状，而肾阳虚的根由可以是由素体阳虚，或年老肾亏，或久病伤肾，以及房劳过度等因素引起的。以药测证《金匮要略》所载此方应是肝肾精亏，精不化气所致之肾阳虚。现代常化裁运用于治疗糖尿病、甲状腺功能低下、神经衰弱、醛固酮增多症、慢性肾炎、慢性支气管哮喘等属肾阳不足者。现行《方剂学》第五版［4］描述此方“补肾助阳，主治肾阳不足证，腰痛脚软，下半身常觉发冷，少腹不适，小便不利，或小便频数，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱。”此说法多有不妥。
    3  六味地黄丸补肝益肾，益精填髓
    3.1  六味地黄丸专为小儿五迟五软而设  北宋杰出儿科鼻祖钱乙在五脏辨病时认识到，小儿稚阴稚阳，形体未充又无成人阳气外泄之故。“精不足者补之以味”治以补益肾阴，故用“地黄丸”治疗小儿五迟五软之证。其弟子阎孝忠将之记载，后又编入《小儿药证直诀》［5］，“地黄丸”即金匮肾气丸减去桂枝、附子而成。从此地黄丸成为滋补肾阴的基础方。迄明，医学家薛己，对肾阴尤为注重，凡肾阴虚者，尽用地黄丸方。1529年，薛己在其所著的《正体类要》中正式提出了“六味地黄丸”。方中重用熟地为君药，滋阴补肾、益精填髓；臣以山茱萸温肾补肝、涩精剑汗，山药健脾滋肾固精，二药与熟地相结合，三阴并补，以求补肾之本；佐以泽泻清泄肾浊、分清水湿，防熟地滋腻太过，牡丹皮清泄肝火，制山茱萸酸收之性，茯苓淡渗健脾，既助山药补脾固精，又可防脾土之壅滞。全方补泻结合，标本兼顾，以补虚治本为主，补不恋邪、泻不伤本、甘淡平和。诸药配合，共奏滋阴补肾之功。现代应用主治头晕目眩、腰膝酸软、失眠心烦、手足心热、耳鸣口干、神疲倦怠，脉细数，舌红苔少或苔黄等症状。此方用于小儿时将肾气丸减附子、肉桂辛热燥亢之品，制成六味地黄丸，以免过于暴热，耗伤阴液，针对小儿稚阳之体，阳气旺盛，犹为适宜。
    3.2  六味地黄丸应用广泛  肾气丸与六味地黄丸比较而言，肾气丸从组方来看是一首阴中求阳，补肝益肾的基础方，虽有温燥却不失滋阴之本，后世医家将其发展，也就有了左归丸、左归饮；右归丸、右归饮等专为滋肾阴或壮肾阳的名方。六味地黄丸从组方来看是专为肝肾阴虚而设，是在肾气丸基础上化裁，去其辛温，专侍滋阴，又不敛邪，其制剂又是现成的蜜丸或水丸，使用起来非常方便，故六味地黄丸在临床上的知名度非常高。二十余种中医期刊杂志对六味地黄丸临床应用个案报道有58种病症［6］；另外还有人综述有31中病症可以运用，综合起来有肾炎水肿、尿毒症、肾病综合征、激素副作用、淋证、石淋、血尿、癃闭、顽固性多尿、小儿遗尿、小儿不明原因发热、阳痿、血精、遗精、不射精、精子密度过高不育、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、咯血、老年虚喘、高血压病、消渴、烦渴便秘、泻利不止、颈椎病、痿证、早衰、眩晕、中风后遗症、神经衰弱、失眠、脱发、耳聋、慢性喉喑、青光眼、白内障、黄斑盘状变形、玻璃体出血、视盘脉管炎、中浆病等。归结起来辨证施治是应用的原则，不论什么病，其辨证是肝肾阴虚证。
    4  中西医理论指导下理解肾虚衰竭
    4.1  肾虚衰竭的中西医病因解释  临床上肾虚衰竭早期根据其临床表现与中医学的虚劳大致相同，其病人有年老体弱者、年轻体壮者。中医学认为首先是先天禀赋薄弱，《灵枢·寿天刚柔》篇说：“人之生也，有刚有柔，有弱有强。”其次是后天因素如房劳过度、起居无常、七情内伤。结合现代医学可以归纳为与先天遗传因素以及后天生活起居、滥用药物、现代污染等多因素有关的疾病。我们认为一类是自然生理的过早衰退或其他系统疾病并发症导致的因虚致虚，见于年老多病者；一类是因实致虚，见于年轻体壮者，平素多体健。
    4.2  虚劳辨证与肾虚衰竭的结合点  《金匮要略》［3］血痹虚劳病脉证并治第六：夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。这里体现的是真虚真劳、真虚假实，疾病表里一致与不一致的矛盾关系。这点在现代中西医结合思维下就很好解释了。肾虚衰竭早期可没有临床症状或轻微乏力不适，血液生化方面血肌酐、尿素氮、尿酸升高；在肾脏B超下可能有肾脏缩小或囊变，肾脏活检有肾皮质轻微病变。晚期病人色素沉着至面色黧黑不等，乏力、气喘、恶呕；血生化血肌酐、尿素氮、尿酸更高；在肾脏B超下有肾脏缩小或囊变，肾脏活检有肾皮质病变严重，大量肾小球硬化。
