[原创]谈谈功能性便秘

日出江花

[watermark]如果把排便看作是一种流量，那么影响流量的因素有两点：一，非动力因素，即阻抗（排便阻抗）；二，动力因素，即排便动力。下面分别论述。


一，非动力因素（排便阻抗）


排便阻抗与粪便水分含量有关。如果水分含量高，则排便阻抗小，有利于排便；如果水分含量少，则排便阻抗大，不利于排便。粪便水分含量与粪便积存时间有关系，久不排便可以导致粪便失水而引起排便困难，但这在一般的病症中并非是主要病因。血液渗透压偏高可以使粪便中水分加速渗入血液，从而造成粪便干燥，排便困难，这在许多便秘疾病中是重要病因。导致血液渗透压偏高的主要因素是人体失水所致，主要包括以下几点。

ａ，肾脏失水。由于肾功能增强而导致水分流失加快，从而使血液渗透压升高。这是中医所谓的阴虚之证，是便秘的常见病因之一。阴虚常伴有血虚，血细胞分解速度加快也可以导致血液渗透压升高，从而加重便秘。故利便不利尿，利尿不利便。肾功能不足可见腹泻等。

ｂ，发汗失水。由于发汗过度导致失水，使血液渗透压升高而引起便秘。多见于表证发汗过度或者热证发汗过度所致。热证发汗过度导致便秘可以泻下治之。表证发汗过度导致便秘则需要慎重对待，若便秘并非病之所急，则宜先解表，再润下治之。


二，动力因素（排便动力）

腹压是排便重要动力。影响腹压的因素可以分为神经和血液两部分。

ａ，神经因素。由于神经功能不足而不能促使相关肌组织产生足够压强，从而导致便秘。神经功能不足是中医所谓的阳虚之证，可见脉缓神衰等。此外，其他组织功能增强可以产生神经抑制作用，也能抑制相关肌组织产生足够腹压，从而引起便秘，这多见于肝郁气滞之证，或者是部分湿热之证以及表证等。

ｂ，血液因素。由于相关肌组织供血不足而抑制了神经作用，从而不能产生足够的腹压，因而导致便秘。这是中医所谓的气虚之证。
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再谈谈影响排便周期的主要因素。有些便秘并不完全表现在一时之排便困难，而表现为较长时间没有便意，及至排便又有一定困难。这种排便周期的延长，除了受不良排便习惯影响，还和小肠蠕动排空速度变慢有关。




上图是人体内普遍存在的一种负反馈控制效应。譬如，支配小肠蠕动的传出神经将作用于肠肌，而和肠肌相关的感受器将这种作用信息通过传入神经反馈至神经中枢，从而抑制传出神经。只有这样才可能避免传出神经失控，因而这样的作用必定是存在的。许多事实都可以支持这一点。例如，腹部受凉可以削弱传入神经作用，而不影响传出神经作用，从而可以使病人产生寒泻病症。感受器和传入神经除了受小肠本身状态影响，还受其他物理化学因素影响，譬如温度，药物等。

与之一个相反的推论是，如果肠肌组织基础代谢增强，则必定使感受器和传入神经的负反馈作用增强，从而抑制传出神经作用。在一般情况下，这种反馈控制作用是很稳定。但在病态下可以导致小肠蠕动减缓，而产生便秘病症或者是增加了产生便秘的发病条件。主要有以下几种情况（只考虑单一神经作用）。

ａ，小肠肌组织基础代谢显著增强，从而使感受器和传入神经的负反馈作用显著增强，抑制传出神经作用，使小肠蠕动减缓，形成便秘，这可能是药物作用或者是其他病症协同刺激作用所致。这是中医所谓之阳明腑实，是实热之证，可见脉象弦实偏快等。

ｂ，中枢神经作用减弱，从而导致传出神经作用削弱，因而使小肠蠕动减缓，形成便秘。这主要见于阳虚之证（也可以是其它病症导致神经抑制所致，如肝郁气滞之证等）。阳虚之证表现为神经作用衰退，体质虚弱者以及老年人更为多见。

