中医与西医的学科定位

悉尼张有和

     学科定位是自然科学学科定位的简称。
     也许全世界都说西医的学科定位是现代医学，这是一个错误的认识。西医凡病总是寻求细菌、病毒等病因和受损器官的病理改变，药物或手术治疗也是针对病因病理，因此西医的学科定位是『现代病因病理医学』，这是它永远领先的地方，也是其局限所在。正因为如此，西医只是现代医学的一大支柱，而不能与现代医学划等号。
    中医以症状体征为依据，以寒热虚实为分类(辨证)的基点，用脏腑、气血津液、六经、卫气营血、三焦和六淫等辨证方法，诊治各种病痛，其实质是人类临床整体和个体医学最佳的思维和操作体系，以能治愈或改善诸多西医不治和难治之病，而立足世界。其学科定位是『状态应对医学』。因此，中医-状态应对医学也是现代医学的另一大支柱。
     很久没有见到山东解云溪先生现身发表见解了。他认为，解决中医的学科定位，就能理清中医学术和临床的乱象。笔者完全认同。

-=-=-=-=- 以下内容由 悉尼张有和 在 2009年08月28日 09:03pm 时添加 -=-=-=-=-
      学科定位是每一门科学技术，在学习、运用、研究和发展的依据，也是该学科与其它学科对话交流的基础，也是社会大众认识和使用这门学科的前提。
    试想，现代大众不知道中医是一门什么现代意义上的医术，中医能不出现危机吗？只有让西医和大众认识中医的科学性与临床实践价值，中医才真正走向世界，成为人类医学的宝贵财富。

-=-=-=-=- 以下内容由 悉尼张有和 在 2009年08月28日 09:08pm 时添加 -=-=-=-=-
    用科学传承、光大中医，是中医登上世界医学科学舞台的唯一道路。
    我们这一代人是科学传承中医的先锋。

-=-=-=-=- 以下内容由 悉尼张有和 在 2009年08月28日 09:33pm 时添加 -=-=-=-=-
     各位同道如要进一步了解相关论述，请阅《人类疾病观念的偏差与临床医学的误区》、《状态应对医学-应对万千的中医学体系>.<中医学的自然科学属性与临床实践价值>,见本论坛中西并用栏转学术人物栏[张有和专集].

悉尼张有和

      从学科定位可以看到：状态应对医学-中医与现代病因病理医学-西医在学术上是两个不同范畴。中医以整体状态的分辨为基础兼顾局部病痛，现代病因病理不清楚也无碍诊治。当然，兼及现代病因病理的诊治是现代中医之要务。
    由于中医证候的本质是整体状态(香港李致重、湖南朱文锋、南京陈斌及笔者)，状态分类以症状体征为依据(不能用理化指标)，以寒热虚实为基点，以中医脏腑、气血津液、六经等理论辨证，形成了一个模糊的医学操作体系，真正反映了人类整体和个体医学的客观实际。
    同一证候可见于不同病因、不同病理和不同个体，因而用现代病因病理解释证候是徒劳无益的。因为证候与现代病因病理是两个不同的临床范畴，必须用两个体系来操作，从而决定了中医西医的长久并立(中西医绝对不能结合)！

王耀勋

“学科定位是自然科学学科定位的简称。d”——请教张先生：社会科学的学科定位可以使用这个简称吗？

中西医融合观

     学科定位是自然科学学科定位的简称。
     也许全世界都说西医的学科定位是现代医学，这是一个错误的认识。西医凡病总是寻求细菌、病毒等病因和受损器官的病理改变，药物或手术治疗也是针对病因病理，因此西医的学科定位是『现代病因病理医学』，这是它永远领先的地方，也是其局限所在。正因为如此，西医只是现代医学的一大支柱，而不能与现代医学划等号。
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    1   【自然科学学科定位】与定义有什么不同？
    2   【也许全世界都说西医的学科定位是现代医学】
        回复：没有人这么说，是先生的假设！我的看法是：西医是欧洲近代医学医学，中医是中国古代医学，至于现代医学尚在发生于成熟之中！
    3    【西医凡病总是寻求细菌、病毒等病因和受损器官的病理改变，药物或手术治疗也是针对病因病理，因此西医的学科定位是『现代病因病理医学』，】
         回复：先生对于西医的理解有偏差，先生以西医的感染病误认为整个西医，是你的理论错误的根源之一！高血压的病因几十条，累及全身几乎所有器官，降血压药并没有针对病因与病理，而是针对高血压，要求把血压降下来！高血脂，高血糖也大致如此。
         对于西医认识的误区是我们这个论坛的一大特点！
         西医不等于现代医学，那是因为近代与现代是两个完全不同的概念！西医对于疾病的病因病理的认识属于近代科学范畴，不属于现代科学范畴！

