李致重先生谈中医的生存和发展

caoxibai

关于中医生存与发展的若干战略思考－李致重
--------------------------------------------------------------------------------
作者:李致重  来源:广益中医  类别:中医论坛  日期:2001.08.19  今日/总浏览: 3/515  

　　1985年，国家最高领导层针对长期以来中医从属于西医的状况和学术界“西化”中医的思潮，明确提出了“要把中医和西医摆在同等重要的地位”、“中医不能丢”的指示。这一批示是1982年我国《宪法》中“发展现代医药和我国传统医药”精神的延伸，也是1991年我国制定“中西医并重”这一卫生工作方针的基础。其后，围绕中医为什么不能丢，为什么要中西医并重，中医是否会丢等等问题，学术界见仁见智，曾有过不少讨论。
　　一、 中医可能发展为我国最大的知识经济产业
　　国际上常常把一个国家医疗卫生费用的投入量，视为其医疗卫生事业发展的重要条件之一。与美国相比：我国国内生产总值大体为美国的1/8，总人口是美国的5倍多。近年来我国医疗卫生费用的投入约占国内生产总值的4%，美国占14%，相当于我国的3.5倍。合起来计算，美国人均医疗卫生费用的投入是我国的140倍左右。若按人均美元数来计，1997年我国人均国内生产总值相当730美元，美国为30000美元，所以我国人均医疗卫生费用为30美元左右，美国为4200美元以上。当然，美国的物价指数比我国高，在美国需要付3.5美元的商品在中国大体1美元即可买到。因此按实际购买力来计，美国人均医疗卫生的费用仍然是我国的40倍。
　　国际上常常把人口期望平均寿命视为一个国家医疗卫生效果的重要标准之一。据最近的调查，美国人口期望平均寿命为79岁。我国自50年代以来，人口期望平均寿命增长较快，尤其近20年来增长更快。1990年起我国已经进入老龄化社会，据1995年的抽样调查，人口期望平均寿命已超过70岁。由于城乡医疗卫生的条件相差较大，有人估计我国城市人口的期望平均寿命已超过73岁，接近发达国家水平。
　　为什么我国医疗卫生投入不高，而人口期望平均寿命增长却如此之快呢？
　　首先，我国人口期望平均寿命增长快的原因大体有三个方面。第一，近20年来我国社会稳定，经济繁荣，基本满足了人们赖以生存的良好的社会环境与经济条件。第二，20年来我国医疗卫生事业发展较快，其中最大的特点是，我国有中医中药，国民乐于接受中医中药。卫生部门公布的资料显示，我国在药品的使用上，中药占总销量的40%，这一点是世界上任何国家无与相比的。第三，健康的文化是人们身心健康的有效保证。中医植根于中国优秀的传统文化之中，中国优秀的传统文化也深深地融汇在中国人的思想与行为之中。“道法自然”、“恕道中庸”、“和为贵”等思想以及太极拳、导引、吐纳等健身术，在身心健康方面所起的实际作用，也是不可忽视的中国特色的长寿之道。
　　其次，我国医疗卫生投入少的原因也可归纳为三点。第一，中药的价格远比西药为低，故医疗成本相对也低。第二，与发达国家比，我国西医方面医疗设备差、水平低，尚待大面积增置和提高。第三，我国医疗保障体系不健全，近10亿的农民不享受公费医疗。城市与乡村在医疗卫生费用分配使用上也极不平衡，1/4的城市人口使用了国家投入的3/4的医疗卫生费用。
　　因此，从历史和现实看，我们一定要充分认识到中医在我国医疗卫生事业上的特色与优势。第一，我国有独特的、完整的中医药医学体系。第二，我国是世界上唯一的、最大的、具有垄断性的中药生产国。在我国医疗卫生事业上，中医中药功不可没。
