[原创]漫谈中医辩证的思维临床运用

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[ADMINOPE=南京陈斌|中华草医|威望由 0 增加至 1|原创，学术质量佳。|1233244595][watermark]漫谈中医辩证的思维临床运用
河北  民间中医•李源  
    “真正中医”治疗疾病一般不会象现代医学哪样详细分科。对于现代医学分科诊断的病名以及现代仪器检查的结果仅仅是个参考，对指导使用中药意义不大，不做为依据。“真正中医”更关注的是患者的舌苔、脉象、寒热、汗出、头身感觉、饮食、二便、口感等等情况。因为可以断言：到目前为止人类自己制造的即使是所谓最先进的设备、仪器也没有人类自己的大脑进化的精密、准确，而“真正中医”所关注的这些（即患者的舌苔、脉象、寒热、汗出、头身感觉、饮食、二便、口感等等情况）正是患者的“大脑”对自身不适的最真实、最准确反映。而患者的这种不适反应也最能真实的、客观的反映其疾病的本质，在很多时候患者这种痛苦不适即使是最先进的仪器也是检查不出来的。因此“真正中医”认为也只有查明这些情况，才能运用自己的“大脑”，根据传统经典中医（《黄帝内经》《伤寒论》等传承下来的固有中医理论）的那种思维、那种方法去辩病因、辩病性、辩病位，定病机。然后据此而立法、处方、用药施治。所以说中医真正诊治病的原理就是人类进化的最高成果——即患者的“大脑”和医者的“大脑”的信息互动的结果。是最客观、最真实、最准确的本质反映。是任何所谓的先进仪器无法比拟的，所以说任何现代先进仪器检查结果对于“真正的中医”来说也仅仅是个参考，对指导使用中药意义不大，不做为依据。
     都说辩析证候，审机定治是中医诊治疾病的精华，惜现在很多中医院校毕业之中医只知西医诊断、辩证分型，然后结合现代药理对中药的成分分析，运用西医思路作指导对症对号入座使用中药。或者拘泥于“现代中医”的一些“成说”，如：阑尾炎就用“大黄牡丹汤”，胆结石就用“利胆排石汤”，鼻炎就用“苍耳子散”等等。而常常忘记了医圣仲景所告诫的“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”之训，而使临床治疗乏效。下述病例的诊治过程既是。
    例一：某女，32岁，本县某中学教师，2003年5月4日由丈夫（县医院护士）陪同就诊。
诉：近两个月来脐周及右下腹隐痛、时剧。曾在县医院数次作B超示子宫、附件无异常，月经正常，大便微稀溏，血分析：白4000，红350。县医院医生诊断为：阑尾炎。药用：头孢类药静点20余日，效不显，其丈夫又找本医院某中医诊治（中医院校本科毕业，实在西医内科工作）处方：大黄牡丹汤加减又10余剂亦不见好转，反增食欲不振、乏力等症。又有医生建议做手术，患者惧。经人介绍诊于余处。
    刻诊：右下腹冷痛、乏力、倦怠、食欲不振、怕冷畏寒、咽部偶有痰，舌苔白腻滑厚，脉沉弱。据此余辩证为：脾虚湿困。治疗方案如下：
嘱：立即停服苦寒类中药及抗生素，另嘱患者不要手术，恐术后刀口很难愈合。遂处下方： 党参15克、白术10克、茯苓10克、藿香10克、黄连2克、甘草6克、砂仁6克、陈皮6克、黄芪15克。刚处方完毕，因其丈夫在县医院做护士工作，素知医。怀疑所处方药不能治阑尾炎。说：怎么不用清热解毒之方药？我也没有给他做过多解释，而是让其只取两剂药试服，以观效果如何？到时候用疗效使其信服中医药的辩证思维。
     5月6日来诊诉：服药两剂其症大减，自己已能起自行车来诊。刻下所苦：口微干苦，右侧腰部微酸痛，白腻舌苔已薄根部稍厚，脉沉。前方已对证，患者亦不在怀疑。综效不更方，再进5剂。
     5月10日三诊。服完5剂药自觉神清气爽，食欲很好，腹部已不再隐痛。只是偶腹胀，舌苔薄白腻，脉沉。处方如下：
党参15克、白术10克、茯苓10克、陈皮6克、半夏10克、藿香10克、砂仁10克、白扁豆15克、木香6克。5剂，水煎分早晚二次温服以善后。服后遂愈。随访至今3年余未复发。　
例二：某女，56岁，河北省宁晋县城关镇人，曾在本县某工厂职工医院药房工作（现已退休），2004年10月18诊。
　　
      患者自诉：2年前在家照看孙子，因不慎小孙子从高处摔下致伤，本人也因此受惊吓而致失眠、心悸。开始时自购安定片服用有效，约2～3个月后，服用安定片无效，且整夜不能入睡、烦躁，偶尔能小睡片刻，也是梦多、易醒，醒后则心悸不安、浑身不适。白天则昏昏沉沉、胁肋胀满、饮食无味、不能做事。先后经本地及省市多名中西医诊治一年多，效果不理想，甚是苦恼。
　　
      经人介绍治于余处，刻下：失眠如上述，脉濡缓而滑，舌苔黄燥。晨醒后口干黏，咳吐清稀痰涎。四肢沉重、乏力，头脑昏沉，心情郁闷，肩背麻木不适，大便黏滞不爽，据上症辨为：湿热化燥，微显伤阴、肝郁。治宜：清湿热、润燥祛痰、疏解肝郁。处方如下：  
　　杏仁15g，白豆蔻6g，薏苡仁20g，清半夏15g，黄芩10g，黄连3g，麦冬15g，芦根20g，白芍20g，茯苓15g，远志10g，生麦芽20g，枳壳15g。2剂，水煎，分早晚2次温服，每日一剂。
　　
     10月20日二诊，服药2剂，诸症均减。舌苔已润仍有黄意，脉濡滑，清稀痰涎已变黏稠，大便已爽仍微黏，昨晚已能安睡一会儿，上午仍有心悸、烦躁不适，但时间已短。综效不更方，原方7剂，服法如前。并嘱停服其他安定类西药。
　　
      10月28日三诊，又服7剂，晚上已能安睡，晨醒后自觉舒爽，咳吐痰涎亦消失。白天烦躁、昏沉等症状亦解除，但口中干黏仍不解。舌苔厚浊腻，脉细濡。证属湿热郁阻、伤阴。治宜：清热化湿、滋阴。前方减茯苓、枳壳、远志。加知母15g，藿香10g。7剂，水煎，分早晚2次温服，每日一剂。服后遂愈，患者因惧怕复发又要求服药7剂以巩固疗效。其后一年多来多次随访未见复发。
     例一之患者在县医院诊断为阑尾炎，西医已用抗生素治疗20余日乏效。此时患者当已现脾虚之证候。找中医治疗时本应详细分析，认真辩证，找准病机，据此立法处方用药，当可取效。惜该中医虽是科班毕业，但在西医科室工作免不了受西医思路所左右，又泥于“现代中医”之“成说”，处方大黄牡丹汤服用10余日症不但不减，反而使脾虚之证加重，这种情况下又有医生建议患者手术（终因患者惧而未做）。临床观察：很多辨证为脾虚的患者做手术，刀口是很难愈合的，余在临床已遇多例戒之，戒之。

