[转帖]外感热病传变规律考

桂枝汤

外感热病传变规律考
河北省中医药研究院　曹东义  王生茂  郭双庚  王振瑞  王丽
　　外感热病是一大类病症，它包括了现代医学所说的大部分传染性和感染性疾病，如感冒、白喉、猩红热、病毒性肝炎、痢疾、肠炎、流行性出血热、肠伤寒、SARS和禽流感以及将来可能出现的热病等等。中医同外感热病斗争的历史很长久，对于外感热病传变规律的认识，也随着时代的进步而不断深入。今就历代中医对外感热病传变规律的认识作一探讨。
　　一、 汉代以前的认识
　　汉代以前的热病成就，其中既有脏腑辨证热病的论述，也有用六经辨证热病的理论。《素问·刺热篇》按五脏来分类外感热病，但是外感热病往往不能局限于一个脏腑经络，按五脏来分类外感热病很难动态地、全面地反映外感热病的全过程。这是用脏腑辨证的方法诊断外感热病的缺陷。《素问·热论》用三阴三阳的六经来概括热病的证候，认为热病是按“一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴”的次序，每日传变一经的速度，依次传遍六经。然后，热病再依次衰退，直至痊愈。这种“日传一经”的学说，虽然比较绝对、刻板，有着浓厚的程式化理想色彩，与临床实际不一定完全相符，但是它却试图从整体上把握外感热病的整个过程，以及用六经囊括外感热病的全部证候，所以成就很高，影响相当深远。仲景吸收此学说之精华而按六经分篇述其证治，同时又不拘泥“日传一经”，而是将一切外感热病在不同阶段所共有的证候加以归纳；他重视不同阶段病证的有机联系，而不是肢解证候、强求伤寒证候与脏腑经络的一一对应。因此，《伤寒论》才有了不同于《素问·热论》的伤寒六经辨证体系。这正如时贤刘渡舟、时振声先生所指出的，“六经”既是伤寒受病之体的病位概念，又有疾病发展的时序先后层次的含义，是整体观与辨证观的统一。
　　然而，许多医家过分拘泥于六经辨证与经络关系的学说，从而导致了牵强附会地理解六经辨证。所以，过分强调仲景继承《素问》的一面，会造成对仲景师古而不泥经的治学方法，特别是对他以六经辨证作为论治一切外感热病大纲突出贡献的认识不足。
　　二、宋金元医家的不同学说
　　宋金元医家在临证实践中，观察到某些病候归类与其所属经络不尽相符，或与仲景原论难以合拍，但往往是看作伤寒传入手经，或视为脏腑辨证对六经辨证的补充，没有引起足够的重视，也未能从根本上动摇“六经即经络”学说。庞安常、王好古关于肺主表证，谵语、斑疹属心肺热盛的有关论述，皆得之于临证，不拘于仲景六经学说，体现了与后世温病学的渊源关系，也可以说他们是较早用脏腑辨证补充六经辨证的典范。
　　朱肱《类证活人书》主张“病不必起自太阳，以脉证为准，不拘日数”的临证活法体现了仲景辨证论治的精髓，足可羽翼仲景。王好古《此事难知》与尚从善《伤寒纪玄妙用集》在此基础上，进一步阐发为“太阳六传”学说。王好古认为，太阳病进一步发展，可以有六种传变形式：传膀胱为传本，传阳明为循经传，传少阳为越经传，传少阴为表里传，传太阴为误下传，传厥阴为循经得度传。其后尚从善也有类似的认识，但名称不完全相同。尚氏认为太阳传阳明是循经得度传，传厥阴是首尾传，并按“日传一经”说，解释了《伤寒论》中的“过经”、“再经”和“传经尽”。王氏、尚氏“太阳六传”的理论对后世影响很大，目前刊行的《伤寒论》教材中也吸收了此论的主要精神。“太阳六传”学说，不仅否定了“日传一经”学说，而且对伤寒热病六经传变的规律性也提出了否定性的意见。但它也蕴含着这样一种思想：伤寒病都是由表入里传变的。
　　郭雍对“日传一经”的理论与临床实际不符的矛盾，提出传经理论中的“常”与“变”加以阐析。他在《仲景伤寒补亡论》中说：“日犹经也，大抵受病皆有常变，其经与日不相应者则变。循常则易治，既变则难通。然变当从证，常可从日。”郭氏此说较为圆通可取，但临床实际“日传一经”或传变六经者均属罕见，而郭氏所论“变证”却比比皆是。