中西医融合观

    学科定位是每一门科学技术，在学习、运用、研究和发展的依据，【也是该学科与其它学科对话交流的基础，也是社会大众认识和使用这门学科的前提。】
   试想，现代大众不知道中医是一门什么现代意义上的医术，中医能不出现危机吗？只有让西医和大众认识中医的科学性与临床实践价值，中医才真正走向世界，成为人类医学的宝贵财富。
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     先生对于中医学科的定位十分清楚了，先生能够按照你自己的说法把中医的状态-证侯与西医对话交流吗？【让西医和大众认识和使用】吗？如果先生做不到，……
     请先生把热实结胸证（大结胸汤）或者太阳表实证（麻黄汤）与西医对话交流并【让西医和大众认识和使用】。先生能够做到吗？

王耀勋

“先生对于中医学科的定位十分清楚了，先生能够按照你自己的说法把中医的状态-证侯与西医对话交流吗？【让西医和大众认识和使用】吗？如果先生做（不）到了，……”——则张先生的这句话“(中西医绝对不能结合)！”绝对就是不准确的了。

阜新汪海升

“状态应对医学”说得好。摆正学科定位，大胆学习《解剖》《生理》《生化》等学科知识，中医腾飞指日可待。非此，到故纸堆中求发展，搞什么“学经典，做临床”只能把中医带入坟墓。

哲学家

下面引用由悉尼张有和在 2009/08/29 08:35am 发表的内容：
从学科定位可以看到：状态应对医学-中医与现代病因病理医学-西医在学术上是两个不同范畴。中医以整体状态的分辨为基础兼顾局部病痛，现代病因病理不清楚也无碍诊治。当然，兼及现代病因病理的诊治是现代中医之要 ...

先生说[[同一证候可见于不同病因]]是非常正确的，正因为他的正确，中医的方症对应是有缺欠的，中医是由外而知内的认识，但由外而知内的认识不够准确，所以西医的认知可以帮中医的，所以，中西的相互学习是需要的。

中西医融合观

     同一证候可见于不同病因、不同病理和不同个体，因而用现代病因病理解释证候是徒劳无益的。因为证候与现代病因病理是两个不同的临床范畴，必须用两个体系来操作，从而决定了中医西医的长久并立(中西医绝对不能结合)！
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    《伤寒论》中的热实结胸证就是西医的急性腹膜炎。我的论证如下：
  