　　据上述情况，从知识经济的角度出发，我们完全可以做以下分析和预测。第一，当前，我国城市人均享受医疗费用为100美元，农村为10美元左右。如果让农民的医疗卫生费用也达到城市的水平，即要增加投入900亿美元，城乡合并计算，则相当于1997年国内生产总值的14%以上。第二，如是我国没有中医，而且人均医疗卫生投入也与今天的美国相当（这当然不大可能），我国则需要花掉相当于1.6年国内生产总值才可以保证全国人民1年的医疗卫生开支。第三，如果我们再奋斗20年，在现在国内生产总值的基础上翻3番，则可能达到美国现在国内生产总值的水平，到那时我们医疗卫生的投入如果也上升到14%的比例，但我国总人口是美国的5倍这一点不会改变，因此我们医疗卫生费用的人均仍然低于美国5-6倍。所以到那时，解决好国民的医疗卫生仍然要靠中医的优势。第四，全世界每年医疗卫生的总投入2万亿美元以上（1990年的统计为1.7万亿），我国在其中仅占1.6%。如果从50年代起中医不走弯路，而且逐步走向世界，到今天拿回全世界医疗卫生总投入的10%，应该不是空话。那么仅中医一项的年创汇，即可能达到2000亿美元，相当1997年国内生产总值的22%。今后，只要我们在政策引导与学术发展上不出现失误，我们可以信心十足地讲，中医很有可能在未来的发展中成为可以与工业、农业、高科技产业相提并论的我国独具优势的知识经济产业。
　　二、“中西医并重”可望成为人类医学的大趋势
　　“中西医并重”是90年代以来我国医疗卫生的基本方针之一。从人类医学的现状和发展来看，也有可能成为21世纪全世界医疗卫生事业的大趋势。
　　首先，在世界四大传统医学中，中医是其中理论最完整、实践内容最丰富、最有效的医学。第一，中医在中国古典哲学的孕育下，形成了自己的阴阳五行学说：并以阴阳五行学说为方法论，以证候为研究对象，形成了以藏象经络、病因病机为核心，包括诊法、治则以及方剂、药物理论在内的独特、完整的理论体系。古埃及人崇拜太阳神、大地神、土地神，古印度人讲地、水、火、风，古希腊人提出水、火、土、气为万物生成之根本，这些提法与中医的阴阳五行学说远远不能相比。在希腊四元素说基础上衍生的“四体液”说，即血、痰、黑胆汁、黄胆汁，与中医的藏象经络、病因病机理论相比，也只不过一种处于萌芽阶段的简单假说而已。第二，由于印度、埃及、希腊三种传统医学没有成熟的对临床具有普遍指导意义的理论，因此其防病治病始终停留在经验性、随机性的治疗水平上。文艺复兴以后，随着现代医学（即西医）的迅速发展，上述三种传统医学相继走向消亡。当前在西方重新受到关注的自然医学，其实只是自然疗法--即一些曾在历史上出现过的传统治疗方法或“替代疗法”，根本算不上理论与临床-脉相承的完善的医学科学。
　　其次，要充分认识在世界范围内兴起的重视传统医学热潮的实质。来自西方的潮流性提法叫“回归自然”，而来自日本某些学者的直率说法叫“痛感西医的局限性”。20世纪，西医在其飞速的发展中有四个值得骄傲的闪光点。然而，恰恰在每一个闪光点的背后，都给西医提出了难以回答的问题与困惑。第一，从20世纪30年代磺胺类药物和抗菌素的问世，使大量细菌性感染性疾病得到了有效的控制。但是细菌抗药性问题，抗菌素过敏性问题，广谱抗菌素引发的人体正常菌群失调问题以及年老、体衰之人虽剂量一再加大而感染得不到控制等问题，明确地宣告了以抗菌素为武器，以病菌为靶点，以人体为战场的治疗学说，是典型的外因论观点，是西医理论最大的局限性之一。第二，西医外科手术是中医无法相比的突出优势。当由普外-胸外-脑外-断肢再植发展到器官移植时，西医外科遇到的最大困惑是人体的排异性。当年在解剖学进展中“人是机器”的观念，遇到的恰恰是“人不是机器”的现实，这无疑是对西医机械唯物论的挑战。第三，随着对人体结构的认识由组织、器官到细胞，再到分子水平的一步步深入，西医借助于分子生物学的种种检测手段，对内分泌系统疾病、病毒性感染疾病以及与免疫机制相关疾病的精确诊断，的确令人折服。但是冷静下来一想，这种诊断只能使人“知其然”，而不能从因果关系上“知其所以然”。很显然，在分子生物学的水平上，人的自然属性、社会属性、心理属性都没有了。况且，人不是分子的堆叠，在分子水平上的所见与人身整体水平上的生命，是完全不同的两回事。应该说，这种诊断与活着的人之间的距离越来越大，而与一般生物分子的相似性却越来越近。“精确兮模糊所伏”。因为医学的出发点和归宿是针对活着的人而展开的防病治病工程，当处于生、长、壮、老、已各个阶段的与自然、社会、心理结为一体的整体的人被肢解为分子形式后，则不能从复杂的因果关系上明辨疾病发生与发展中真实的“所以然”了。于是治疗便失去了特异性的前提。这就是西医界普遍感到2/3以上的内科疾病没有特异性治疗方法的根本原因，也是西医进入分子生物学水平以后遇到的最大困惑。第四，50年代后化学合成药的大量药源性、医源性疾病，却成为当今西医界最感困惑的重大难题。而且，恰恰是化学合成药的疗效不理想，毒副作用大，促成了西医“回归自然”的历史性大转折。
