《金匮》升麻鳖甲汤的部分资料辑录

却波渔翁

《金匮》升麻鳖甲汤的部分资料辑录
阳毒之为病。面赤斑斑如锦纹。咽喉痛。吐脓血。五日可治。七日不可治。升麻鳖甲汤主之。
阴毒之为病。面目青。身痛如被杖。咽喉痛。五日可治。七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。
毒者。邪气蕴蓄不解之谓。阳毒非必极热。阴毒非必极寒。邪在阳者为阳毒。邪在阴者为阴毒也。而此所谓阴阳者。亦非脏腑气血之谓。但以面赤斑斑如锦纹。咽喉痛。唾脓血。其邪着而在表者谓之阳。面目青。身痛如被杖。咽喉痛。不唾脓血。其邪隐而在表之里者谓之阴耳。故皆得用辛温升散之品。以发其蕴蓄不解之邪。而亦并用甘润咸寒之味。以安其邪气经扰之阴。五日邪气尚浅。发之犹易。故可治。七日邪气已深。发之则难。故不可治。其蜀椒、雄黄二物。阳毒用之者。以阳从阳。欲其速散也。阴毒去之者。恐阴邪不可劫。而阴气反受损也。
升麻鳖甲汤方
升麻当归甘草（各二两）蜀椒（炒去汗一两）鳖甲（手指大一片炙）雄黄（半两研）
上六味。以水四升。煮取一升。顿服之。老小再服取汗。肘后、千金方阳毒用升麻汤。无鳖甲有桂。阴毒用甘草汤。无雄黄。
金匮心典

却波渔翁

百合狐惑阴阳毒病脉证治第三
  第十四条
  原文：阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。
  第十五条
  原文：阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。
  升麻鳖甲汤方：
  升麻二两，当归一两，蜀椒（炒去汗）一两，甘草二两，雄黄半两（研），鳖甲手指大一片（炙）
  上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。
  释义：以上两条论述阴阳毒的证治及预后。阴阳毒病系感受疫毒所致，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，是阳毒的主症，血分热盛，故面部起红斑著明如锦纹，热灼咽喉故痛；热盛肉腐则成脓，故吐脓血，五日可治，七日不可治，是指出早期治疗的重要意义，早期则邪毒未盛，正气未衰，易于治愈；日久则毒盛正虚，比较难治。主以升麻鳖甲汤，升麻、甘草清热解毒；鳖甲、当归滋阴散瘀；雄黄、蜀椒解毒，以阳从阳欲其速散。总之，本汤治阳毒，具有清热、解毒、散瘀的作用。
面目青，身痛如被杖，咽喉痛，是阴毒的主症。病毒侵袭血脉，瘀血凝滞，阻塞不通，故出现面目色青；经脉阻塞，血液流行不畅，故遍身疼痛如被杖一样；疫毒结于咽喉，故作痛。治疗仍以升麻鳖甲汤，解毒散瘀，去雄黄、蜀椒以防其损其阴气。五日可治，七日不可治的含义，与阳毒同。
  医案举例
  (1)、吴老的医疗技术确实是十分高明的。……又一病人颜面发斑，在额部两颧特为明显，略显蝶形，其色鲜红，西诊断为为红斑性狼疮。吴老望诊其舌红少苔，切诊其六脉滑数有力，问诊其患处奇痒难忍，有烧灼感，肢体疼痛，时发寒热，乃断为《金匮》之“阳毒发斑”。治宜解毒透斑，用《金匮》升麻鳖甲汤全方加银花一味，五剂而病减，后去蜀椒、雄黄，加生地、玄参十余剂而愈。他说阴阳毒皆当解毒活血，阳毒轻浅，利于速散，故用雄黄、蜀椒辛散之力，以引诸药透邪外出，观方后有云服之“取汗”，就可见本方透解的功效了
  （来源：《成都中医学院学报》增刊·1982年第3期）
  (2)、顾某，女，43岁，患亚急性红斑性狼疮两个多月。证见发热不退，经用激素（强的松）治疗，发热虽然减轻，但面色红斑未退，形如蝴蝶状，面红似锦纹，胸背上肢亦有红斑常现，下肢及面目，有轻度的浮肿，周身关节酸痛，有时咽部疼痛，小便较少，脉象细数，舌红苔白。……病属热邪在血分未尽，肾虚不能化气行水，治当清热解毒，补肾利水。方拟升麻鳖甲汤加减：
升麻15g，生鳖甲20g（先煎），当归6g，丹皮10g，熟地20g，
附子3g，牛膝12g，车前子10g，露蜂房6g，蛇蜕5g，土茯苓20g。
  上方加减连服20剂，面部旧斑渐消，新斑未见，浮肿消退，尿蛋白转阴，热毒渐退，肾虚渐复，原方去车前子、丹皮，加雄黄1g （研冲），附子增至6g，再服20剂，症状基本消失，病情稳定，瞩常服原方以防反复。（说明：本例先用激素治疗，后用中药治疗两月，激素慢慢减量，最后减至每天服强的松一片，四月后停用。）
  （来源：《广西中医药》1981年第6期第13页）

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沈继泽用升麻鳖甲汤治疗结缔组织疾病的经验
  严敏,刘淑杰!210029
  
【作者单位】：南京中医药大学
【关键词】：升麻鳖甲汤;皮肌炎;系统性红斑狼疮
【分类号】：R249;R259.9
【DOI】：cnki:ISSN:0411-8421.0.1999-09-002
【正文快照】：
　　升麻鳖甲汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》篇,由升麻、鳖甲、当归、蜀椒、甘草、雄黄组成,有清热解毒散瘀之功能,为治疗感受疫毒所致的“阴阳毒”而设,临床表现为面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血之“阳毒”症状,或面目青,身痛如被杖,咽喉痛之“阴毒”症状。吾师沈继泽教授以本方加味,用于治疗现代医学之疑难杂病,如皮肌炎、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病,取效颇佳。现举例介绍如下。1　皮肌炎李某,女,49岁。1997年8月诊。患者1年前鼻部发现一小皮疹,经某院诊断为皮肌炎,曾经中西医结合治疗,症状时好时作,故求治于沈师。诊见面部及…
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新中医
NEW JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
2001 Vol.33 No.11 P.61-62
  
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升麻鳖甲汤治验3则
包祖晓　
关键词：升麻鳖甲汤;荨麻疹;红斑狼疮,系统性;震颤
分类号：R289.5　文献标识码：B
文章编号：0256-7415(2001)11-0061-02

　　升麻鳖甲汤出自《金匮要略@百合狐阴阳毒病脉证并治》篇,由升麻、鳖甲、当归、花椒、甘草、雄黄组成.具有养阴透热、散瘀解毒之功.治疗面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、唾脓血之“阳毒”症状;或面目青、身痛如被杖、咽喉痛之“阴毒”症状.笔者运用本方治疗多种病症,收效颇捷.现举验案3则,介绍如下.……
作者单位：包祖晓（浙江省台州医院中医科,浙江临海,317000）　
收稿日期：2001年5月18日
出版日期：2001年11月5日