     大结胸-急性腹膜炎证态
【中医别名】热实结胸证，大陷胸汤证，结胸证。
【临床表现】热实结胸证的临床表现可以归纳如下：
（1）疼痛：心下痛；从心下至少腹硬满而痛。
（2）腹诊有拒按、按之石硬的体征。
（3）发热：日晡所小有潮热，即下午3～4时发热。
（4）不大便五六日。
（5）舌上燥而渴，即口渴舌燥。
（6）短气（呼吸急促）、躁烦、心中懊憹、恶心呕吐、躁扰不宁等。
（7）舌质老黄，苔黄厚腻，脉沉紧有力或浮滑。
【证态概念】
源于《伤寒论》
128  问曰：病有结胸、有藏结。其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸。
129  何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故、时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白苔滑者，难治。
130  藏结，无阳证，不往来寒热，（一云，寒而不热）其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
解说：以上三条是结胸证与脏结的鉴别。按之痛与不痛是首要鉴别点。按照西医的观点，对一个包块或者在病变部位进行按诊，有压痛的首先考虑炎症，无压痛的首先考虑肿瘤，参考其它临床表现，如有发热，烦躁不安，剧烈疼痛，不大便，饮食减少等表现，这是炎症；如果病人不发热，表面上没有什么病症表现，饮食如故，但是病人的脉象和舌苔表现出机体处于全身虚弱和寒凝聚结的状态，不仅考虑是肿瘤而且考虑可能是恶性肿瘤。所以藏结与恶性肿瘤是一个证态。
131  病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
大黄半斤、葶苈子熬半升、芒硝半升、杏仁去皮尖，熬黑，半升
右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白密二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下位效。禁如药法。
134  太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，（一云头痛即眩）胃中空虚，客气动膈，短气躁烦、心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
大陷胸汤方
大黄去皮六两、芒硝一升、甘遂一钱匕、由三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
135  伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
137  太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日脯所小有潮热，（一云日脯所发心胸大烦）从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
    解说：综合131条～137条为大结胸证的病因、病机、临床表现以及治疗方法。
    （1）热实结胸证的病位：陈亮斯：“结胸者，结于胸中，而连于心下也。……胸胃俱病，乃成结胸”。从而明确了对结胸的部位是以胃脘为主，而不是专指胸膈。“客气动膈”就是说感染波及到膈以及膈的临近器官，即胸腔的下部器官和腹腔的上部器官，包括膈下的肝、胆、胰、胃及十二指肠、大、小网膜等，膈上的肺、胸腔、心包腔，纵隔等的下部，以及膈肌、膈腹膜、膈胸膜。现代医学认为，腹膜壁层神经来源于肋间神经及腰神经，属于体神经系统，故触痛敏感性强，疼痛定位准确，受到炎症刺激后引起腹壁肌肉紧张，而且腹部压痛和腹肌紧张的范围与急性腹膜炎的范围是一致的，比病人指出的腹痛部位和范围更能代表急性腹膜炎的部位和范围。热实结胸证具有上、下腹部固定的压痛点，疼痛的程度比较剧烈，定位明确等特点，所以其病位在胸腹腔。
     （2）热实结胸证的病变性质：根据以上临床表现的描述，可以看出热实结胸证的腹痛是病人可以定位的腹痛，病人能够定位的腹痛，病变来自腹壁腹膜，有这种腹痛时，大致有急性腹膜炎，如果同时还有前腹壁压痛和腹肌紧张，则急性腹膜炎的诊断应能成立。心下痛；按之痛；心下因硬；从心下至少腹硬满而痛（手）不可近者；心下痛，按之石硬者等描述充分说明热实结胸证与急性腹膜炎是一个证态。
“伤寒六七日，结胸热实”，“日脯所小有潮热”，“无大热”等描述说明有发热，这也是急性腹膜炎的基本症状，发热的时间、程度、热型随病因、病情而异。由于腹膜受到刺激胃肠功能紊乱出现恶心呕吐、烦躁不安，胸腹不适、心中懊憹等表现。由于炎症刺激肠腹膜，引起肠麻痹，肠梗阻，所以出现数日不大便。由于大量炎性渗出物聚积于腹腔，引起水电解质紊乱，所以出现口渴，口舌干燥。由于发热及胸腹腔积液压迫肺，所以出现呼吸急促、气短等表现。这些都是急性腹膜炎的典型临床表现。