　　科学的发展就是这样：越是认为发达的时候，越是容易发现问题、暴露缺陷和需要反思的时候。与西医在20世纪的四个闪光点相比，人们更突出地看到了中医是重视内因，强调个体差异和辩证论治的医学；是重视整体、治人以治病，强调局部与整体相统一、局部与局部相协调的医学；是重视天人相应、心身合一，融生物、自然、社会、心理的防病治病思想与方法于一体的医学；是完整运用自然疗法，以中药为主体，包括针灸、推拿、按摩、导引等综合性疗法的医疗体系。来自西方的“回归自然”的强烈呼声，是西医通过反思，发现不足，寻求互补的必然结果，是西方要求中医堂堂正正走向世界的客观、历史原因。可以预见：保持特色，发扬优势、完善自我，将是中医与西医在各自发展中的共处守则。从这个意义上讲，“中西医并重”必将成为世界范围内人类医学前进中的大趋势。
　　三、 中医可能丢
　　中医学术包括科学与技术，即基础理论与临床应用两大部分。中医基础理论是中医的核心，是临床应用的根基所在。我们担心中医可能丢，就是指中医基础理论的科学地位可能丢。丢掉了“已知之理”，则丢掉了辩证论治的灵魂，那就可能蜕变到《黄帝内经》之前的随机、经验治疗的水平上去：所行之术必然成为无源之水、无本之木。印度、埃及、希腊古代传统医学被遗弃的根本原因，就在于无基础理论。中医一旦丢掉了指导辩证论治的基础理论，则离消亡不远矣。
　　20世纪，是西方近代文化、科学滚滚传入中国的一百年。由于目不暇接的西方文化、科学产品夹杂着政治、军事的压力，因此使这一时期中国学术界未来得及冷静思考，未来得及从文化、科学多元性的立场上积极面对时，却下意识地把中国传统文化、科学视为历史的过去，自觉不自觉地自我贬抑。20年代“废止中医”的叫嚷、50年代“中医科学化”的口号以及形形色色歧视和排斥中医的做法，其根源都是站在西方文化、科学（包括西医学）的学术观点上，否认中医基础理论的科学性。
　　应该看到，我国有一批理论与临床造诣很高的老一辈中医药专家，同时还有一批专业水平较高的中青年专家。这是中医的最大财富，是使中医不被丢掉的中坚力量。同时更应该敏锐地看到，不彻底改变中医在学术与事业管理上从属于西医的状况，中医生存与发展的危机将随时存在。在当今特定的历史环境中，“中医可能丢”的表现特点主要有三。一是在发展、创新的旋律中从基础理论上“西化”中医，以西代中，以西改中。二是重用轻学、以用代理，在临床应用部分“技术先行”、“豁出生存求发展”。三是在渐变中走向消亡。在潜移默化中渐渐改弦易辙，则更容易使当事者迷、当时者迷。所以与日本明治维新时消灭中医的情况相比，因其缓合、隐蔽，故其危险性更大。
　　综上所述，中医学术至今仍然处于生存、发展的危机和困惑之中。在西方提出“回归自然”和“重视传统医学”的今天，中医生存与发展的危机与困惑，竟然出现在中医的故乡，令人汗颜，催人自省。无论如何这是无法向国家、民族和历史交待的反常现象。
　　1996年春，在回答某报社记者关于中医发展前景的看法时，我当时的说法是：中医正处于逐步消亡的边缘，也处于新的突破的前夜。我以为，“君子生于忧患”，多一点生存危机其实并非坏事。好在中国和世界人民的健康需要中医，中国的社会进步与经济发展需要中医。所以，客观的需要与生存的危机，都在推动着中医走出困惑，获得突破。百年的历史终于使我们明白：走出\"中医西医化\"的困惑，是摆脱生存危机、取得发展的决胜之举。因为生存与发展是一个统一体。中医自身的科学规律是其生存的基因，生存就孕育着发展。