ｃ，长时间误服泻下药物可以导致传出神经作用削弱而产生便秘。这是因为许多泻下药物是一些还原性物质，容易竞争性耗氧，使肠道缺氧而蠕动加快，同时也使感受器和传入神经缺氧而振荡频率升高，进而抑制传出神经作用。所以在长期使用此类药物后将逐渐抑制传出神经作用，使传出神经功能退化，失去了支配肠道蠕动功能，久之也可以使肠肌蠕动作用退化，形成比较严重的便秘。药物是不可能完全替代人体组织作用的。




现代生理学认为，支配小肠的植物神经有交感神经和副交感神经两种。一般说来，副交感神经兴奋可以使小肠运动加快，而交感神经兴奋则使小肠运动减弱，但实际情况还依肠肌当时的状态而定。如肠肌紧张性高，则无论副交感神经还是交感神经兴奋都使运动减弱，相反，如果紧张性低，则两种神经的兴奋都会使运动加强。此外，食糜对肠壁的机械刺激和化学刺激，通过壁内神经丛的局部反射也可以使小肠运动增强。小肠的运动形式有三种：①紧张性收缩，小肠平滑肌紧张性收缩是其他运动形式有效进行的基础；②分节运动，这是一种以环行肌舒缩为主的节律性运动，很少向前推进；③蠕动，使肠壁的环行肌和纵行肌从上向下依次进行收缩和舒张的结果，蠕动推动食糜从小肠向大肠运动，每个蠕动波将食糜推送一段短距离即行消失。现代医学认为，便秘多数反映结肠平滑肌、腹肌、膈肌以及提肛肌张力减低，肠梗阻和直肠反射减退或消失，也可由于结肠痉挛而缺乏驱动性蠕动而致，常见于全省性疾病、身体虚弱、不良排便习惯等一般原因，以及结肠、直肠、肛门疾病。


可见我的以上分析和现代生理学所观察的一些现象并无显著的矛盾之处，并在一定程度上支持我的看法。肠肌紧张性高低实则体现了肠肌的基础代谢强度。有经验的医生可以从病人的排便周期判断小肠功能。若排便周期过短，显示病人小肠基础代谢不足，可以适当佐以温里药物。若排便周期过长，可以辩证而治，神经功能不足的可以佐以补阳药物，若为腑实热秘，则可以攻下。从副交感神经和交感神经的交替控制作用考虑，有以下认识。

一、单一神经控制

小肠蠕动波受神经和小肠本身状态双重影响。设传出神经（副交感神经）作用所产生的振荡频率为f1，小肠自发性蠕动的振荡频率为f2，则蠕动波的实际频率f（拍频）为

f  =  f1 － f2

传出神经（副交感神经）作用所产生的振荡频率和小肠自发性蠕动的振荡频率还受自身状态影响。譬如，小肠基础代谢降低时，f2降低，此时必然使f相对增高，小肠排空速度加快；小肠基础代谢增强时，f2增高，此时必然使f相对降低，小肠排空速度减慢；如果小肠基础代谢显著增强——如严重炎症（湿热之证）或服用泻药等，则f2﹥ f1，此时f也显著增高，可以表现为腹泻等。如果f1增高，则f也升高，从而表现为排便周期变短，如胃肠神经官能症之情绪性腹泻、甲亢等可能与此有关；如果f1降低，则f也降低，可表现为中医之阳虚便秘（也可以是其它病症导致神经抑制所致）。如果结合前面讨论的负反馈效应，即考虑蠕动波频率的负反馈因素，则上述效应将更加显著。

二、神经交替控制

如果人体整体基础代谢显著增强，则交感神经作用影响加大，肠道受到交感神经作用影响更多。交感神经作用可以抑制肠道蠕动，从而减缓小肠蠕动排空速度，如果在其他更多病理因素作用下，可能因此引起便秘，这一般是中医所谓之热秘，多见于热证。

实际的病症往往是上述多种本证错杂，需要仔细辩证才能正确治疗，但万变不离其宗，明理则不难。本帖不可能将辩证与治疗之理尽述，请参阅我发在科学网论坛书稿《中医分析》。

http://www.sciencenet.cn/bbs/showforum.aspx?forumid=75

日出江花

恰巧看到本论坛有一例求医帖子，是比较典型的气虚和阳虚便秘，从病人的描述看，有阳虚而导致肠道蠕动不足等病机。


http://www.gtcm.info/cgi-bin/topic.cgi?forum=29&topic=9981&show=0