    （3）“客气动膈”、“胸胃俱病”与膈上、下感染状态的关系。中医对膈的认识与西医对膈的认识基本是一致的，中医认为膈下是“胃”，西医则知膈下有肝、胆、胰、脾、胃及十二指肠等。急性腹膜炎分原发性及继发性，继发性多见，其主要原因是阑尾炎穿孔，胃及十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道透壁性感染及穿孔、肝脓肿破裂、肠伤寒穿孔等，一者这些器官大多紧连膈下，二者膈腹膜下层有丰富的淋巴网，易于把感染引导至膈下间隙，引起膈下间隙感染。膈下间隙感染约2/3的病例经治疗后炎症可吸收，1/3的病人则发展为局限性脓肿。膈下感染可引起膈上肺及胸膜反应，此时可出现咳嗽、气促、胸痛等症状。据有关资料分析，胸部症状突出者占45%，腹部症状明显者约40%，X光透视及拍片可有胸腔积液、胸膜反应及肺下部浸润等。当膈下脓肿穿破膈肌时，首先引起胸腔浆液渗出性炎症，继而形成脓胸。有时由于脓肿的穿破扩散，膈上、膈下，肝内，肝外可以同时有脓肿存在。膈下脓肿和脓胸、肝脓肿的鉴别有时较为困难。所以膈下、上感染有着密切的关系，在古代没有抗菌素及腹部外科手术，以上病理状态比现代更多、更严重，所以古代医学家提出“客气动膈”“胸胃俱病，乃成结胸”实际上是把膈上、膈下的感染状态作为一个病理单元，称之为热实结胸证。
    （4）热实结胸证的病因，“病发于阳而反下之，热人因作结胸……所以成结胸者下之太早故也”。这是因为阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染在透壁之前及穿孔之前，都会有局部腹膜炎症反应及腹痛加重或发热等属于阳证的临床表现，现代医学原则在腹痛原因确定之前禁用导泻，以免促发穿孔引起急性腹膜炎，这与热实结胸证的成因：“病发于阳……下之太早”相一致。
    【鉴别诊断】
    （1）急性腹膜炎与内科急腹痛的鉴别和热实结胸证与痞证、小陷胸汤证相鉴别的融合。西医认为，急性腹膜炎首先要与内科急腹痛如心包炎、胸膜炎、肺炎等胸腔内感染病，急性胃肠炎、痢疾等急性消化道感染相鉴别，鉴别的要点是内科急腹痛没有腹膜刺激征、按之柔软，没有肌紧张感，压痛无或不剧烈，这与《伤寒论》中按之濡者为痞，按之石硬为结胸相一致。某些伤寒学家把小结胸证归于痞证有一定道理，有人则认为小结胸证是胸腔器官的感染。痞证则与现代的胃肠道内急性感染如急性胃肠炎、痢疾等相一致。
    （2）急性腹膜炎与肠梗阻相鉴别和热实结胸证与大承气汤证相鉴别的融合。肠梗阻属阳明腑实证，用大承气汤治疗，这已是医学常识，伤寒学家早就指出“大承气专主肠中燥屎，大陷胸并主心下水食”，说明大承气汤证的病变部位在肠内，热实结胸证的部位在心下，有在胃肠之外的含义，这种认识与西医对腹膜炎的认识（感染位于胃肠之外的腹膜腔内）和肠梗阻的认识（肠梗阻后感染位于肠道内）是一致的。
    （3）热实结胸证与大柴胡汤证的鉴别和急性腹膜炎与胆、胰急性感染相鉴别的融合。急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎当感染透出包膜或穿孔时都会引起局限性或弥漫性腹膜炎，这时符合热实结胸证，而当感染未透壁时，必须与急性腹膜炎相鉴别，鉴别的要点是：胆、胰急性感染疼痛的位置以胸胁为主可向背部、肩部放射，有剧烈的频繁的呕吐或腹泻，压痛部位与胆胰位置相近，腹膜刺激征无或很局限（心中痞硬、呕吐下利），而急性腹膜炎则腹肌紧张明显，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛等。从临床表现胆、胰急性感染与大柴胡汤证一致，现代用大柴胡汤治疗急性胰炎，急性胆囊炎已属常规治疗。同时，也解释了热实结胸证与黄疸之间的关系，如134条所述：“若不结胸……小便不利，身必发黄。”这是因为10%的急性胰腺炎，10%的急性非结石性胆囊炎，1/3的急性结石性胆囊炎出现黄疸，这些黄疸都伴有腹痛、发热等，与热实结胸证相似，所以当排除了结胸证之后（即没有发生急性腹膜炎），有些病人就会出现黄疸，这些黄疸与大柴胡汤证（急性胆、胰感染）有一定的关系。
    （4）急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别和热实结胸证与热入血室相鉴别的融合。“热入血室，如结胸状”，热入血室应当与结胸证鉴别，鉴别要点是：热入血室必与经水适来适断有关，而结胸证与经水无关；热入血室的腹痛是在下腹部或两侧下腹部、胸胁部、疼痛不甚剧烈，没有结胸证“按之石硬，从心下至少腹硬满而痛，不可近”的表现，按照西医的诊断标准，热入血室是妇女经期感染急性盆腔炎的表现，热实结胸证与热入血室的鉴别要点与急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别是一致的。