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【提要】论述阴阳毒病的证治及预后。
【注家观点】感天地疫疠非常之气，如机体素强，或里有积热，受邪后邪正相争较剧，多发为阳毒。若体质本弱，或里有虚寒，受邪后邪正相争较缓，则多发为阴毒。因病涉疫毒，变化较快，且累及营血，趁早治疗，疫毒之邪尚可透发；若迁延失治，则邪深病重，终“不可治”。至于“五日”、“七日”之数不必拘泥，总以早治为要。升麻鳖甲汤方中之升麻“解百毒，辟瘟疾、障邪”，配甘草，清热解毒，并可散咽喉之邪毒，当归、鳖甲养阴，活血，行瘀。阴阳二毒均用此四药以清热解毒，行血散瘀，达邪外出。雄黄解毒，蜀椒导火归源，以降上壅之热，与前四药合用，共奏清热解毒，行血散瘀之功，可疗阳毒。治阴毒以本方去雄黄、蜀椒之理不明，注家看法多有分歧。如尤在泾：“其去蜀椒、雄黄二物……恐阴邪不可劫，而阴气反受损也。”徐大椿认为，蜀椒辛热之品，阳毒用而阴毒反去之，疑误。对此，当存疑待考。
历代医家对阴毒的看法多有不同，如赵以德以邪毒在阴经和阳经之不同而分阴毒和阳毒；魏荔彤以邪毒深浅不同而分阳毒、阴毒；尤怡以邪之隐著、偏表偏里而分阴阳；曹家达则以寒热分阴阳。然细察原文，阳毒与阴毒都有咽喉痛和面色改变，区别是阳毒症状比较明显而阴毒较隐晦。因而阴、阳当以证情来划分，比较明了，易于掌握。阳毒与阴毒病因相同，以同一方治疗，但二者证情有异，故药有出入。
【临床应用】
1. 升麻鳖甲汤治疗寻常型银屑病。升麻、鳖甲各15g，当归10g，甘草8g，川椒、雄黄各6g。服药1～2个月。54例疗效结果：36例痊愈，9例好转，9例无效。[王景福，等. 升麻鳖甲汤治疗寻常型银屑病.浙江中医杂志,1995,(2): 67]
2. 升麻鳖甲汤加减治疗慢性肝炎。升麻10～15克，鳖甲20～30克，当归10～30克，甘草10～15克，zaozi0001虫6～10克，生地12～20克，水煎服，日1剂，2周为1疗程。120例疗效结果：有效96例，其中：慢迁肝66例，有效54例,慢活肝54例，有效42例。84例HBsAg阳性者中经治疗有24例转阴，74例HBeAg阳性者中有59例转阴；蛋白比例失调者48例，41例有不同程度改善，其中19例恢复正常。[庄著英. 升麻鳖甲汤加减治疗慢性肝炎120例疗效观察.实用中医内科杂志,1992,(1):31]
【文献摘录】
毒者，邪气蕴结不解之谓。阳毒非必极热，阴毒非必极寒。邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒也。而此所谓阴阳者，亦非脏腑气血之谓，但以面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，其邪著而在表者谓之阳；面目青，身痛如被杖，咽喉痛，不唾脓血，其邪隐而在表之里者谓之阴耳。（尤怡《金匮要略心典》）
仲师所论阴毒阳毒，言天地之疠气中人之阳气阴气，非阴寒极阳热极之谓也。盖天地灾疠之气，便为毒气。……妙在使以蜀椒辛温，雄黄苦寒，禀纯阳之色，领诸药以解阳毒；其阴毒去雄黄、蜀椒者，以邪毒不在阳分，不若当归、鳖甲，直入阴分之为得也。（陈修园《金匮要略浅注》）

却波渔翁

肝风痰毒仲景方  妙用升麻鳖甲汤
    朱师治疗顽固荨麻疹审属阴血虚，肝风痰瘀久郁，午后夜间瘙痒较剧者，妙用“升麻鳖甲汤”，疗效卓著。金匮方“升麻鳖甲汤”(药用：升麻18g，当归15g，川椒5g，生甘草10g，炙鳖甲30g，雄黄3～ 5g(经验剂量)，仲圣用治阳毒、面赤、身斑斑如锦纹，方意为解毒杀菌，通络散结，由表透外之方，升麻解百毒，能周转经脉，故又名周麻，与鳖甲同用，则深入阴分，透出阳分，当归养血，甘草调中，乃祛邪不忘扶正，蜀椒、雄黄意取杀菌解毒，搜泻肝风，消化痰涎久积。雄黄为硫化砷，杀菌化痰有独特功效；蜀椒当是川椒而非胡椒，川椒炒有汗，川椒川人夏令常用以佐餐，谓可解毒解暑，雄黄镇降，川椒麻涩。取此方养血滋阴、活血通络、散结外透、化痰解毒之用，治疗肝风、痰瘀、毒邪久客皮毛腠理之间而发风瘙痒之风疹块即顽固荨麻疹颇为合拍，盖此证多营虚为本，瘀热不散，风热相搏为标，因此，治疗须以养血滋阴为主，通络活血，搜泻肝风，消化痰涎为辅。<本草纲目>谓雄黄可治风痒，与川椒相伍，搜泻肝风，其辛散峻猛之性相得益彰，可迅速消除客留皮里膜外之风邪、瘀热、痰毒、湿浊。尤其是搜风止痒之力功胜虫类药。乃速战速决之妙药也，但须中病即止，一般使用10剂最多，以免除副反应。考雄黄内服，国内教材、方书、药典多不一致，上海科学技术出版社出版的1984年高校教材《中药学》中，规定用量0．3～0．9g入丸散。人民卫生出版社1984年出版的高校教材<中草药学>中，规定用量为0．3～ 1．2g入丸散，《中华人民共和国药典》一部中，1977年版规定内服用量为0．3～ 1．0g，1990年版改为0．15～0．3g，而2000年版又改为0．05～0．1g，这是中医药界的一个尴尬，设想此和脱离实践，明哲保身，不惜丢掉国宝的原汁原貌不无关联。然而实践经验是科学争鸣的最后裁判，事实胜于假想，据历年报道，杨仓良治疗支气管哮喘用雄黄日量1．5g分3次服(入丸剂)，效果显著，无副反应(见《毒剧中药古今用》)。高学照治骨髓增生综合征用雄黄装胶囊日量3g，分3次服，获良好效果，除个别患者有轻度上腹不适和腹泻外，未见心、肝、肾等脏损害(见《临床内科杂志>》998，15(3>：125)，杨新中等用雄黄日量3．1～6．2g胶囊装治疗白血病无副反应(见《中医杂志》1997，38(1>：51)，严长江等治疗惊痫等病均在对证处方中加雄黄3g冲服，经治千例无一例中毒(见《浙江中医杂志》1988，23(1>：33)。诸此等等事实，举不胜举。结合笔者仿朱师之法用“升麻鳖甲汤”加味治疗顽固荨麻疹，用雄黄内服的实践，足以证明，适当的应用雄黄，即使超过药典之规定剂量，确无中毒反应。但雄黄必须经水飞法提高质量，有效清除硫化砷的含量。降低毒性。医圣张仲景之精华不可丢，因惧怕可能中毒，会承担医疗风险而不敢应用雄黄，使大好良药蒙羞，诚为憾事。
    笔者仿朱师之法，曾治黄姓少妇。风疹块持续不已，常年发作，疹块或白或赤，多于午后或入夜加重，乃致夜不成寐，病已3年，屡经中西医治疗未效，近月发作更痒甚，经疏风止痒中药治疗及西药抗组织胺类加激素治疗，每10天仍发作5～6次，颇感痛苦，询之与食物、季节无关，查四肢躯干多见大小不等，形状不一的粉红色风团样风疹块，触之稍硬，部分皮疹融合成大片，显见抓痕血痂，舌偏红，黄白相兼苔，脉濡细，证属阴血虚，肝风痰瘀久郁，投“升麻鳖甲汤”（剂量如上），加蝉衣、僵蚕各10g，服3剂皮疹大部消退，瘙痒停止，再服2剂，诸症如失，追访2年无复发。
    按: 朱师治疗杂病的用药经验是处处注意阴阳相互为用的内在条件，时时注意开合升降的相互协调制约，治疗顽固性、瘙痒性皮肤诸疾，师法前贤，独具心得，常融祛风止痒，理湿止痒，杀虫止痒，清热止痒，润燥止痒，解毒止痒，化瘀止痒，补虚止痒等法于一炉，寻求古训，审证求因，擅用虫药，活用经方，首重调和营卫，祛风和血解毒，其方简效宏之秘，乃渊源于《内经》，取法于天地阴阳之变化规律，其相反相成配伍用药法则，是阴阳五行学说在用药配伍上的具体运用。朱师指出，“杂病顽疾用药，不可补者纯补，泻者纯泻，寒则皆寒，热者皆热，升者均升，降者均降，有阴无阳，有阳无阴。用补时少佐以泻，用泻时少佐以补，用热药治病少佐以寒凉，用寒药治病少佐以温热，用升散须少佐以降敛，用降敛须少佐以升散”。有从正面佐助治疗兼证及监制主药峻猛之性，有用反佐之法，寒者寒之，热者热之以作为诱导，充分发挥主药的作用。务使方中有相反相成的配伍药物，以符合阴阳相反相成的规律。此乃岐黄之秘，是老一辈临床家的治病绝招，《灵枢·论疾诊尺》云：“四时之变，寒暑之胜，重阴必阳，重阳必阴，故阴之寒，阳之热。故寒甚则热，热甚则寒，故日寒生热、热生寒，此乃阴阳之变也”。医者用药要防止从一个极端走向另一个极端，做到范在先，必深悟此理，有医者对中医治疗各种顽疾的优势，至今日未能认识，可谓未知吾中医之囊秘也。

著名老中医学家朱良春教授临床经验(41)

