经 方 现 代 研 究-五 苓 散

崔黄芪

经  方  现  代  研  究
五 苓 散
    方来源: 《中国药典》（2000年版）。
    剂型: 散剂、丸剂、片剂、散剂。
    药物组成: 茯苓18Og，泽泻30Og，猪苓18Og，肉桂12Og，白术（炒）180g。
    功效: 温阳化气，利湿行水。
    主治: 用于膀胱化气不利，水湿内聚引起的小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。
   制备方法: 粉碎成细粉，过筛，混匀，即得。
用法用量: 散剂：每次6-8g，日2次口服。丸剂：每次6-9g，日2次口服。片剂；每片重0.35g，每次4-5片，日3次口服。
   用药禁忌: 肾亏脾损小便已利者不用，温病高热伤津者慎用，属于阴盛津液不足者不用。
   不良反应: 本方药性偏渗利，故脾气亏损，肾气虚弱者如服食过多可出现头晕、目眩、口淡、食欲减退等反应。
临床应用: 1.早期肾功能衰竭：应用本方加减为基本方，治疗20例早期肾功能不全患者。辨证分为4型:脾阳不振，本方加附子、厚朴各10g，干姜6g；水湿浸渍，本方加大腹皮、生苡仁、川椒目各10g、车前子30g；肾阳衰微，本方加仙灵脾、巴戟各12g，鹿角片10g；脾肾两虚本方加法半夏12g，附子、肉桂、厚朴各10g。结果:有效14例，其中显效6例 。
        2.肾炎水肿：应用本方猪苓10g，茯苓20g，泽泻10g，白术10g，桂枝3g；另可据证型不同各加用麻黄5g或银花20g或黄芪10g，水煎服。治疗肾炎水肿42例，其中男22例，女20例；年龄6-48岁间；急性肾炎25例，慢性肾炎17例。结果:42例中，38例水肿全消，其中消肿最短3日，最长36日，平均消肿16日。肾功能不全者4例，经治疗1周后效果不大，加用西药，视为无效；总有效率为90%。
       3.化疗性肾衰：应用五苓散加味:白术10g，桂枝10g，茯苓15g，泽泻10g，猪苓10g。日1剂水煎服。气虚加黄芪15g，党参15g；浮肿加桑白皮20g，茯苓皮15g；便秘加大黄10g；腰痛加杜仲15g。一般病例服药5-7剂，病情严重者连续服药数10剂，平均服药11.9剂。治疗化疗引起的急性肾功能衰竭24例，结果:以临床症状消失，实验室检查BUN、Cr正常为临床缓解，共21例；临床症状改善，BUN或Cr有一项恢复正常，另一项降低30%以上为显效，共1例；无效2例；临床缓解率为87.5%；总有效率为91.7%。服药7日内肾功能恢复正常14例(58.3%)，最多服药40余剂肾功能恢复正常。治疗前BUN的均值为9.21±1.97mmol/L，治疗后为5.59±2.93mmol/L；治疗前Cr的值为230.25±32.69mmol/L，疗后为134.32±39.70mmol/L。二者治疗前后比较均有非常显著性差异(P<0.01)。
      4.美尼尔氏病：应用本方加味:茯苓20g，白术15g，桂枝20g，泽泻20g，猪苓12g；若同时伴有恶心、呕吐者加生姜10g，半夏12g；若伴有恶心呕吐、心悸、烦躁、恐惧不安者加郁金15g，钩藤15g。日1剂，水煎2次后将1、2煎混合再煎，分3次服。治疗美尼尔氏病60例，女42例，男18例，年龄最大66岁，最小10岁；病程最短者2日，最长者8年；发作频度:初次发病者30例，1个月发作3次以上者20例；有不同程度的眩晕者60例，听力减退者44例，耳鸣者54例，恶心伴呕吐者50例，急性发作时见有水平性眼球震颤者5例，面色苍白、脉搏缓慢、血压下降者10例，腹泻者1例。依据病史有发作性眩晕、耳聋、耳鸣等典型症状，确定为本病。结果:本组60例症状全部消失，其中30例复发患者过去曾多次服中西药物治疗，但仍复发，服本方后眩晕症状均消失。本组患者最少服药2剂，最多45剂。对全部患者治疗后进行了随访，初发者经1-5年随访无1例再发，反复发作者经服本方后随访，其中5年未发者4例，1年未发作者18例，1年发作1次者8例，发作时症状轻微，持续时间短，再服本方仍有防治作用。又用本方:茯苓30g，泽泻30g，桂枝20g，猪苓15g，白术15g，日1剂水煎服。同时10%葡萄糖500ml加丹参注射液10-16ml，每日1次静脉滴注。治疗美尼尔氏病56例，男36例，女20例。结果:治愈44例，有效9例，无效3例；总有效率94.7%。