    4.3  肾虚衰竭的辨证治疗及选方思路  肾虚衰竭是虚劳但又不完全同与《金匮要略》的虚劳，既有肝肾之亏虚又有浊邪之内留，在治疗上应该是既补肾又泄浊。因此临床上传统的补肝肾之阴的方剂中并不适合肾虚衰竭。肾气丸，肾虚衰竭，浊邪内蕴，其附子肉桂大辛大热，易劫灼肾阴，阴阳互损，浊邪益盛。实验室检查：肌酐、尿素氮升高。六味地黄丸纯补无泻，方解中三泻并不适于肾衰竭中的浊邪瘀滞，此类病人又常是脾肾俱虚，脾阳虚衰，运化无力，水湿内蕴，酿生湿浊，肾阳虚衰，气化无权，浊邪内停故也不适宜直接运用于肾虚衰竭，运用现代检测手段可以证实。此二方均专事滋补，不合时宜。
    5  黑地黄丸的启示
    5.1  张元素治脾思想［7］  金代《病机气宜保命集》中，首次出现黑地黄丸［7］，在《内经》脏腑理论的启示下，结合自己数十年的临床经验，总结了以脏腑寒热虚实以言病机的学说，将脏腑的生理、病理、辨证和治疗各成系统，较前又有提高，使脏腑辨证说由此而渐被众多医家所重视，张氏根据《内经》的理论，强调药物的四气五味之厚薄，是影响药物作用的重要方面。正由于药物有四气五味厚薄的不同，因此药物作用才会出现升降浮沉的区别，此外，药物归经理论也非常被张氏所重视。张元素对于脾胃病的治疗，有着比较系统、完整的方法。根据脾喜温运，胃宜润降的生理特点，分别确定了治脾宜守、宜补、宜升，治胃宜和、宜攻、宜降等治则，为后世进一步完善与深化脾胃病辨治纲领起到了不可忽视的作用，为黑地黄丸的创制提供了思想源泉。
    5.2  黑地黄丸既补肾阴又去脾湿  在《病机气宜保命集》中，首次出现黑地黄丸：苍术油浸，熟地各一斤，五味子半斤，干姜春冬一两，秋七钱，夏五钱。研为细末，枣肉和丸，如梧桐子大，每服一百丸，米饮或酒下。以健脾补肾，治阳盛阴衰，脾肾不足，房劳虚损，形瘦无力，面色青黄，脾肾两伤之证。亦治血虚久痔。气不摄血则妄行，湿热下流则成痔。此方以苍术为君，地黄为臣，五味为佐，干姜为使。治脾肾两脏之虚，而去脾湿，除肾燥，两擅其长，刚柔互济，化中有收，收中有化。
    6  中西医理论指导下思考辨证施治
    6.1  黑地黄丸的今用  七百年后的今天，面对临床上有相当一部分病人无特别诱因出现慢性肾衰，当慢性肾脏病尿毒症期，西医学以维持性血液透析治疗为主［8］，治疗效果上易反弹，效果不理想；而有相当一部分病人在药物治疗后就可以相当一段时间保持无症状状态，但最终也难免终点事件。我们提出自己的观点：根据《内经》血痹虚劳病篇：夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。无症状之人肾气暗耗，浊邪内蕴，虽貌似常人，脉象无异但终将见极虚之症，浊毒深结。前者在临床上没有外在症状但Ccr、BUN、UA是异常的，根据毒素蓄积时间长短可有心脏增大，瓣膜反流，血压增高，后者在前者基础上加重表现出慢性肾病综合征［9］。因此在黑地黄丸的基础上：熟地黄20g，山茱萸10g，白术15g，人中黄5g，琥珀3g（冲服）或桃仁5g，随证加减，补肾泄浊，根据临床观察，Ccr在 300～500μmol/L时无论是单独治疗CKD5期还是配合血透，还是稳定疗效，都有积极作用。值得一提的是把干姜去掉，干姜这味辛温之药，虽温肾阳却劫灼肾阴，临床观察发现它能增加蛋白尿，加重病情。
    6.2  地黄丸的发展给我们的启示  我们认为随着西医学的发展，在诊断方面更加细微精确，但又无针对性治疗，这部分病人的出路在哪里？中医学这个伟大的宝库，她的理论早在千年之前就成熟丰富了，我们认为只有发掘这个宝库，发挥中医学之长，以经典为基础，以后世医家为补充，以西医学为规范，才是这类病人的出路，这也是地黄丸发展上给我们的一点启示。
【参考文献】
  1 王洪图.内经选读.上海：上海科学技术出版社，1997，24-29.
2 跃旭.《内经》十三方的治疗学思想和学术贡献.成都中医学院学报，1990，13（3）：46-48.
3 孟如.金匮要略选读.上海：上海科学技术出版社，1997，37-157,
4 谢鸣.方剂学.北京：人民卫生出版社，2002，220-222.
5 陈虎彪.钱乙与六味地黄丸.家庭中医药，2004，11（1）：9.
6 宋乃光.神奇的中医八大名方.北京：中国中医药出版社，1997，101-102.
7 李俊哲.从张元素学术角度浅析《内经》五脏五味补泻理论.中医研究，2004，17（6）：8-9.
8 卞维静，李文歌，陈永健，等.38例血液透析治疗10年以上慢性肾衰竭患者的生存质量分析.中国中西医结合肾病杂志，2007，8（5）：267-269.
9 杨继若.中西医结合治疗慢性肾衰竭52例体会.甘肃中医，2005，18（4）：26-27.