却波渔翁

裘沛然　用药特色
  

  
    古人云：“用药如用兵”。裘氏常说，为医者必须充分熟谙药性，所谓“知己知彼，百战不殆”，这个“知”很重要，但应深知而不要浅知。要达到“深知”，一必须多读方书、本草，二应该在实践中反复亲尝。
    (一)多读本草、方书，拓展视野
    目前一般中药书籍中介绍的药物功用，往往是反映了近代人的应用经验，其中有些药物的内容尚不够全面，或者说失之肤浅，以致影响了在临床中的应用。因此，裘氏主张临床医生要经常研读本草等有关医籍。通过甄别比较，可纠正偏见，拓宽视野。
    如对芍药一味，时医多拘于后世所谓“白补赤泻，白收而赤散”之说。裘氏认为、汉代芍药无赤白之分，查《伤寒论》太阴篇载：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。仲景以芍药与大黄并提，说明二药功用颇为相近。又如桂枝加芍药汤治腹满时痛；大柴胡汤治少阳阳明并病而腹中实痛者；麻子仁丸用药芍与大黄、枳实为伍以治大便硬、腹中实痛的脾约证；《金匮》中枳实芍药散治产后郁滞所致的“腹痛、烦满不得卧”等等。《本经》亦载芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积”；《别录》明指其能“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱”等。所谓赤白之分，实乃后人想象推测之辞，未足为据，裘氏临床常以白芍作除痹、散结、通便、止痛之用，屡收佳效。
    再如，生地黄近时均作补血、养阴药，其实它还有活血逐瘀之功。据《本经》载其“主折跌筋绝，伤中，逐血痹……除寒热积聚”；《别录》也认为“主男子五劳七伤，女子伤中胞漏下血，破恶血，溺血，利大小肠，去胃中宿食，饱力断绝”。《药性论》还说其有“解诸热，破血，通利月水闭绝，亦利水道，捣薄心腹能消瘀血”。可见，生地黄具有消积、除痹、通经、散血、和伤，外用消血肿等治疗作用。遗憾的是，这一大功用被后世所疏忽，使之未能“物尽其用”。裘氏说，众所周知的血府逐瘀汤中就有生地黄即取其活血逐瘀之功效；《普济方》地黄散中用地黄合乌贼骨以消血症。裘氏临床也每多以生地黄作活血行瘀药，用于肿瘤、痹证、月事不调、心痛等，收效满意。
    裘氏说，历代本草方书中有许多精华值得我们继承。诸如先秦的《神农本草经》、梁代的《名医别录》、唐代的《外台秘要》、《千金要方》、宋代的《证类本草》、明代的《本草纲目》、清代的《植物名实图考》等，为裘氏所极力推崇。这些医籍中蕴藏着古人丰富的用药经验，如不去深入挖掘，使之为现代临床服务，是十分可惜的。
    (二)欲知甘苦要亲尝
    医学是一门应用科学，前人的理论和经验必须经过躬身实践后才能成为自己的知识，对药性的认识又何偿不是这样。裘氏在长期的医学生涯中，饱尝了昨是今非、今是昨非的甘苦，深深体会到只有临床治疗效果才是检验是非的标准。
    例如，升麻的功用，自金元医家张元素提出“升阳于至阴之下”的观点后，一直作升阳举陷之用，且济量较小。弟子李东垣宗其说：“人参、黄芪非此(升麻)引之，不能上升”；李时珍乃以药名定药性，如说：“其叶如麻，其性上升，故名”，后世皆沿用其说。但考金元以前的历代名家均作清热解毒药使用，如《本经》载升麻“主解百毒，辟温疫瘴邪”；《金匮》用升麻鳖甲汤治阳毒发斑，方中升麻用二两；《肘后方》以水浓煮升麻一升，治天行发斑疮；《千金要方》用升麻与黄连相配，治口热生疮；宋代名医朱肱有“无犀角以升麻代之”的记载，说明两药功用非常接近。以上所述，都与元素所谓“升举阳气”之说格格不入。那末，究意孰是孰非？裘氏付诸临床加以检验，常以升麻与玄参、连翘为伍治咽喉炎、扁桃腺炎；与黄连、黄柏、鳖甲、龟版等合用治白塞氏综合征；与石膏、知母同煎治牙龈炎；与人中白、黄连、人中黄相配治顽固口舌生疮；与连翘、生地、葛根、石膏、黄芩、黄连相配治高热发斑；与茵陈、黄芩合用治急慢性肝炎等，均收到良好效果，剂量一般用15-30g。通过大量的临床验证，认定所谓“升阳”之说只是一种望文生义的臆测之辞，而解毒、清热、凉血的作用是确实的。
    又如，对熟地黄功用的认识也甘苦备尝。要说对熟地黄的娴熟应用，当首推明代名医张介宾。裘氏壮年行医时，对介宾的“滥用”熟地颇为不解。后又读到陈修园《景岳新方砭》就金水六君煎治痰饮咳喘问题的挟击，更觉困惑。如说：“若用当归、熟地之寒湿助其水饮，则阴霾四布，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气，若冰炭之反，景岳以骑墙之见杂凑成方，方下张大其说以欺人”。精读之，似乎很有道理，后来裘氏亲自用该方治疗一位患剧烈喘嗽半年、迭经中西药治疗无效的病例，服药三剂，胸闷渐宽，七剂后咳减喘轻，胃纳大香，痰化而痞胀竟消。以后凡遇肺肾虚衰、水泛为痰之咳喘，屡用中的。裘氏折服景岳对熟地一药的理解之深和运用之妙，确有突破前贤的成就。裘氏对熟地的运用颇具心得，如用熟地与干姜、吴茱萸、白术等相配，治脘痞、胀满、纳呆、舌腻之证，一破“甘令人中满”而忌用熟地之陈说；用熟地合芩、连、姜治疗慢性泄泻，发现其厚肠胃的功效不可低估，并对泄泻忌用甘柔的常法提出了质疑；用熟地伍麻、桂、荆、防治外感风寒表证，令发汗有化源之资，领悟到“阳根于阴，汗化于液”说的深刻含义；用熟地合附子、肉桂治元阳不足的虚损证，体会到“阴中求阳，阳中求阴”乃是立方遗药之绳墨，等等。
    以上例子说明，要真正认识掌握一药之用，并不简单。在继承研究前人经验时，既不轻易否定，又不盲目接受，特别对某些遭人非议的学术观点，尤当独立思考，并经过临床的反复验证，然后判定其中的是非曲直。
关于药物剂量问题
    对中药使用的剂量目前尚缺少科学的正确标准，古今方书、医案所载出入很大，而实际临床运用又多各自为政。习用微量者，美其名曰“轻灵取胜”，敢用重量者，被责为“孟浪从事”。裘氏认为，剂量之轻重，当从病情轻重需要和药物本身的性能、效用方面研讨，有结“成法”不可盲目为之局限，但我们似乎应该注意到以下一些情况。
    1.目前在我们常用的中药材中，不少原来采自野生，现在由于供不应求而改为人工载培，生长期明显缩短，功效显然不及野生者为优。如人参，野生与人工栽培的，无论从功效或丛林箱比，差异极大。
    2.对中药材的加工炮制，有些地方不按炮制规范制作，省略了必要的工序，在一定程度上影响了疗效，甚至有“失真”之虞。
    3.我们目前所治疗的病人，不少曾多次或长期服用抗用抗生素或激素等，病体对药物的耐受性显然增强了，或者使病情变得复杂化了，有时小剂量的药物治疗等于杯水车薪，无剂于事。
    4.从历代方书所载剂量分析，宋以前和明以后的方书有明显差异，而对照方书之祖的《伤寒杂病论》，则我们目前所用的某些药物的剂量似乎偏小。尽管古今量制不同，但我们可以从仲景方中药物之间的比例关系来把握剂量。即以细辛为例，《中药大辞典》及现在通行的中药学教材均载：内服煎汤量为即1～3g。而仲景书载方的用量是3～18g，当然这是汉代的度量衡。但原书方剂中细辛与其它药味的比例可以清楚地说明，如麻黄附子细辛汤中细辛、麻黄为2：2(即均用2两，下类同)；当归四逆汤中细辛、当归、芍药、桂枝为3：3：3：3；射干麻黄汤中细辛、人参、黄柏为6：6：6。根据上述方剂中各药的比例推算，当归、芍药、紫菀、茯苓、黄柏等药味在目前临床的常用量一般在9～20g左右，那末细辛的用量不应相差太远。裘氏临床应用细辛一般在6～15g，长期以来，不仅疗效显著，而且从未发现有不良副作用。
    5.药物的剂量大小还与应用时的配伍有关。对某此易产生副作用的药物，通过配伍的相杀相制，如果病情需要，即使剂量大一些，也不致于产生不良作用。如裘氏用炙甘草汤，桂枝剂量有时用至30g，但方中配以较大剂量的生地、麦冬等甘柔之品，复加黄连苦寒，即可制约辛热，又能通过相逆相激的机制而提高治疗心律紊乱的效应。裘氏认为，药物单味应用与复方使用的功效是不同的，其中的机理值得我们深入深究。
    6.药物的剂量与剂型及煎煮的方法有关。仍以细辛为例，据宋·陈承《本草别说》记载：“细辛若单用末，不可过3g，多则气闭塞不通者死”(《本草纲目》)。陈氏所说的细辛用量是“单用末”的剂量。裘氏认为，单方细辛散剂吞服的剂量，应以1钱以内为宜，若单用水煎服或复方水煎服，用量就不相同。裘氏经验，汤药煎煮应提倡将一剂药煎数次，然后合并浓缩到一定体积，分次服用的方法，这样提高药物有效成分的煎出率，从而保证药物在胃肠道的浓度。
    裘氏认为，药物剂量大小还应考虑个体差异、地区差异等情况。总之，与剂量有关的因素很多，我们目前还不能界定每味中药的治疗剂量、极量及中毒剂量等，目前定量药理学在研究内容、方法、手段等方面已逐步完善，我们可以借鉴其经验，使中药的药理研究由“定性”走向“定量”，这一艰巨工作我们今后还需要做很大努力。