       5.充血性心力衰竭：应用本方治疗慢性充血性心力衰竭30例，并与用西药治疗的50例进行对照，结果:用五苓散加味治疗者显效率71.43%，而西药组的显效率为44%。本方治疗充血性心力衰竭常与葶苈生脉饮合用加温阳活血化瘀之品，如葶苈子、附片、桂枝、红花各5-10g，党参、黄芪、木通、丹参、鸡血藤各15-30g。
       6.呕吐：应用本方加减:猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，白术6g，桂枝6g，半夏10g，陈皮10g， 日1剂水煎服。治疗呕吐30例中，男9例，女21例；年龄12-54岁；病程最短10日，最长12年。结果:30例中除1例慢性肾小球肾炎加西药外，其余29例均在短期内临床治愈。最多服药8剂。
       7.泄泻：应用本方加味:茯苓8g，猪苓6g，白术5g，泽泻6g，桂枝3g，附片(久煎)4g，车前仁8g，此为1-3岁患儿剂量，可视病情及年龄而增减。病重者2日服3剂，病情稍轻者1日服1剂。治疗期间停用其它中西药物及单方治疗20例，经住院补液、抗炎或中医治疗而泄泻不止，大便常规化验检查为急性肠炎或中毒性消化不良，但排除痢疾者。结果:痊愈16例，好转4例；疗程最长者4日，最短者1日，一般2-3日；服药1剂者4例，2剂者8例，3剂者6例，4剂者2例。又用本方加减:茯苓15g，猪苓15g，焦白术12g，泽泻10g，桂枝6g，石榴皮15g，厚朴10g，炒焦米30g。寒湿型加炮姜、苏叶；热型去桂枝，加黄芩、粉葛根、板蓝根；伴呕吐者去桂枝，加姜半夏、藿香；肢冷抽搐者加木瓜、粉葛根、龙骨、牡蛎；口舌干燥、少气懒言者合生脉散，日1剂水煎服。治疗流行性腹泻112例，结果全部治愈，服药最多者5剂，最少者半剂，多为1-3剂。按《伤寒论》原书分量比例配方，研末。成人6g/次，1岁以下1.2g/次，1-3岁1.5g/次，3-7岁2g/次，7-14岁3g/次，日3次。对照Ⅰ组用复方新诺明加口服补液盐。对照Ⅱ组用复方新诺明加胃蛋白酶。治疗腹泻引起的脱水症347例，男195冽，女152例。男性在五苓散组较多，占60%；女性在对照组较多，占54%。年龄:小儿组184例，1岁以内者136例；成人组163例，年龄最小17岁，最大55岁；病程最短半天，最长12日。结果:五苓散组116例，治愈(大便次数每日不超过3次；大便性质非稀便，已形成糊状；大便常规正常；脱水纠正)111例(95.7%)；无效5例。对照组Ⅰ组116例，治愈101例(87%)；无效15例(12.9%)；对照组Ⅱ组115例，治愈81例(70.4%)；无效34例(29.6%)。五苓散组疗效最好，与对照Ⅰ组、Ⅱ组比较，P分别<0.05、0.01。
       8.肝硬化：应用本方和五皮饮为主，结果病情随症加减:猪苓、茯苓、肉桂、泽泻、白术、茯苓皮、大腹皮、冬瓜皮、陈皮、生姜皮。气滞水停加厚朴、茵陈、鸡内金、香附、丑牛粉；血瘀加桃仁、红花、郁李仁、郁金、鳖甲、茜草；脾虚加党参、黄芪、附片、干姜；肝郁加柴胡、青蒿、黄芩、茅根。治疗各种疗法无效的肝硬化患者39例，结果:治愈17例，显效7例，好转12例，无效3例；总有效率达92.3%。