申志强

[这个贴子最后由申志强在 2008/09/28 10:56pm 第 1 次编辑]

“2.3  肾气丸的功效主治  此方补肝肾之精，主治肝肾精亏、阳气不足。证见腰疼，少腹拘急，小便不利。成人形体已充，生殖活跃，阳气外泄故易至阳气虚衰。内经：云“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，治以补肝益肾，精化气复。按此描述之症状应是一切肾阳虚泛有的症状，而肾阳虚的根由可以是由素体阳虚，或年老肾亏，或久病伤肾，以及房劳过度等因素引起的。以药测证《金匮要略》所载此方应是肝肾精亏，精不化气所致之肾阳虚。现代常化裁运用于治疗糖尿病、甲状腺功能低下、神经衰弱、醛固酮增多症、慢性肾炎、慢性支气管哮喘等属肾阳不足者。现行《方剂学》第五版［4］描述此方“补肾助阳，主治肾阳不足证，腰痛脚软，下半身常觉发冷，少腹不适，小便不利，或小便频数，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱。”此说法多有不妥。”

   何泽云，陶文强的此段说法不妥，肾气、六味本是治肾阳、肾阴不足所致诸病，若治肝肾精亏
所致诸病，还是左归、右归，河车大造等更适当些。   

杏林童子

颇有临床意义

杏林奇葩

颇有临床意义

hktcm

立論正確對臨床會有幫助.

王勇123

下面引用由申志强在 2008/09/28 10:48pm 发表的内容：
“2.3  肾气丸的功效主治  此方补肝肾之精，主治肝肾精亏、阳气不足。证见腰疼，少腹拘急，小便不利。成人形体已充，生殖活跃，阳气外泄故易至阳气虚衰。内经：云“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，治以　...

肾气、六味本是治肾阳、肾阴不足所致诸病的祖方,左归、右归，河车大造是祖方的发展.

胡不群

我们认为随着西医学的发展，在诊断方面更加细微精确，但又无针对性治疗，这部分病人的出路在哪里？中医学这个伟大的宝库，她的理论早在千年之前就成熟丰富了，我们认为只有发掘这个宝库，发挥中医学之长，以经典为基础，以后世医家为补充，以西医学为规范，才是这类病人的出路，这也是地黄丸发展上给我们的一点启示。

以西医学为规范，也是地黄丸发展上给我们的启示?