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张简斋论小儿疳积辨治经验

吴建坤 　　南京市玄武医院　　
　　
　　张简斋先生（1881－1950）为民国时期著名中医学家，蜚声海内外医坛，享有崇高威望，张老由于平时诊务繁忙，向无长篇著作，仅有短篇轶文流传世间。笔者幸得其弟子王祖雄先生汇著《名医张简斋经验处方集》1947年版本，认真拜读，悟其真谛，张老在论小儿疳积辨治经验方面，有其独到之处，理法方药，精辟传神，临床应用，疗效颇好，故撰此文，以飨同道。
　　l 解表和里法
　　本法主治小儿疳积初起。小儿为“纯阳之体”，所谓“纯阳”是指小儿处于生长发育过程中，生机蓬勃，旺盛之至，但这种蓬勃旺盛的阳气，并不壮实，易受伤残，故义称“稚阳”，其病理特点为“易虚易实”，“易寒易热”，如饮食失节，寒热失调，必致脾胃所伤。症见形体略瘦，面色萎黄少华，毛发稍稀疏，食欲不振，精神不佳，大便不调，舌苔薄白或微黄。张老重用解表和里法。方用：羌活1.2g，茯苓4.5g，白扁豆衣4.5g，炒防风l.8g，甘草l.2g，炒白蒺藜3g，陈皮3g，炒白芍3g，生姜0.75g，半夏4.5g，焦山楂、焦神曲各3g。
　　临床此法乃痛泻要方加减，痛泻要方本治肝气乘脾，肝脾不和所致痛泻者，加羌活意在散寒解表，加茯苓、白扁豆衣意在和脾健运，应用炒防风在减少药物刺激性的同时，既可协同羌活祛风解表，又可升阳和中，白蒺藜祛内风，淡姜温中，二陈、山楂、神曲健脾消滞，白芍、甘草抑肝缓中，诸药配合，具有标本兼治，和脾健运之功，临床治疗疳积初起，应用张老此方，再收良效。
　　病案举例
　　陆某，女， 3岁。1995年10月4日就诊。患儿初因喂养不当，导致脾胃生化乏源，从而产生营养失调，l月前又因外感风寒，未能正确诊治，导致食欲不振，大便不调，日渐消瘦，刻诊，患儿精神疲倦，面色萎黄少华，形体消瘦，舌苔薄白。饮食失节，寒热失调，致伤脾胃，治以解表和里法，拟张老上方5剂。
　　二诊：患儿药后食欲明显好转，大便成型日1次，嘱家长注意患儿冷暖，配以蔬菜、水果为辅的饮食结构，忌食油腻之食品，继服上药5剂，患儿饮食、大便基本正常，后又服上药5剂，以善其后。随访半年，患儿面泛红光，精神极佳，诸症皆愈。
　　2 升清托化法
　　本法主治小儿真阴不足，中阳不布之疳热泄泻。万密斋云：“小儿脾常不足，肝常有余，肾主虚，亦不足也。”若真阴不足，虚热内生，脾虚失运，水湿趋下，可见形体消瘦，面色萎黄，不思饮食，腰酸萎弱，五心烦热，夜寐不宁，大便溏泻等症。对此症张老辨治宗滋阴清热，健中助运为纲，应用升清托化之大法，方用：升麻1.5g，麦冬3g，白芍3g，鳖甲4.5g，炙松木1.5g，赤茯苓、茯神各3g，西洋参3g，炙甘草1.2g，陈皮2.3g，荷蒂1个半。
　　张老此法以升麻鳖甲汤、小建中汤加减而成。仲景升麻鳖甲汤本治阴阳毒病，张老用此方去当归、雄黄、蜀椒意在滋阴清热，小建中汤温中补虚，加茯苓、陈皮调气和中，西洋参益气生津，荷蒂合升麻升清举阳，诸药协同共奏升托清化之功效。
　　病案举例
　　王某，男，5岁，1995年7月17日初诊。患儿夜寐不宁，五心烦热，饮食不香，大便溏泻，且有啃咬指甲异常嗜癖1年余。虽多次诊治，疗效不显，家长甚急，今来就诊。刻诊，患儿精神不振，消瘦明显，发黄结穗，舌质红，地图苔。此症属真阴不足，虚热内生，脾虚失运，水湿趋下，治法：升清托化法，拟张老上方5剂。
　　二诊：患儿服药5剂，以上症状明显好转，仍有啃咬指甲之恶习，嗣后，继服原方15剂，药证相投，疗效满意，诸症皆愈，随访1年未见复发。

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阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。
  阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。
  毒为热极，不论阴毒、阳毒，都属热病。只不过阳毒病位偏上，所以症见“面赤斑斑，咽喉痛，唾脓血”；而阴毒病位偏下，所以症见“面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。治疗都宜清热解毒。
  通行本《金匮要略》中本证阳毒治以升麻鳖甲汤，阴毒却治以升麻鳖甲去雄黄、蜀椒汤，不知是何用意？考仲景原意，阳毒病位在上，所以宜用升麻解毒，当归活血补血，甘草调和诸药；而阴毒病位偏下，又无出血，所以治宜升麻解毒，鳖甲属壳，亦能达表，所以用之以治身痛，甘草调和诸药。其治方之妙，在于全然不用一味苦药，因为咽喉居上，而苦药下行，所以不用苦药而用甘药解毒。
  甘能补中，所以能缓峻解毒，犹以甘草、蜂蜜为多用。至于升麻，则诚然为解毒之良药。自张元素谓升麻升阳后，后世多附之，未知何所据？恐即顾名思义而已。升麻味甘非辛，何升之有呢？仲景解毒一般都用甘草、蜂蜜，其力足以胜任，至于像阴阳毒等重证，则君用升麻，所以可知升麻解毒之力胜于二者。阴阳毒者，是火热之极，火性炎上，所以发为咽痛唾脓血。仲景治咽痛自有甘草汤，而见唾脓血，则非甘草汤所能治，所以仲景用升麻。
  以上诸证，不论狐惑病或阴阳毒，都可见咽喉不利，所不同的是，狐惑病多见有蚀疮，而阴阳毒则热势较甚，血瘀较轻。治之之法，但见咽痛者，则治以甘草汤，不愈者可加用桔梗；更见唾脓血者，则治以升麻当归汤；热盛血瘀，脓已成者，则治以桔梗汤或赤小豆当归散。
  狐惑病，或蚀于上，或蚀于下：蚀于上者，治以甘草汤；蚀于下者，可治以泻心汤泄热，蚀于前阴则并用苦参汤洗之，蚀于肛者则并用雄黄熏之（脓已成者，则治以赤小豆当归散）。
升麻鳖甲汤方
  升麻二两  当归一两  蜀椒（炒去汗）一两  甘草二两  雄黄半两（研）鳖甲手指大一片（炙）
  上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。（《肘后》、《千金方》阳毒用升麻汤，无鳖甲有桂；阴毒用甘草汤，无雄黄）
伤寒得意集 老庄