       9.产后癃闭：用本方加味桂枝10g，炒白术10g，猪苓12g，茯苓15g，泽泻15g，白芍20g，黄柏10g，石菖蒲3g，苍术10g，炙甘草6g。阳虚加附子6g；气虚加党参15g，黄芪15g；夹湿加白蔻仁10g，通草10g；腹胀重加乌药10g，小茴香10g；小便黄赤加白茅根30g，蒲公英30g。水煎服。治疗产后癃闭20例，年龄25-30岁；初产19例，第二产1例；其中正常分娩3例，第二产程延长者13例，胎头吸引助产2例，产钳助产1例，剖腹产1例；合并其它疾病者5例；妊娠中毒症，伴先天性心脏病心衰Ⅲ度并腹水1例；剖腹产并发机械性肠梗阻、盆腔脓肿1例；慢性肾炎1例；妊娠中毒症2例；小便不利最长者9日，最短者2日。结果:最快的1例，服药半小时后即排尿通畅。其它病例亦服药1-2剂后排尿恢复正常。应用本方加味:焦白术10g，大猪苓10g，白云苓10g，建泽泻10g，桂枝尖6g，车前子10g，细木通6g，川萆薢10g，广陈皮6g，制半夏4g，金银花10g，净连翘6g，海金沙10g，文火水煎，每剂分2次服。小便自如即停服，不可久服。治疗产后尿潴留69例中，年龄30岁左右，其中剖腹产14例。结果:有效63例，无效6例；总有效率为91.3%[13]。
       10.婴幼儿腹泻：应用本方:泽泻6g，茯苓10g，猪苓8g，桂枝5g，白术9g。发热者加葛根10g；呕吐者加藿香6g，生姜3g。水煎分多次少量频服。治疗婴幼儿腹泻90例中，男48例，女42例；年龄10个月至5岁；病程2-6日，腹泻日3-5次者31例，6-8次者55例，8次以上者4例。就诊患儿有不同程度发热、口干、尿少或呕吐等症，大便镜检有少许脂肪球和白细胞。结果:本组90例中，服药后体温正常，腹泻停止，呕吐停止，大便镜检无异常为治愈.共82例；8例因脱水而配合补液兼服用本药而愈，其中服药后24小时以内泻止者11例，2日泻止者33例，3日泻止者35例，4日泻止者11例。又报道用泽泻，猪苓，茯苓，白术，桂枝，按比例为5:5:6:2:2共为细面，具体用量:6-9个月1.5-3g/日，1岁6g/日，1.5岁9g/日，2岁12g/日，加水50ml煎汤口服，每日3-4次。对照组按西医常规用药，以抗病毒、饮食疗法和支持疗法为主。两组病例根据患儿脱水性质和程度均予口服或静脉补液。治疗婴幼儿轮状病毒肠炎112例，其中男性65例，女性47例；年龄最小7个月，最大18个月；病程最短0.5日，最长3日。随机分成两组:五苓散组58例，对照组54例。两组病例主要观察止泻天数，以腹泻停止、粪便成形比较两组疗效。结果治疗组平均止泻天数为2.30±0.35日，对照组为4.12±1.34日，二者止泻天数经统计学处理有非常显著差异(P<0.005)，治疗组疗效明显优于对照组，且在治疗过程中无1例出现不良反应。
       11.中心性浆液性脉络膜视网膜病变：应用本方加味:猪苓，茯苓，白术，泽泻，白芨。感冒者加荆芥，薄荷；热重者加知母、黄芩；寒重者加附子、干姜。日1剂水煎服。治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变35例，其中男31例，女4例；年龄18-30岁24例，31-48岁11例；病程最短17日，最长3年；疗程最短32日，最长58日，平均47日。治愈(眼底黄斑水肿消退、渗出吸收，视力恢复正常)28例；基本治愈(黄斑水肿退，渗出部分吸收，视力提高但未到正常)6例；1例无效；总有效率97.1%。
        12.青光眼：单用本方片剂对85只青光眼降低眼压效果进行观察，结果:明显降低眼压者占63.6%，下降0.267(2mmHg)-0.933kPa(7mmHg)者达83.3%。全部病例未发现副作用。应用本方:茯苓9g，猪苓9g，泽泻12g，白术6g，桂枝6g，制成片剂，0.5g/片，日2次，每次8片。治疗青光眼105例，男30例。女75例，结果:约有10%的患者在服药前后无变化，约60%的患者眼压下降533.2kPa(4mmHg)以上，30%左右的患者眼压下降在399.9kPa(3mmHg)以下。