　　三阴病问题历来争论不休，从仲景所设方证来看，其中除论述了与三阴经络有关的证候外，主要是论述外感热病后期所出现的危重证候，即所谓“三阴死证”。现代医学证明，传染性和感染性热病发展到危重阶段，往往因中毒，缺氧，失液失血，水、电解质和酸碱平衡紊乱，引起呼吸、循环衰竭而致死亡。因此，三阴证，除了与经络相关的病证外，其死证代表了外感热病最危重的阶段。
　　太阳病可以“六传”入里，三阴死证，证趋危亡，故六经辨证从总体上描述了众多外感热病由表入里，由轻而重的基本病变规律。
　　三、明清时期的认识
　　温疫属于中医外感热病或者说属于广义伤寒范畴。吴又可《温疫论》阐发温疫学说，强调“疫有九传”。温疫为什么有这么多变化，恐怕吴又可也不能给出正确的论断，所以他说：“传变不常，皆因人而使。”结合现代医学的知识，我们可以说这是因为“温疫”一词包括了众多的传染性和感染性疾病，它们分别有各自的发病过程和不同的病位，再加上病人的体质不同，所以就会出现纷纭复杂的传变状态。
　　吴又可的温疫学说并未完全脱却仲景的广义伤寒论。如吴又可所说的邪位于“内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”，以表里来定位，无论如何会让人看到仲景的影子。因为《素问·热论》虽然以六经论述热病，但是并没有表里的概念。而仲景《伤寒论》非常注重对伤寒表里证的划分，表里是仲景伤寒学说中的基本概念，居于非常重要的地位。
　　自从叶天士提出温病的卫气营血辨证，吴鞠通倡导温病按上中下三焦辨证的学说之后，温病学说就与仲景的伤寒六经辨证学说分道扬镳，成为外感热病辨证的一套新体系，使外感热病的诊治水平有了很大程度的提高。当然，温病学说也有不完善之处，受到后世医家的批评。如以卫气营血代表外感热病的四个阶段，按照传统的中医理论分析，存在不少问题。叶天士云：“肺主气属卫，心主血属营。”由此看来，卫气营血似乎只与心肺二脏有关。但是五脏主贮藏精气而不能输泻，所以温热邪气陷入营血，出现神志昏迷时，也只能清心开窍，而不应当使用三承气汤，使自古以来行之有效的攻下逐邪的方法，在理论阐释上受到限制。再如叶天士的卫气营血辨证，非常强调外感热病后期，热邪深入营血而见斑疹隐隐，或见斑疹透露。其实许多热病是不发斑疹的，即使到了最后阶段也见不到“斑疹隐隐”。而发疹的风疹、麻疹病，在临床上证候多数并不严重，甚至发热很轻微就“斑疹透露”了。这时的营血证，反而不如伤寒的阳明证深重和凶险。“卫气营血辨证”作为描述外感热病由浅入深、自轻而重的一般规律，以及其辨证体系所包容的证候内容的丰富性，远不如六经辨证那样贴切成熟。
　　吴鞠通提出温病的三焦辨证方法，认为温病之邪由上而下，从肺心所居的上焦，逐渐发展到脾胃所居的中焦，最后深入到肝肾所在的下焦。他的这一论点，曾受到王孟英、叶霖等温病学家的激烈批评。王孟英云：“（吴鞠通）自注云：‘肺病逆传，则为心包。上焦失治，则传中焦。始上焦，终下焦’。嘻！是鞠通排定路径，必欲温热病导其道而行也。有是理乎？！彼犯肺之邪，若不外解，原以下传于胃为顺，故往往上焦未罢已及中焦。惟其不能下行为顺，是以内陷膻中为逆传。章虚谷亦昧此义，乃云火本克金，而肺邪反传于包络，故曰逆。夫从所胜来者为微邪，胡可反以为逆？岂二公皆未读《难经》耶！其不始于上焦者，更无论矣。”柳宝诒《温热逢原》也批评说：“试观温邪初发者，其果悉见上焦肺经之见证乎？即或见上焦之证，其果中下焦能丝毫无病乎？鞠通苟虚心诊视，应亦自知其说之不可通矣”。
　　四、小结
　　种种外感热病，除了发热症状之外，不仅临床表现各不相同，其发展变化与转归、治疗，都是不尽相同的。古人限于当时的历史条件，不能一一细加区别；另一方面，每一个医家遇到的疾病流行的病种和病情表现可能互不相同，只能根据自己所见到的情况，发掘它们病理过程中所表现出的共性，总结出一套或几套辨治规律。那么，这种“共性规律”必然会有这种或那种缺陷，不能深入指导到每个疾病的具体细节，而医疗过程应当是非常个体化的。
　　到目前为止，如果我们非要总结外感热病传变规律，那我们只能说大多数外感热病都遵循从表入里，由轻而重，或自上而下的趋势。但这只是一个很粗略的规律，任何企图强化或神化这种变化规律的做法，都不可避免地存在着不够全面的缺陷。B18