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方药中治慢性肝炎医案赏析
作者：张林国   
      [案例一]  肝肾阴虚、湿热内蕴案
　　陈某，女，42岁，1977年1月6日初诊。
　　患者于1964年因肝功能异常，作“肝穿”，确诊为慢性肝炎，持续未愈。近1个多月来感疲乏无力，肝区隐痛，腰酸腿软，小便黄。肝功能复查：TTTl6 U，TFT试验(++)，A／G=4.0／3.0，GPT正常。患者来西苑医院治疗。其面微亦，唇淡红稍干，脉沉细数，舌红苔薄腻，证属肝肾阴虚，湿热内蕴，拟滋肾养肝疏肝，佐以清热利湿，用加味一贯煎合减味三石汤。
　　2月8日二诊：前方服20剂，肝区痛减，精神渐振，于2月5日肝功能复查，TTT试验、TFT试验及GPT均正常。惟近日纳谷不香，夜眠不酣，脉沉细无力，舌微红，改投滋肾养肝、助脾益气之剂，调理旬余而愈。
　　[评析] 方药中先生对任何疾病的治疗，都十分强调《内经》“必伏其所主，而先其所因”的论点。以传染性肝炎而言，其在急性期当以“邪气实”亦即湿热蕴结为主要矛盾，如转为迁延性、慢性肝炎，病程既久，正气已虚，矛盾已发生了转化。证之临床，多数患者虽湿热犹存，却多伴头晕目眩，疲乏无力，劳累后肝痛，腰酸腿软，失眠多梦，舌红，脉弦，低烧等肝肾阴虚见证。因而方药中先生认为慢性肝炎在脏腑辨证的定位上大多在肝肾，定性上大多是阴虚。诚然，不少患者在病程中仍有湿热残留不去的问题，但从本质上考虑，治疗应着重扶正，或采取扶正兼以祛邪，亦即标本同治之法。
　　基于前述，拟定了加味一贯煎作为治疗慢性肝炎的主方。其组成是北沙参五钱，麦冬、当归、柴胡、姜黄、郁金、杞子(或用夜交藤一两代)、川楝子各四钱，细生地、丹参、鸡血藤各一两，薄荷一钱。本方即在魏玉璜一贯煎的基础上，加丹参、鸡血藤以养血通络，复入柴胡、郁金、姜黄、薄荷以增强疏肝解郁，养肝中寓疏肝之意，滋而不腻，补而不滞，用于肝阴亏损者，常获良效。此外，还自拟黄精汤(黄精、生地、夜交藤各一两，当归、苍白术、柴胡、郁金各四钱，青皮、陈皮各三钱，甘草二钱，薄荷一钱)，丹鸡黄精汤(即上方加丹参、鸡血藤各一两)和参芪丹鸡黄精汤(即丹鸡黄精汤加党参五钱，黄芪八钱)，用于肝脾两虚、气阴两衰者，亦多取效。
　　在滋养肝肾以解决“阴虚”主要矛盾的前提下，对“湿热”这个次要矛盾，应根据患者的情况，病程的不同阶段，权衡标本缓急，采取扶正而兼祛邪的方法，即在治本的基础上治标，治标不影响治本，提出宜甘寒不宜苦寒的论点。在具体用药上，取法吴鞠通《温病条辨》三石汤，选用石膏、滑石、寒水石(名减味三石汤)，作为清利湿热的常用药物，认为此三药性甘寒，利湿而不伤阴，清热而不化燥，不若芩、连、栀、柏之类苦寒而易化燥。屡见其于加味一贯煎中加入石膏、滑石、寒水石各一两，治疗迁延性、慢性肝炎阴亏伴见湿热者，常获满意的疗效。
　　本例肝区痛、乏力、腰腿酸软、面赤唇干，伴尿黄，舌红苔薄腻，脉沉细数，显系阴虚有湿热之象，然阴虚是本，湿热是标，故以滋养肝肾的加味一贯煎为主方，配合三石以甘寒清热，淡渗利湿，前后三诊，未用苦寒燥湿之品，旨在顾护阴液，以利柔养肝体，宜乎取效也。
　　[案例二]  肝肾阴虚、湿热邪盛案
　　秦某，女，5岁，1976年12月9日初诊。
　　1973年健康检查时发现GPTl56U，TTT7U，TFT(+)，诊断为肝炎，经“保肝”治疗一直未愈。1976年12月9日前来诊治，查GPT200U，TIT10U，TFT(+++)，患儿纳少神疲，脘肋痛，溲黄，口干，舌质红苔薄腻，脉细数，良由肝肾阴虚，湿热之邪偏盛，拟热利湿解毒兼顾其本。予升麻葛根汤、减味三石汤合加味一贯煎上方服20剂，诸症悉减。1976年1月9日复查肝功能，TTT 5U以下，TFT(—)，GPT在正常值范围，就去升麻葛根汤，改用加味一贯煎，调治二十余日而愈。
　　[评析]  迁延性、慢性肝炎从总体上讲，大多以“正虚”为主要矛盾，尤以肝肾阴亏为突出表现，但在病情演变过程中，有时矛盾也可发生转化。如慢性肝炎活动期，常可出现脘腹胀闷，口苦而干，大便溏滞，尿黄，甚至出现皮肤巩膜黄染，脉象弦滑或滑数，舌红苔黄腻，肝功能异常，GPT明显升高等，按中医辨证，为湿热偏盛之象，此时邪毒已上升为主要矛盾，若治疗不积极加强清热利湿解毒，则邪毒固结于内，正气愈伤，其病益甚。所以对此类患者的治疗，注重解毒祛邪。具体用药，或选用升麻葛根汤(升麻六钱，葛根五钱，赤芍四钱，甘草二钱)以清热解毒，或取减味三石汤以清热利湿，或两方合而用之。为照顾治本，常配合滋肾养肝或健脾益气之品。待邪势顿挫后，即减去上二方，仍从本治。升麻用于治疗肝炎，令人困惑不解，而证之临床确有良效。
　　方药中先生指出，升麻味甘微寒，擅解百毒，今多作升提透疹之用，而忽视解毒一面，事实上前人治疗时疫温毒之普济消毒饮、紫雪丹及仲景治阴阳毒发斑之升麻鳖甲汤等，均以升麻作清热解毒之用。而升麻直接作为肝病用药亦颇受重视。我们查阅《圣济总录》黄疸门，治湿热黄疽不少方剂配用升麻或升葛同用。如升麻汤(升麻、秦艽、寒水石、栝楼根、朴硝)，犀角汤(犀角、茵陈、生麻、黄芩、朴硝、甘草、栀子仁、大黄)等皆是，足可证之。关于升麻用量问题，一般主张一至三钱，不宜过大。但《金匮要略》升麻鳖甲汤中之升麻用量为二两，下云顿服之，可见为一次量。据考大致汉晋时代一两约合今之三钱，则仲景用升麻已为六钱左右。方药中先生用升麻亦多在五钱以上，患者常连服5～20剂，均未见不良反应，这可能与药物的配伍恰当有关。
　　本例患儿肝功能长期不正常，症见神疲、胁痛、舌红、脉来细数，肝阴内亏之象已露。惟初诊时伴溲黄、口干、苔薄腻，为湿热偏盛之候，故先予升麻葛根、三石之类清热利湿解毒以祛其邪，配合滋肾养肝以固其本，就获得了显著的效果。继用加味一贯煎从本，调治，病乃告愈，体现了“急则治其标，缓则固其本”的治疗原则。
　　[案例三]  肝病及脾案
　　宁某，女性，33岁，1974年5月22日初诊。
　　患者于1972年8月发现肝功能异常，1974年5月22日复查肝功能。GPT260U，TTT7U，A／G：3．3／3．8，诊断慢性肝炎来我院治疗。症见面黄少华，纳差，腹胀排气多，肝区隐痛，小便色黄，低热37．8℃左右，舌质淡、苔薄，脉细弦。为肝病及脾之象，予健脾疏肝法，用加味异功散后，纳谷即增，腹胀亦消减，脾胃症状得以改善，继以加味一贯煎30剂，先后2次肝功能复查，均告正常。 (《医学承启集》)
　　[评析]  根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”(《金匮要略》)等脏腑相关的理论，方药中先生对迁延性、慢性肝炎的治疗，在注重滋养肝肾的同时，颇重视调理脾胃。具体经验：①拟订加味异功散，治疗肝病及脾，中气虚弱者。其组成：党参五钱，苍白术、柴胡、郁金、当归各四钱，茯苓、丹参、黄精、鸡血藤各一两，陈皮各三钱，甘草二钱，薄荷一钱。方中参、苓、术、草补脾益气，陈皮利气开胃；配合当归、黄精、丹参、鸡血藤养血柔肝；复入柴、郁、薄荷、青皮疏肝解郁，故本方为肝脾两调、培土荣木之剂，用于肝虚脾弱者，恒多取效。②临床除慎用苦寒克伐药物外，对减味三石汤等运用，亦多中病即止，且常于养阴方中，佐助脾利气之品，或配入砂仁、莱菔子，俾无滋腻碍胃之弊，所拟加味一贯煎、黄精汤等都体现这一精神。③在服药方法上，注意照顾脾胃，始则每天1剂，待症状改善，肝功能逐步恢复，则改为隔日1剂，且药量渐次减少，最后以丸剂巩固疗效，逐步撤药，避免长期服药影响脾胃功能。
　　迁延性、慢性肝炎虽病变部位在肝，临床上若出现纳差、腹胀、便溏等脾胃功能失调的症状，这是肝病及脾的病理现象，本案即是其例，故加味异功散调补脾胃，兼以理肝。脾既得以健运，则肝病亦易恢复。
　　综上所述，对迁延性、慢性肝炎的治疗着眼于滋养肝肾并顾及脾胃。施治中注意识标本，分主次，权常变。制方用药则别开思路，重点突出，善于变古方之制以应今病，所举加味一贯煎、减味三石汤、升麻葛根汤、黄精汤等，足可证之。其另一特点是坚持守方。迁延性、慢性肝炎本非旦夕所能解决，症状每多持续不解，证不变，方亦不变，笔者每诊多疏方15～20剂，循序渐进，盖治得其法，守即是攻，邪不得逞，终期于尽，非若朝寒暮热，轻易更弦易辙者。