     （5）热实结胸证与太阳蓄血证之间的关系。106条、124条、125条为太阳蓄血证，其主要表现是发热恶寒，少腹硬满急结、下血愈等。《伤寒论》中所说的“少腹急结”、“少腹里急”实则指小腹部拘急疼痛。脐下正中部疼痛谓之小腹痛。以上临床表现符合盆腔感染中盆腔脓肿的表现。盆腔脓肿常系盆腔化脓性感染的结果，常见的原因如阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎的并发症，妇女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。当脓肿形成时其主要表现是下腹痛或坠胀感，常有典型的膀胱刺激症状或直肠刺激症状，这与少腹硬、满、急结一致。当脓肿穿破直肠、阴道、膀胱时，由于得到引流，排出脓血而愈，此乃“下血愈”的一种解释。当脓肿破向腹腔时又会引起急性腹膜炎。可见热实结胸证（急性腹膜炎）与太阳蓄血证（盆腔脓肿）有着互相演变的关系，同时需要鉴别。由此也可看出盆腔感染、盆腔脓肿与急性盆腔炎（热入血室）关系密切，即太阳蓄血证与热入血室证关系密切，所以伤寒学家邢锡波认为：蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面，是有道理的。可见热实结胸证、热入血室证、太阳蓄血证之间的演变关系，鉴别要点与急性腹膜炎、急性盆腔炎、盆腔脓肿之间的演变关系，鉴别要点是一致的，是可融合的。
     （6）悬饮证与大结胸证、痞证都与水电解质紊乱有关，痞证下利为炎症渗出物在肠道内形成并排出体外；大结胸证为化脓性渗出物聚集在腹腔并有胸腔反应性渗出；悬饮证则为炎症渗出液（非脓性）或漏出液聚积于第三体腔，当以大结胸证为参考系时，悬饮证的热象明则不显。五苓散证也与第三体腔积液有关，它更偏重于漏出液。还要根据病人的全身情况、病情的缓急、积液量的多少等情况选用五苓散或者十枣汤。
    【治疗】大陷胸汤
    大陷胸汤药理研究
    （1）利尿：动物实验表明，大陷胸汤煎剂有非常显著的利尿作用，其排尿量以及排钠、钾量与速尿相似，比对照组生理盐水组显著增多。在对大陷胸汤抗急性肾功能衰竭的实验研究中，发现本方具有利尿、保护肾功能及提高免疫功能的作用。大陷胸汤具有类似速尿的利尿作用，此作用可能与其抑制肾小管对钠钾重吸收有关，因而其治疗急性肾功能衰竭和肺水肿的临床效果，可能与其利尿、导泻而致血容量减少有关。临床观察对大剂量速尿治疗无效的病例，用大陷胸汤依然有效，可能与其导泻作用有关。导泻作用减轻了体内过多的水分，减轻了肾周围组织水肿对肾皮质的压迫，使肾小球滤过功能得以恢复，尿量增加。大陷胸汤可促进尿闭的动物排尿，减少尿毒症性胸腹水，促进利尿可加速毒物排泄，对肾脏具有某种保护作用。
    通过对大黄、芒硝、甘遂的药理研究及复方研究都证明大陷胸汤具有泻下和利尿作用。腹膜对感染具有强大的防御能力，腹膜的面积相当于人体的体表面积，但其吸收等渗液的能力则大大超出皮肤，特别是膈腹膜下有丰富的淋巴组织，吸收能力极强，在腹膜炎早期能将大量渗液及毒素吸收。大陷胸汤通过其逐水利尿作用可使经腹膜吸收的大量渗液及毒素通过肾和肠排出体外，为机体消除感染提供有利条件，利于炎症的消退和局限化，同时也可消除胸腔的反应性积液和肺底部浸润。
     （ 2）改善急性肾衰竭的症状：大陷胸汤可使氯化汞中毒的家兔当天无尿现象得到明显改善，尿量保持为中毒前的58.7%。对氯化汞中毒家兔血中尿素氮升高无明显影响，但给药组几乎未出现胸腹水，而生理盐水组胸腹水达（120±55.7）ML。能够明显减轻氯化汞中毒家兔肾脏的病理损害。
      （3）提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力。
    临床应用：临床报道，用大陷胸汤治疗结核性胸膜炎、急性胰腺炎、肠梗阻、急性腹膜炎、急性阑尾炎、胃及十二指肠溃疡穿孔均能取得良好效果，应用大陷胸汤治疗流行性出血热所出现的高血容量综合征及肺水肿等严重合并症，疗效令人满意。
    结论：热实结胸证与膈上、下急性感染状态相吻合；大陷胸汤可将胸、腹腔的炎性渗出液及毒素迅速排出体外，为消除胸、腹腔炎症，促使炎症局限化提供有利条件。
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     这样热实结胸证就可以代替急性腹膜炎，在西医的理论体系内交流，反之亦然！急性腹膜炎可以在中医的理论体系内交流。那么在治疗急性腹膜炎时一定用大陷胸汤吗？在张仲景时代只有如此！许多人死亡了！现在有了西医的知识，大于2㎝的穿孔是手术的适应症，而小于2㎝的穿孔可以保守治疗，这时候才是大陷胸汤的适应症。反之，中医诊断为热实结胸证，就可以想到就是急性腹膜炎，如果穿孔太大，需要手术，那么，就请西医外科手术！
     这样不好吗？！


-=-=-=-=- 以下内容由 中西医融合观 在 2009年08月29日 10:15pm 时添加 -=-=-=-=-
    我用西医的病因病理学解释热实结胸证有什么错误码？！
   请大家批评指正！

悉尼张有和

     回王耀勋先生：学科定位应当涉及自然科学和社会科学两大类别。
     人类临床医学首先是自然科学，没有人把西医当作社会科学或西方文化来讨论，但国内有部分人把中医的传承往文化方面引导，正好与中医不科学、取消中医论者，形成〝一唱一合〞的表演，事实上对中医造成了难以估量的损害。
     为了与文化传承中医论者划清界限，为了在讨论中减少字数，笔者首先说明，本讨论中的学科定位是指自然科学学科定位。