作者: 李致重
来源: 广益中医

hulaiyuan

分析得有理有节。发展中医靠大家共同努力与学术和临床经验交流总结。

中西医融合观

参考系、证态概念体系与中西医融合
1、 中、西医理论体系与参考系
经典力学建立在绝对时空观的基础上。运动是绝对的，但是对运动的描述却具有相对性。要确定一个质点的位置，或者要描述一个质点的运动都必须选择一个或几个彼此没有相对运动的物体作为“参考”。这些被选来作为“参考”的物体称为参考系。当选择不同的参考系去描述同一物体的运动时，可以得出不同的结论。例如站在匀速行驶的车厢中的人，放手落下一个小球，车上的人看到小球垂直自由下落，地面上的人看小球呈抛物线运动。再如以地球为参考系人造卫星在一个近乎圆形的轨道上绕地球运动；而以太阳为参考系，卫星的轨道呈波纹形[1]。参考系不同，对同一现象的描述不同，甚至相反，这就是描述运动的相对性，对于同一现象的不同描述都只是相对真理。“在绝对的总的宇宙发展过程中，各个具体过程的发展都是相对的，因而在绝对真理的长河中，人们对于在各个一定发展阶段上的具体过程的认识只具有相对真理性。”。当把参考系的概念引伸到医学领域时，中、西医对疾病的不同认识也是因为采用了不同的参考系。中医是相对真理，西医是相对真理，现代医学也是相对真理。病人是客观存在，患者就医时首先展现在医生（中医和西医）面前的是一组症状和体征，是疾病动态全过程中的某个阶段，此时病人只存在一种病理状态（中医表述为证，西医表述为病理状态），分别使用中药或西药，同一病理状态消失，病人痊愈，在这一过程中对同一状态所产生的不同表述，是因为对同一状态使用了不同的参考 系。尽管参考系不同、表述不同，病人痊愈是一致的，说明中医和西医有内在的联系，可能在不同的参考系中存在着共同的参考物。对病理状态（证）的表述，中医采用的参考系是脉象、舌象、症状和体征；西医采用的参考系是症状、体征及各种实验检查，包括各种化验诊断、病理诊断、影像诊断及遗传学诊断等。可见症状和体征是其共同参考物。
在疾病的动态发展过程中，处于一定阶段的一组症状和体征的组合，由于采用了不同的参考系，中医表述为证，西医表述为病理状态，因此形成了两个不同的概念体系。证与病理状态的融合产生一个新概念，我们称之为证态[2]。症状和体征是临床医务人员赖于诊断疾病的主要依据[3]，也是判断疾病治疗效果的重要依据。症状是指在疾病状态下机体生理功能发生异常时病人的感受。体征是医生检查病人时所发现的异常变化[4]。中医和西医对于同一症状及体征的表述，有些是一致的，有些是不一致的。例如：发热、恶寒、腹痛、恶心、呕吐、咳嗽、昏迷、瘫痪、压痛、包块、黑便、黄疸、红肿等是一致的；也有许多是不一致的，例如：中医的痞塞、厥冷、脚挛急、脐下悸、身热不扬等，西医没有这类描述，但是可以通过中、西医的交流得出共同的认识，如厥冷是指四肢发凉、脐下悸是指腹部肌肉跳动、脚挛急是指腓肠肌痉挛等。通过中、西医的交流可以对常见症状及体征规范化，这样中、西医有了统一的参考物，各个证态才能规范化，中、西医的融合才有可能。
中西医两大理论体系的不可通约性，已被许多学者论证。不可通约，按照库恩的说法，是指“能将两个理论完全表达出来，并因而在它们之间逐点比较的共同语言是没有的”[4]。就是说，二者“没有共同的量度”。没有用来判定其优劣的一组共同中性标准。从两种不可通约的理论体系看世界，得到的印象和意义是完全不同的，中西医正是这样两种不同的理论体系[5]。医学和其他科学一样，其理论体系都是一种概念体系，概念集合[6]。“从中西医结合的历史和现状来看，其最大的困难仍然是理论上的……首先是概念上的”[7]。在临床医学范围内，诊断思维所使用的思维形式主要是概念、判断和推理。疾病的诊断在概念的系统流易中形成，在判断的辨证中确定，在推理的绵延演进中告立。这个诊断逻辑过程及所遵循的逻辑原则中、西医是一样的，应当充分认识到的是概念的移易是在自身的概念系统中进行的，一般地说从西医的概念中是移易不出中医的概念来的[8]，反之亦然。由于概念体系的不同，以致中、西医的概念不能相互移易，形成了中、西医两大理论体系的不可通约性，所以对同一病人得出两个不同的诊断。
2、中西医的中介概念体系——证态体系