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本条论述阳毒的证治。阳毒是因感受天地疫疠火毒之气，火毒内蕴，扰于营血，血热行于皮下，故面赤斑
斑如锦文；火毒上灼咽喉，则咽喉疼痛；火毒蒸腐胸膈气血，血肉腐败，而吐脓血。如上可知，本证病势
凶险，应在邪气未盛，正气不衰，易于治疗之时治之。若待正虚邪盛，则较为难治，故曰：五日可治，七
日不可治。
    治以升麻鳖甲汤，清热解毒，活血排脓。方中升麻，甘草清热解毒，可治时气疫疠之喉痛；当归、鳖
甲活血凉血，散淤排脓，养阴清热，雄黄辛温，散淤解毒，蜀椒温中止痛；雄黄、蜀椒均为温热之品，可
助升麻、甘草解毒之力，又能助鳌甲，当归散淤排脓之功、诸药合用，热除毒解，阳毒可愈。
    阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。
  〔词解〕
    身疼如被杖：身疼好似被木杖击打的一样疼痛。
  〔诠解〕
本条论述阴毒的证洽。阴毒是感受天地疫疠阴阳之气，毒邪固结于里，血淤凝滞，经脉阻塞不通，故面目
色青；经脉阻塞，血流不通，则身痛如被杖；疫病毒邪结于咽喉，故咽喉疼痛。“五日可治，七日不可治
”，其义同前。
    治以升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒，解毒化淤驱邪。
  〔选注〕
    《金匮要略心典》：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。阳毒非必极热，阴毒非必极寒。邪在阳者为阳毒，
邪在阴者为阴毒也。而此所谓阴阳者，亦非脏腑气血之谓，但以面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、吐脓血，其邪
著而在表者谓之阳，面目青、身痛如被杖、咽喉痛、不吐脓血，其邪隐而在表之里者谓之阴耳。故皆得用
辛温升散之品，以发其蕴蓄不解之邪，而亦并用甘润咸寒之味，以安其邪气经扰之阴。五日邪气尚浅，发
之犹易，故可治；七日邪气己深，发之则难，故不可治。其蜀椒、雄黄二物，阳毒用之者，以阳从阳，欲
其速散也，阴毒去之者，恐阴邪不可劫，而阴气反受损也。”
    结语
    百合病的病机为心肺阴血两虚，阴虚生热，病气游走百脉，症状百出而捉摸不定。治疗应以滋养心肺
阴血，清除虚热而为法，故以百合地黄汤为代表方。本病因有误治和变证的不同，因而在治疗上亦有所不
同。如误汗之后，用百合知母汤治之，误下之后，用滑石代赭汤治之；误吐之后，用百合鸡子黄汤治之。
若百合病变渴者，用百合洗方治之，若渴不差者，则用栝楼牡蛎散治之，若变发热者，则用百合滑石散主
之。
    狐惑病的病机是湿热生虫，腐蚀气血，而引起的疾患，治以清热解毒，化湿扶正为主。若虫蚀于上部
叫做“惑”，则声嘎，用甘草泻心汤治之；蚀于前阴的叫作“狐”，则因粘膜溃破，可用苦参汤洗之；蚀
于后阴，用雄黄熏之；若狐惑成脓，目眦黑而能食，用赤小豆当归散，清热解毒，活血化脓。
    阴阳毒的病因是感受天地疫疠毒气所致，有传染性。两者均有咽喉痛，但阳毒以面赤斑斑如锦纹，吐
脓血为主证，用升麻鳖甲汤清热解毒，活血排脓；阴毒以面目色青，身痛如被杖为主证，用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒，解毒散淤。
刘渡舟《金匮要略诠解》

却波渔翁

四十． 甲午岁，吾粤疫症流行，始于老城，以次传染，渐至西关，复至海边而止。起于二
月，终于六月。凡疫疾初到，先死鼠．礼曰：是谓发天地之藏诸蛰皆死。是时虫蚁皆死，鼠
穴居亦蛰之类。后及人．有一家而死数人者，有全家覆绝者，死人十万有奇。父不能顾子，
兄不能顾弟，夫不能顾妻，哭泣之声遍间里。疫症初起，即发热恶寒，呕逆眩晕，其似伤寒
少阳病。惟发热如蒸笼，眩晕不能起，或目赤或红或黑，或吐虫或吐血，此其不同也。有先
发核后发热者，有发热即发核者，有发热甚或病将终而后发核者，有始终不发核者。核之部
位有在头顶者，有在胁腋者，有在少腹者，有在手足者。又有手指足趾起红气一条，上冲而
发核者，见症不一。大约以先发核为轻，热核并发次之，热甚核发又次之，病将终发核，始
终不发核为重。核之部位以在顶，在胁腋，在少腹为重，在手足为轻。经曰：“入脏者死，
出腑者愈．”脏，心肾也。在心则谵语，神昏直视；在肾则牙关紧闭，失音难治。腑，胃也。
在胃虽谵语仍有清，时口渴，便闭，此病甚轻，白虎承气可治，即生草药亦能愈之。医者见
其愈也，于是以不经之药，遍于路途，庸陋之方，登诸日报。甚至樵夫牧(竖)屯丁(龟)
妪谬谓得古人按摩针灸之术，高车驷马，操司命之权矣。予恻然悯之。于是穷灵素论略千金
之理，至金匮阴阳毒一症，见症虽未尽同而病源无异。方中以升麻为主，鳖甲当归甘草川椒
雄黄次之阴毒去雄黄川椒。复读千金方，有岭南恶核，朝发暮死。病症与近患疫症无殊。其
方有五香散，亦以仲师升麻鳖甲为主，而以香药佐之。因不禁恍然大悟曰：“疫者，天地恶
厉之气也。人感毒气或从口鼻入，或从皮毛入，其未入脏与腑之时，必在皮肤肌腠经络胸膈
之间，亦当使之由外而出，故升麻一味为此病要药。仲师故用至六两之重，古之一两即今之
三钱又分三服六两即今之六钱。”若先用苦寒攻下之药，何异闭门驱盗。即至入脏与腑仍可
用升麻鳖甲汤，随症加入各药以收效。予与黎庇楼(留)、谭星缘二友再三商度，因升麻一
味骇人闻见，改汤为散雄黄川椒间有不用，活人无算。吴太史秋舫、李君樵茂才，见予等全
活甚多，与清平局绅朱秩生孝廉创办十全堂医局李受天孝廉办事尤力，延予与庇楼(留)主
席。予生平有傲骨，向不肯就医席，吴李二公再三劝驾，遂允就席一月，每日到局一时之
久不受诊金，明素志也。余则庇公司其职，应手奏效。实庇公之力居多，无庸枚举，谨将
予所治各症择数条列后，俾知此方为治此症之确据，庶后有患此者，不至茫然无把握云尔。
集思医案（粤）

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广东百年中医
　　第二十三篇　传染病与中医药(上)
　　中医药与治疗传染病有着不解之源，汉代张仲景在《伤寒论》序言就提到，学习医学是因为看到自己的宗族家人多死于传染病。以后，在不断的实践中不断丰富和完善，形成了温病学说。
　　1894年香港、广州两地流行鼠疫，病人见症一模一样，寒战高热，淋巴结肿大。省港死于鼠疫患者有十万之多，香港人口24万，有8万人走为上着，香港洋医都已束装回归英伦。但却有三位老中医视死如归，坚持每日接诊鼠疫患者，不畏瘟疫，挽救了很多人的生命，赢得了人们的尊敬。这三位老中医就是黄噙洲、徐午初、劳子开。难怪后人评说：“香港大鼠疫，中医当救星！”他们三人的医德医术为人们交口称赞。
　　广州也有四位名医，分别是易巨荪、陈伯坛、黎庇留、谭星沅，当时称为“四大金刚”。他们认真研究鼠疫症状，并把它命名为“疫核症”。他们用升麻鳖甲汤主治，取得了非常好的疗效，活人无数。易巨荪后来写成《集思医案》，详细记载了岭南伤寒经方家救治鼠疫病的经过。
　　广东省中医院提供资料