        13.三叉神经痛：应用五苓散每次2.5g，日服3次。必要时配用酰胺咪嗪。治疗三叉神经痛17例，患者年龄41-82岁。结果显效2例，有效4例，无任何副作用。
        14.防止胆囊摘除术后血小板减少的作用：应用本方术前服用，可以防止胆囊术后的消耗性血小板减少，可能与五苓散可激活全身的血管内皮细胞，使PGI2产生增加有关。
     药理作用: 主要有五苓散证作用和利尿作用，并对水电解质代谢，乙醇代谢以及乙醇性脂肪肝和肝损害有影响。
         1．对五苓散证的作用：五苓散证以烦渴欲饮、小便不利为辩证要点。患者饮水不能止渴，并有头痛、腹泻、呕吐、小便不利等症状。究其原因，按伊藤氏研究发现，在气温升高，出汗增多时，可引起较多的五苓散证发病。故认为：高温环境，反复出汗，口渴多饮，致使血中抗利尿激素（ADH）上升，体内水分保持量增加，引起渗透压下降，同时大量出汗损失多量纳，导致渗透压调定点下降，而出现口渴思饮，饮入之水在胃内难以变成等张状态，加上肠管上皮细胞主动转运发生障碍，不能提高细胞间隙的渗透压，水分不能吸收，出现呕吐、腹泻、小便不利等五苓散证。服用本方并“多饮水、汗出愈”。提承五苓散有促进饮入之水以调节机体水盐平衡的效果。表明本方与单纯利尿剂作用机制可能有些不同。故伊藤氏通过总结临床及实验研究认为：五苓散证的病机是渗透压调定点降低所致。五苓散很可能是主要作用于渗透压感受器，减少其对一定渗透压刺激的兴奋性，从而使降低了的渗透压的调定点恢复正常。
         2．利尿：实验表明，五苓散有利尿作用。如用本方10g/kg 50%醇提取物及其组成药配成1：1溶液给大鼠灌服，每日1次，连续5日，对正常大鼠有显著利尿作用，其组成药以桂枝利尿作用最强；正常家兔用药后，尿量增加47%；采用家兔对五苓散与呋喃苯胺酸进行利尿比较，五苓散作用缓和，维持时间长，排尿时间为70分钟，平均排尿量大于呋喃苯胺酸；输尿管造瘘犬，清醒状态静注本方也可使尿量明显增加，并可使尿中Na+、K+、CI-等电解质排出量增加。五苓散和几个成方胃苓汤、八正散、肾气丸对大鼠利尿作用比较研究，以前三方利尿效果好，而肾气丸不显。对正常人可使尿量增加 112%，排钠量增加59.2%。全方利尿作用，较方中单味药利尿作用强。按张仲景原方剂量为最佳，若各药等量投与利尿效果明显减弱。折方研究，单味药以桂枝利尿最强。泽泻白术作用短暂，茯苓猪苓几天作用。利尿机制可能是抑制肾小管的重吸收。但也有报道，五苓散对正常家兔和小鼠无利尿作用；给大鼠灌服其煎剂剂量增至0.1g/kg，亦未见到利尿作用。对健康人仅有轻微利尿作用，对五苓散证患者利尿作用非常显著。实验结果不一，可能与实验条件、剂量、给药途径、机体状态不同等因素有关，也表明五苓散不同于一般利尿剂。
         3．对水、电解质代谢的影响：按1g/kg五苓散给予实验性慢性肾功能不全大鼠，连服12个月，尿量比对照组增加，尿中K+、Na+、Ca2+、Mg2+电解质较低。血浆中K+、Mg2+稍增加，Ca2+较低，Na+未见异常。给二月龄大鼠分别投服10倍于常用量的五苓散及噻嗪等西药，连续1个月，中药组全身状态比西药组好，肾血流量增加，24小时尿量及Na+排泄量明显增加，主要脏器含水量分布正常，表明五苓散对生长、水代谢、肾功能比西药有很好的影响；尿中Na+、K+与对照组比较，显出增加的趋势，对全身水分布，细胞外液及各脏器中电解质（细胞内液）基本上无影响；不破坏水、电解质平衡而具利尿作用。