“科学本质上是互相联系的”，当今各类科学、各门学科、各种技术之间的交叉、渗透和融合是发展的必然趋势，整个科学界如此，同属医学范畴的中、西医在本质上也是互相联系的，没有理由不融合，事实上早已处于融合的过程之中，只是在理论即概念体系上没有融合。恩格斯说：一切差别都在中间阶段融合，一切对立的东西都经过中间环节而互相过渡。那么，在中西医理论即概念体系之间是否存在中间阶段、中间环节？有无共同参考物？能否创造一个中介概念体系将两个理论完全表达出来，并成为它们之间逐点比较的共同语言 ？答案应该是肯定的。中、西医之间存在着中间环节、中间阶段，症状和体征是其共同参考物，证态概念体系是二者的中介概念体系，证态体系能将中、西医两个理论完全表达出来，能使中医体系中的证与西医体系中的病理状态逐点融合，使中、西医的概念通过证态这个中介实现相互移易， 实现中西医两大理论体系的融合。我们在中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融 性的 探讨 中[9]，对中医外感热病学的主要证进行了深入研究，并在现代感染病学中都能找到相应的病理状态，证与病理状态的融合产生了一个新观念，我们称之为证态。在“中西医融合与证态新概念”一文中对证态的属性作了初步探讨，可以看出证态概念体系能够成为中、西医的中介概念。在“热实结胸证再探讨”[10]一文中论证了热实结胸证与急性腹膜炎、内科急腹痛与痞证及小陷胸汤证、大承气汤证与肠梗阻、大柴胡汤证与胆胰急性感染、热入血室与急性盆腔炎、太阳蓄血证与盆腔脓肿等，都具有相融性，这些证态基本上涵盖了常见的感染性急腹症。我们还论证了感染病中的水电解质紊乱诸病理状态与中医外感热病学中相应证的融合；外感热病中的厥证，按照《伤寒论》的定义：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”其实质是组织微循环灌注量不足，其中寒厥诸四逆汤证与低血容量休克的微循环障碍时相变化一致；热厥与感染性发热一致；蛔厥与蛔虫梗阻胆道引起的神经性休克一致；痰厥与消化道积食、食物中毒一致；气厥四逆散证与消化道慢性疾病致营养不良性低血压一致。这些证态构成了一个中介概念体系，把中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系逐点沟通并融合。
3、中西医治愈标准的重新定义
症状和体征也是判断治疗效果的重要依据，对于治疗效果的评定中、西医的标准也不同。中医注重于症状和体征的消除，西医更注重形态学及可测量指标的正常。如扁桃体炎，西医把扁桃体摘除即认为治愈，而术后出现的咽干、咽痒、干咳、咽黏膜慢性充血等则不予考虑，中医则认为疾病并未治愈，而且有许多治疗方法可供选择。再如食道癌，中医药可使症状缓解，认为有效，西医则认为无效。所以，中、西医都有不足之处，都是相对真理。如果把治愈标准定义为：病理形态的消除、可测量指标正常、症状和体征的完全、永久消除，中、西医就有了共同标准，这个标准符合现代医学摸式。这个标准还能使中西医的治疗方法有机融合，例如，对扁桃体炎的治疗，在手术前使用抗菌素或/和中医药治疗，手术后使用中医药治疗，这种治疗模式具有普遍意义。
小结：中、西医采用了不同的参考系，形成了两个不同的理论体系及概念体系，由于概念只能在自身系统内流易，因此中西医的概念不能相互移易，形成了中、西医两大理论体系的不可通约性。找出中、西医的共同参考系，创立中介概念体系是中、西医融合的正确途径之一。
本文承蒙西安市卫生局陈希宝局长审阅指导。参考系部分请教了（西安）空军工程学院航空电子工程系毛惠民副教授，谨谢。
参考文献：
1  许行可  张晓  张庆福   物理学概论（上） 成都  西南交通大学出版社  1999：20
2 李同宪  李月彩  中西医融合与证态新概念     医学与哲学，2000，21（8）：50——51
3  李宗明  临床症状鉴别诊断学     上海：上海科技出版社1995。9  第3版  再版前言
4  扬志寅  诊断学大词典  北京： 华夏出版社1993：3
5  张文  医学概论    西安：陕西科技出版社 1997：105
6  张文  医学概论    西安：陕西科技出版社 1997：83
7  陈利国   中西医结合内科治疗学  北京  人民军医出版社 1997：前言   
8  李自才  方法论全书[Ⅱ ]  南京：南京大学出版社 1998：844—847
9  李同宪 李月彩  中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性探讨  医学与哲学 1999：20（11）：51—52
10  李同宪 李月彩  热实结胸证实质再探讨  陕西中医2000：21（3）：141—142

胡来元

思考。