     及至余处据中医之理法辩证为：脾虚湿困。药用四君子汤加味，可其丈夫略知医并不相信此方能治其所谓的“阑尾炎”，于是只给其处方两剂药试服，其不料服药后竟诸症大减，而前疑亦尽失。综效不更方之训，按此思路又服药10余剂而病愈。且三年多来没有复发。
　　
     例二是一失眠患者， 失眠一症，西医用安定类镇静药；中医用安神类中药，此其常也。然证之临床，凡服用西药安定类镇静药治疗无效者，应用安神类中药治疗亦多无效，这例患者既是。
　　
      该患者曾在药房工作过，粗知医药。因此，就诊处方一直保留着。开始时自行服用安定类镇静药能够缓解，2～3个月后失眠加重，且服用安定等药亦乏效。观其在当地及省市医院就诊处方，所用西药皆是安定、多虑平、谷维素等；中药皆是琥珀、酸枣仁、朱砂之类。有一医中药处方中有20余味药，其中酸枣仁用至100g，琥珀、朱砂各10g，柏子仁30g，且在睡前还要送服西药多虑平2片，安定片2片，可谓集中西医安神、镇静之大全，亦是不能使入睡片刻。即使能小睡片刻，醒后也是痛苦异常。
　　
     及至余处，据其脉证辨为：热重于湿且化燥伤阴、又有肝郁之象。于是处方用《温病条辨》三仁汤为基础加减，加黄芩、黄连以清热燥湿，加麦冬、芦根、白芍以清热滋阴，加生麦芽、枳壳以疏解肝郁、除胀满，方中茯苓、远志、半夏能祛除晨醒咳吐之痰涎。诸方药配伍，共同起到燥湿清热、滋阴化痰、疏解肝郁之功效，方证对应，故在服药后失眠等症能很快次第解除。惟三诊时脉细濡，口干黏、苔浊腻不解，这亦证历代医家所论湿热为患缠绵难愈之特点。故三诊时减去茯苓、枳壳、远志，加知母15g、藿香10g以加强清热化湿滋阴之力。终于使患者在三诊后诸症得除。且在治疗过程中不但未再使用西药安定类镇静药，亦未使用中药安神类药，前二诊方中虽使用了远志一药，但主要是用其祛痰涎之功效。三诊时从方中去除后，并未影响全方主治失眠之功。这更进一步证明中医诊治疾病是辨证论治使然，若见病发药的“泥瓦匠式”医生不去辨证论治，见有咳嗽者，就用止咳类中药堆砌一方；见有失眠者，就用安神类中药堆砌一方等等，患者是永远不可能痊愈的。
     把以上两例患者的治疗过程记于此，以体现中医治病之辩证思路与诸同道共勉之。
    最后提醒正在学习中医的同道们：在用中医诊治疾病时，心中一定要先忘记西医的思路、概念。应牢记：“有是证，用是药”，“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”之训。有时候甚至连中医的一些“成说”也不要拘泥。而是用传统经典中医（《黄帝内经》《伤寒论》等传承下来的固有中医理论）的那种思维，那种方法去辨病因、辨病位、辨病性，定病机。然后据此立法、处方、用药。此虽不能尽愈诸疾，庶几可见病知源，少犯错误。此乃余临证多年的心得。望牢记、领悟。临床常运用之自会得其妙也。