          4．对乙醇代谢的影响：五苓散对乙醇代谢有明显影响。应用4周龄小鼠单纯给予乙醇20g/kg，连续12周，小鼠即表现摇摇晃晃的乙醇中毒状态。开始两个月由乙醇引起脂肪、水代谢异常，产生肥胖水肿、体重急剧增加。其后，由于乙醇中毒，引起蛋白质代谢异常而致营养障碍，体重急剧下降，血细胞比容因血浆（即细胞外液）增加而降低，白细胞减少；同时，由于长期投服乙醇，产生胃肠功能障碍，如呕吐、腹泻等，使电解质排出增多，摄入不足，而使体内电解质下降，器官中Na+ K＋、Ca2＋、 Mg2+、Zn2+减少，各器官中谷胱甘肽值（GSH、GSSG）降低。而给乙醇加五苓散提取物（1gkg，连续12个月）的小鼠，毛色好，活泼，体重与对照组相近，呈良好的生长曲线；血细胞比容、白细胞数亦与对照组相似;器官中电解质（Na+、K+、Ca2+、Mg2+、Zn2+）含量稍有改善，器官中谷胱甘肽值与对照组相似。表明五苓散对乙醇所致脂肪、蛋白质、水代谢异常有预防效果；同时，具有调节水、电解质代谢的作用，即提高渗透压调节点，使渗透压调节点转为正常的功效。
         5．对乙醇性脂肪肝及肝损害的影响：五苓散有改善肝内脂肪代谢的作用。给4周龄小鼠，口服乙醇15g/kg4周，以后同时服五苓散浸膏0.2g/kg饲料中加5%胆固醇，发现五苓散加乙醇组可使乙醇高脂饲料诱发升高的小鼠血中甘油三酯（TG）和总胆固醇（TC）明显下降，尿量增加。同时发现给予15g/kg乙醇加0.4g/kg五苓散不仅TG与TC降低，LPO也降低；乙醇-高脂饲料处理的肝、肾、胸中谷胱甘肽（GSH）和氧化型谷胱甘肽（GSSG）水平降低，与GSH代谢有关的酶，如葡萄糖-6磷酸脱氢酶（G-6-PD）、6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PGD）、谷胱甘肽-S-转移酶（G-ST）以及谷胱甘肽还原酶（G-R）的活性下降，五苓散可使降低的GSH和GSSG水平升高，有关酶的活性亦明显升高。GSH在体内氧化还原反应系统中表现为抗氧化作用，是体内解毒机制中的重要物质，其耗竭可以导致脂质过氧化，造成细胞损害。五苓散可改善高脂性食物和乙醇对肝GSH代谢的障碍，对乙醇引起的GSH耗竭有预防作用。从而降低乙醇性肝损害。此外，乙醇可使肝脏对其代谢起重要作用醇脱氢酶（ADH）和醛脱氢酶（ALDH）活性明显下降，引起乙醇氧化障碍，导致肝细胞损害，五苓散可显著增加ADH和ALDH活性，从而促进乙醇氧化，加快消除，防止肝损害。此作用提示：五苓散不仅能防治乙醇中毒，还可能有急性解酒作用。
          6．其他：（1）五苓散对小鼠水浸寒冷应激性溃疡有一定预防作用，抑制率为10%；（2）抑菌实验表明：本药对尿道致病性大肠杆菌和普通大肠杆菌无作用，并对该两种大肠杆菌的血凝类型和方式也无影响，但对具有P菌毛的尿道致病性大肠杆菌经五苓散处理后粘附到尿道上皮细胞的数量轻度减少，抑制率26.3%。提示本药治疗尿路感染，不是通过抑菌或杀菌作用，而是对尿道致病性大肠杆菌粘附尿道上皮细胞的能力的抑制而发挥作用；（3）五苓散（6g/kg，缓慢静注）对大鼠肾型高血压实验模型有温和而较持久的降压作用，利尿和扩张血管可能为其降压作用的机制之一。（4）五苓散在体外和体内对尿石形成有明显的抑制活性。体外抑制草酸钙结品生长，降低草酸钙结晶的生长指数（从53.8%降至15.2%）；大鼠体内抑制草酸钙结晶在肾脏生成，减少肾-尿草酸钙含量（从7.574mg/g减至2.446mg/g干肾组织）;人体内能提高原石症患者尿中GAGS含量（从31.2mg提高到46.4mg/24小时）。提示，五苓散可试用于尿路结石的防治。
       理化性质: 本品为淡黄色的粉末；气微香，味微辛。应符合散剂项下有关的各项规定。取本品，置显微镜下观察：不规则分枝状团块无色，遇水合氯醛液溶化；菌丝无色或淡棕色，直径4-6μm。菌丝粘结成团，大多无色；草酸钙方晶正八面体形，直径32-60μm。薄壁细胞类圆形，有椭圆形纹孔，集成纹孔群。草酸钙针晶细小，长10-32μm，不规则地充塞于薄壁细胞中。纤维单个散在，长梭形，直径17-34μm，木化；石细胞类方形或类圆形，壁一面菲薄。

杏林童子

经方活用显奇功

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