医林看客

好帖

罗本逊

只看到分析，没看到治例，不知是纸上谈兵还有确有治验

王勇123

金匮肾气丸治疗慢性肾小球肾炎
作者：彭宽   作者单位吉林 大安 131304

【关键词】  金匮肾气丸 治疗应用
    慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组临床症状相似，但发病原因不一，病理改变多样，病程、预后和转归不尽相同的慢性肾小球疾病的总称。该病起病隐匿，临床上以蛋白尿，血尿，水肿，高血压和肾功能不全为特征，随着疾病的不断发展，患者多于2-3年或20-30年后终将出现肾功能衰竭。慢性肾小球肾炎属中医的水肿、虚劳、尿血、腰痛、关格等范畴。笔者应用金匮肾气丸治疗慢性肾小球肾炎脾肾阳虚型，取得较好疗效，现举验案1则，报道如下。
    1  病案举例
    张文，男，52岁，患慢性肾小球肾炎2年3个月，2005年出现双下肢水肿。经某医院检查诊为慢性肾小球肾炎，一直服降压、利尿药物治疗，效果欠佳。就诊：腰痛，双下肢酸软无力，水肿，舌淡红，有裂纹，苔薄白，脉左沉细弦，右弦。右大于左，查：尿蛋白(?)，潜血(?)，血压185/115 mm Hg。辨证属脾肾亏虚，湿热内蕴，水湿停滞。治宜健脾补肾，清利湿热，佐以宣肺利水。治以知柏地黄汤合麻黄连翘赤小豆汤加减等治疗，效果差。双下肢水肿不仅未消，反而增添了双下肢、双足发凉，夜间双下肢痉挛，舌边齿痕，苔薄白，脉左沉细，右弦细，右大于左。此过用寒凉，伤人体元阳，治宜健脾温肾，利湿解毒，佐以舒筋利脉，凉血止血。以金匮肾气丸加减：熟地30 g，山药15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，枸杞子15 g，肉桂5 g，制附子10 g，车前子(包)30 g，怀牛膝15 g，黄芪30 g，木瓜15 g，芡实10 g，茜草10 g，土茯苓60 g，甘草6 g，水煎服，日1剂。上方加减共服25剂，双下肢及双足发凉基本解除，痉挛水肿消失。4次化验检查：尿蛋白(+-)，潜血(-)，配制丸药巩固疗效。
    2  讨论
    　　慢性肾小球肾炎属中医“水肿”范畴。如《素问·奇病论》中就有记载。“有病?然，如有水状，切其脉大紧，身无痛者，行不瘦，不能食，食少…病生在肾，名曰肾风。”在《素问·风论》中对本病的发病也有一定的记载，认为“以冬壬癸中于邪者为肾风”。“肾风之状，多汗恶风，面?然浮肿，脊痛不能正立，其色贻，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。元代朱丹溪在《丹溪心法·水肿》篇将水肿分为阳水和阴水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。”从古代文献中可以看出对于水肿中医分阴水，阳水，其治疗方法不同，目前人们往往结合微观辨证，一谈到“炎症”，往往想到清法，对于急性期单纯实证的阳水，不失为一个有效的治疗方法。因为阳水发病急，每成于数日之间，肿多由上而下遍及全身，同时在水肿出现之前或发病时大多兼见咳嗽，鼻塞流涕，咽痛，发热等肺原症候。从病机而论，阳水的形成与风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，溢于肌肤等病理变化关系密切。所以治疗阳水理当疏风清热，宣肺利水，常用越婢汤、越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤等。而对于病程长体质弱的纯虚，或虚实夹杂的阴水则效果不佳，常常尿中蛋白不消，出现双下肢双足发凉，并且痉挛，小便清长，夜尿多。多伴有腰酸膝软，乏力恶寒，口干咽燥等。肾藏精为先天之本，元阴元阳之根，肾之阴阳受损则表现为以上症状。金匮肾气丸系仲景专为肾气虚衰而设，方由六味滋阴之品与二味补阳之品相和而成，立意不在补火，而在微微生火，即生肾气，诸药合用，滋而不腻。温而不燥，补阴之虚以生气，助阳之弱以温养，使肾阳振奋，气化复常，故用于治疗慢性肾炎属肾精亏虚，肾气衰惫者能取得满意疗效。