却波渔翁

&laquo;金匮&raquo;云:“阳毒之为病,面赤斑斑比如锦纹,咽喉痛吐脓血,五日可治,七日不可治. 升麻鳖甲汤主之. ”此条经文与今之烂喉丹痧绝似,而治法则不可从,无论蜀椒.雄黄温燥不可服. 亦思此症发于春夏,地气本升,不当再用升麻,因于温热,血中伏火不必更用当归,人所共知也. 古书绝少今时盛行者,宋元名家多北人,而此病盛于江南也,从来论司天者其说不 一,吾以为客气不足凭,当实求之主气. 与运行之令气客气比如先天之八卦,有定位而无用. 主气令气则参互错综,随时而见. 比如今年春令地气本温而多西北风,阴雨数旬,此太阴湿土令气加临少阳相火. 主气病必见湿遏郁伏,烂喉丹痧所由发也. 发之何比如?因疫疬之气从口鼻而入于肺胃也. 何以烂喉?湿热郁蒸也. 比如何为痧?与疹为类,是 血络中病,与癍之出于胃者不同,当主芳香透络,辛凉解肌,甘寒清血. 其后逆传心胞,仍不外乎叶老温热之旨. 然 一症宜分三种,风邪化热者治宜清透,湿邪化热者治宜清渗,痰火凝结者治宜清降. 顺症初起,脉紧弦数,恶寒,头胀,肤红,肌热,喉中碎腐而痛,疹现隐隐. 三四日后温邪化火,热盛痧透. 五六日后,热甚,神昏,喉烂. 此火盛逆传,内逼心胸见症也. 七日后,热退,偏体焦紫,痧比如麸壳脱皮而愈,此顺症也. 若逆症, 一二日脉见细劲,身虽红痧不外透,神识已昏,语言错乱,气逆喘急,此由邪毒内闭肺胃,内闭则外厥而脱矣. 治之之法:顺症 一二日宜疏表,牛蒡解肌汤或者银翘散,加消食之晶,吹以珠黄散. 三四日化火,前方加犀角.羚角.花粉.石斛. 五六日,见内逼心胞,症[在]营分,犀角地黄汤. 有汗神清者,邪[在]气分,玉女煎加胆星.石菖.西黄药珠,甚则紫雪. 中后之治法大都比如此. 其或者便结燥实.舌干而黄黑者,凉膈散,即下法也. 协热便泄.舌苔白腻者,葛根芩连. 至于逆症,火毒内闭于肺胃,用鲜地四两捣汁,加金汁.梨汁.蔗浆更葛根.芩.连. 至于逆症,火毒内闭于肺胃,用鲜地四两捣汁,加金汁.梨汁.蔗浆,更用鲜芦根煎汤,磨犀角汁,冲与紫雪丹,或者珠黄散,要不外乎清开泄热为主. 若夫不治之症,鼻塞流涕者,肺已伤,不治;合眼朦胧者,肝欲坏,不治;色自比如粉皮者,气色败,尤属不治. 盖元气虚者,不能托毒外出,毒且深伏,虽有清补化邪 一法,究属难图,尚不比如阴虚者可重用养阴泄热也. 治详于温热症下焦篇中. 家大人老年议论甚恶夫清之太早者,以感风感湿未曾化火而先清,必有结毒发颐之变. 善乎!祖鸿范之言曰:“初起发热憎寒者,以透散为主,火郁发之也. 恶寒已止,内蕴之邪火方张,以凉解为宜,若仍执辛散,火得风而益炽,肿热必增,当于先后次第之间随机权变,各中其窾要,斯为尽善. ”问:妇人之病胎产为要,妊子之脉能分辨欤?男女之分可预测欤?试胎之法果孰胜欤?恶阻之因治之之法能详言欤?胎漏小产其因其治能详说欤?妊妇有头痛.心痛.胃脘痛.少腹痛.股痛.环跳痛.目赤.咽痛.甚至于跌仆损伤,能各举其证因治法大略欤?胎死腹中验法下法,亦附详焉. 经曰:“手少阴脉动甚为妊子,阴搏阳别为妊子,身病无邪脉为妊子,尺脉不绝为妊子. ”夫尺者是 少阴肾脉也. 肾脉滑利亦见带症,惟与手少阴心动脉相应乃为妊子,无疑是 即所谓阴搏阳别也. 且血留气聚胞宫内实,能无尺阴滑数乎?其与虚劳数脉分别处:胎脉数中有胃气,劳脉则兼弦涩无胃气也. 然亦有中年羸妇细小而不数者,其微弱中必有隐隐滑动之象可凭也,辨男女之脉最难执,左大为男.右大为女之说,不有脏气偏胜者乎?闻之先业师曰:妇人背阴而面阳,其左男子之右也,右则男子之左也. 所以丹溪谓是 诊脉者左右手. 此不可凭者也,惟两寸浮滑为阳脉,主男胎;两尺沉滑为阴脉,主女胎. 庶几近之然. 曷不辨之男胎三月动而脐凸硬腹比如釜.女胎五月动脐软腹比如箕之为直捷也. 瘀阻与胎混,不得已而用试法:陈酒调佛手散(归七分芎 一钱),待两时许,脐腹微动为胎,不动者为经滞. 法颇稳当,恶阻者恶心,阻其饮食也. 其,故有二: 一由胃虚,宿有痰饮而兼气滞; 一由冲任上壅,气不下行,盖经血既闭,水渍于脏,脏气不宣通,故心烦愤闷.气逆而呕吐. 及三月后胎渐大,子能食血,自无上逆之患. 然而间有不恶阻者,何也?中宫气健,胃无宿痰,清浊自能升降,不令秽气上壅,自无恶阻矣. 治法:虚者加味参橘饮(温胆加参.木.归.藿.砂),实者小与中饮(陈.朴.苓.查.扁.草),吐酸不止者二香(藿草.香附)为末(服二钱). 大约胃寒者加丁香.豆蔻.砂仁,脾虚有火加黄芩.山栀.竹茹. 要不外丹溪两言:“肥人多痰,瘦人多火. ”其法则二陈加减,须知此病不必疑半夏.茯苓二味为碍胎. 胎漏小产由于气血虚弱者多,气虚则提摄不固.血弱则灌溉不周. 而系胞者肾,腰为肾腑,腰痛则堕,不可不防. 外此,则血太热而妄行. 大凡暴下水者,胎必堕. 若徐下者,可用补气安神治之. 此症之脉宜弦牢滑利,忌沉细而微. 其治视禀质所偏,阴虚内热者而用艾.附.白术.砂仁,温剂则阴愈消,比如草木之无雨露,枯萎立见矣. 阳虚内寒者,而用芩.芍,凉血则脾胃虚寒,气血亦弱,比如果实秋冬少结矣. 三月前宜养脾胃,四月后宜壮腰肾,此大法也. 以泰山磐石山散为主方(八珍去苓,加参.断.芩.芪). 血热者加黄柏.阿胶,气寒者加艾叶.炮姜. 然而胎漏 一症,辨之宜慎. 有妊妇血盛月信常来而不堕者,治之反堕;亦有孕妇脉见滑数.月事略少,至三四月止者. 今人以为七月生,其实足月也. 又有壮盛之妇前三月按月去血点滴者,苟无腰酸胎动,不须服药. 此又当合形体论也. 再世人 一月堕胎者最多,其人好洁,日必举足洗下体而滑也. 胎前诸痛.气虚血虚.血热三种宜常目[在]之. 而外感内伤,仍各宜分剖. 比如头痛血虚多火者,四物加减;感风者,加味芎归(芩.木.茶);心腹痛或者素有痰饮更触外感者,正气散;按之痛者积滞,保元;不痛者脾胃伤,六君;满痛及心,芩.术.芍三味;不时腹痛者血虚,熟地.当归二味煎汤服之;重坠者气虚也,补中益气;胁痛者不宜破气,童便与酒服之;少腹冷痛,小建中加炮姜;腰痛,环跳痛者,宜补;目赤,口舌咽痛者,凉膈亦可服;若跌仆伤者,胶.艾.芎,归加地. 此其大略也. 至比如面青舌红母死子活,面红舌青母活子死,为验死胎之诀, 一定无疑. 下之之法:丹溪用佛手散重剂(归 一两芎七钱),要不若平胃加芒硝为稳. 问:胎前症,最多子悬症,多心腹胀满,以紫苏饮为主方,其故何欤?抑另有法欤?又有子嗽.喘咳.子肿.子气.子满.子烦.五心烦热.烦躁口干,子淋.子痫.胎压膀胱遗尿等症,更有吐血.衄血.咳血.便血诸症,其因其治可详言欤?夫妇科诸书似少专门,名家所作平均每见头绪烦多杂乱无章,比如能条分缕晰,俾学者知各门用方之所以然,岂不善欤?子悬者,怀子六七月胸腹满而胎上悬也. 中于气郁者多,紫苏饮 一方出许学士{本事方&raquo;中,自注云:“有妇产数日催生法不验,此必心怀畏惧.气结不行. 经谓恐则气下精神怯,怯则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀.气乃不行. 爰制此方服之即产,分明紫苏.川芎.陈皮.腹皮疏气舒郁,归.芍补血,参草补气,皆佐使也. 自注又云,兼治六七月子悬,数有效,亦疏气开郁之意. 有热加芩,栀,胀甚加木香汁.归.术,名与气安胎饮. 停滞呕吐加苍.