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孙曼之

    这里说的是中医诊断的真实过程，很多学习了中医的同志们却并不了解这样的情况，或者没有条件看到这个过程，希望他们读一下此贴，然后再讨论中医怎样才能现代化或怎样改造为科学中医的问题或者辨证论治的意义何在的问题。

墨魂浓醇

中医对镇静药是讲辨证认识的，处方者忘记了苦寒及滋阴药也是属于镇静的。二者之差在于一是讲“实”的有效成份微观，另一则是讲“虚”的气性宏观，这都在中医知识里。
所以，中医人最讲悟性，读书要会读，不要读死书吧了…

哲学家

好处方好诊断，但我还是认为在有了西医明确的诊断后，中医要把握好这个第一手材料，这个材料他很多时候是中医辨证的入手点。西医无法诊断当然要用中医的诊断方法。

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2009/01/30 00:21am 第 1 次编辑]

下面引用由中华草医在 2009/01/29 10:18am 发表的内容：
最后提醒正在学习中医的同道们：在用中医诊治疾病时，心中一定要先忘记西医的思路、概念。

呵呵，以阑尾炎为例，不知道先生是如何看待“阑尾炎”这个西医的概念及该病的诊断思路的？是不是也要忘却它？
将炎症等同于热证，将清热解毒药等同于抗生素，这是早期中西医结合者试图汇通二者所做出的初步的探索，初步探索的具体结果，可能是不正确、不全面，甚至是完全错误的，但不等于这条道路、这个方向就是完全错误的。事实上炎症有很多的类型、有不同的发展阶段，即便是在西医，也不是完全的一味的应用抗生素，这可能是一部分的西医医生的做法，但不能等同于西医的理论就是这样的。

君竹

好

墨魂浓醇

中药里的有些安神药类是具有镇静的有效成份在内，而养阴及寒性类是讲气性中属阴的镇静作用，二者可单独也可结合运用。
中医在运用中药治病时，无非是采种三种药理：一是对“症”的，二是对“病”的，三是对“证”的。

却波渔翁

楼主有见地！

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下面引用由孙曼之在 2009/01/29 10:53am 发表的内容：
这里说的是中医诊断的真实过程，很多学习了中医的同志们却并不了解这样的情况，或者没有条件看到这个过程，希望他们读一下此贴，然后再讨论中医怎样才能现代化或怎样改造为科学中医的问题或者辨证论治的意义何在 ...

1，讲发展不能忘记“中医”这个“根本”。2，希望孙先生利用总版主的身份发起讨论，如何利用现代手段来发展中医。时不我待，“中医”的时间不多了。

中华草医

用传统中医的固有思维去看待疾病，分析疾病，论治疾病，尤其是在我们基层门诊，这是治愈患者的不二法门，也是我们深入学习、运用中医多年的为心得和体会。