朴,名加参平胃散;郁多者加味逍遥;子嗽者,妊妇外感风寒则咳,咳久亦易坠胎,古方用宁嗽散(苏.桑.杏.皮.知.桔,麦.草),亦有土虚不能生金者,归脾;有阴火上炎者六味,斟酌用之. ”以余所用胎前咳四五月不止者,橘饼 一枚松子肉 一两水糖三钱煎服甚效. 喘由外感者,参苏饮. 然火动而喘,孕妇最多,治不外二母.芩.冬,他若腰痛短气,脾虚则母令子虚,肾气不归元而上乘于肺也,生脉补肺益气汤,补脾须去升.紫为妥,子肿与子气名异而相类. 子气肿下体,子肿肿上体,子满又名胎水,[在]五六月后,因胎大而腹满遍身浮肿耳,三症皆属脾虚,或者因泄利耗伤.病渴多饮.湿渍脾胃.水渍于胞胎易损伤,急治为宜. 治法不外健脾利水四字,健脾用六君,利水用五皮出入,两方者利气之乌药.香附.紫苏,甚则加炮姜,古人用五皮,以白术易去桑皮,阎纯玺以为点铁成金手,可类推矣. 外此,治水气有天仙藤(即青木香藤)散(香.附.紫六分,木香二分,陈皮四分). 气虚加参术,血虚加归. &laquo;干金&raquo;有鲤鱼汤(重 一斤者,橘 一分,姜七片)同煮汁入(术.苓.归.芍)同煎,虚加人参,此尤下水最捷法. 子烦者,心惊胆怯,烦闷不安,由心肺虚热或者积痰于胸,胎动不安,竹叶安胎饮为主方. 君以竹叶.条芩.麦冬,臣以枣仁.远志,佐以四君去苓.四物去芍. 渴加竹茹,痰积者以竹叶换竹沥.茯苓,躁甚热壅口干者加犀角.知母,气虚倍人参. 又有因药多致烦不得眠者用知母二两,枣肉丸弹子大,平均每日参汤化 一丸. 又有口干不卧川连 一味.米饮调 一钱,子淋者,小便淋漓涩少,因气血养胎,不及敷荣渗道,且胞系于肾,肾中虚热移于膀胱,安荣汤主之,君以灯心.通草.苓皮.参术补气,归补血,麦冬清肺,去原方之滑石,恶其重镇而滑也,以石斛.山栀代之. 比如[在]脉微弱气陷者,大剂参芪. 类此者有转胞症,因小便不通,脐下急痛,此由饱食忍尿或者忍尿入房,水气上逆,气逼于胞,屈戾不得舒张所致,非小肠膀胱病,当治其气,所谓胎压膀胱也. 补中益气为主方,去湿者加油炒半夏六分,血虚加芎.地,急用盐汤吐提. 又不若稳婆以香油涂手从产户托起其胎,俾溺之涨解为稳使. 此症因虚. 子淋之因火者不同,他比如遗尿不知胎满之故,用白薇.白芍,酒调末服三钱. 虚者同地丹服. 子痫.口噤.项强.肢挛.语謇.痰壅.人事不省.忽然卒倒,与瘈疭同,不可作风治. 多因血虚血燥,阴火上炎,鼓动其痰,主以羚羊角散(钩.枣.独),气虚加(参.芪.术),血虚加(归.芍.芩),有用南星( 一斤,炭火炕,酒制合).琥珀 一两.朱砂五钱猪心血为丸,服五十丸,参汤下. 此方通治痫症,胎前亦宜. 妊家诸血症自当作火论,然“胎前宜清” 一语不可拘泥,当分晰其火所由来. 第 一辨虚实,实火宜清,其中又当分内外. 从外感者,风热内郁所化(凉膈加归.地.茅.花),从内发者,肝经怒火(加味逍遥),膏梁积热,加味清胃(川.连.翘.丹.地.归);郁结伤脾之火(加味归脾),虚火. 宜补,当分阴阳,有气不摄血者(补中益气),有阴虚火旺者(地.归.二冬.知母.陈.犀.草.芩.栀.术.苑),有肾经虚火(六味加芩.地),此口鼻血也. 二便之血多湿热,便血(槐榆防归乌梅),尿血导赤加(山栀.发灰.阿胶.麦.味). 问:肺病咳嗽为多,咳字嗽字何解,能分讲欤?咳嗽症不外外感内伤两种,能分别欤?外感不外风寒暑湿燥火六气,六气分见于四时,四时皆可以受六淫之邪,能各举其见证治法欤?内伤不外阳虚阴虚,阳虚者多痰,阴虚者多见血,能各言其见证治法欤?劳风 一症,外感内伤并见,能举其治法欤?先业师论治病莫妙于剖析分明,愈细愈精,曷不剖分而详说之. 咳者何?谐声也,其音开口而出,仿佛亥字之音,故有声无痰曰咳. 嗽则比如盥嗽然,有物[在]喉,漾漾而出,故从口从敕. 后人遂以有痰者谓嗽. 然则咳嗽之病何从生?曰病有万变,要不外内伤外感两端. 试言外感. 外感者,风寒暑湿燥火尽之. 而六者论其常,各主 一时为病. 论其变,则四时皆可以受六淫之邪. 今且即风寒论感风咳者,鼻塞声重.恶风涕清,此证也,左脉浮弦,此脉也. 而风之中又有辨,春则伤温风,肝木用事则伤肝. 而有又中气中血之别,伤气者为卫(参苏饮.桑菊饮),伤血者为营(芎苏饮). 夏则为热风伤心胞(鸡苏散),或者伤冷风者(香茹饮);秋为凉风犯肺(败毒散),兼痰者(金沸草散);冬为寒风伤肾(麻黄汤加减),兼饮者(桂枝厚朴杏仁汤),倘冬时天热而感寒风(葳蕤汤.阳旦汤). 惟秋冬有暑湿,比如春夏无燥气. 他比如先伤风而后伤热为热之寒(葳蕤),肺热感寒为寒之热(金沸草散),嗽而痰出稠黏者脾湿胜(二陈),连嗽无痰者肺燥胜(清燥救肺),此皆外感咳嗽也. 内伤则痰饮. 阴虚两种:痰饮者多阳虚,浅者六安煎,有火者温胆;虚者金水六君煎,阳虚而不可攻者(玉竹饮子),有痰火者盐降法,喘甚者(降气合贞元). 他若阴虚者阴火上升也,胃气不清者(麦门冬汤),五更咳甚曾见血者(四阴煎),痰多而浓无胃气者(六君加减),痰少嗌干胃气未绝者(六味八仙长寿). 凡若此者,所谓隔二隔三之治,土不生金者补脾,木反悔金者平肝,火上刑心者治心,皆隔 一之治也. 若水不涵木,因而反悔金者补肾,即补肺;命门之火不能生土,因而土不生金者补火,即所以补肺. 皆所谓隔二隔三之治也. 此外又有劳风 一门,古人所谓发[在]肺下,今俗所谓寒入肺底是 也. 其病浅者(秦艽鳖甲.黄芪鳖甲),病深者柴前梅连煎(千金法). 至于(芎枳)之治寒久郁肺主未化火者而言,若化火而兼络伤者,服之必见血. 二母之治虚火刑金,主已化火者而言,犹(泻白)之泻肺之母也. 咳嗽 一门稍分其类,已成三十余言,此即剖析分明之道乎. 他病可类推矣,而兼证兼方又用之无穷矣. &laquo;医学课儿策&raquo;终

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吴棹仙老师论升麻鳖甲汤之用法……………………李克光(799)
长江医话
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皮损红斑，肢体痛楚，宜宗升麻鳖甲汤。
张镜人先生之活血化瘀法的应用（蒲亭逸仙 ）
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浙江何任老中医用升麻鳖甲汤治疗再生障碍性贫血。

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中医经典著作，文字深奥，非儒者不能精通其说，仲景《伤寒》《金匮》方药济世，尤为儒医所推崇。故清末岭南读书人出身的中医生，其时均以通晓仲景圣贤书为时尚，其中最著名的就是“四大金刚”之一的谭彤晖。号星缘，南海人，举人出身，属于“儒而通医”。谭彤晖是岭南著名的伤寒派医家，临症以伤寒经方为主，辨证治疗，效如桴鼓，在甲午年的那次鼠疫中，他辨证论治，和陈、黎、易三公一起，制订治疗方案，根据辨证，用升麻鳖甲汤为主治，后改变剂型，改汤为散，分发给患者，活人无数。谭彤晖毕生忙于诊务，未见著述存世。但其医术传于后人，延续着岐黄薪火。
岭南医学源远流长（十五）：伤寒“四大金刚”

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