干燥综合症治验

长命平安

                                                            干燥综合症治验
    干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官如呼吸道、消化道、泌尿道、神经、肌肉、关节等的受累而出现多系统损害的症状。Hadden（1888）首先报导本病，Henrik Sjagren（1933）报道19例甚详，其后遂以Sjagren综合征命名。
    本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病（CTD）的干燥综合征。后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎等的干燥综合征。
    原发性干燥综合征属全球性疾病，在我国人群的患病率为0.3%~0.7%，在老年人群中患病率为3%~4%。本病女性多见，男女比为1：9~20。发病年龄多在40岁～50岁。也见于儿童。本病发病率高，在自然人群中的患病率不详，有报告人群患病率为0．4％～0．7％，在老年人中可高达3～4％。发病率仅次于类风湿性关节炎。任何年龄都可发病，以中年女性多见。其发病机制尚不清楚，有人认为本病为一自身免疫性疾病。原发性口眼干燥症与HLA-B8-DRW3遗传表型有关，而伴类风湿性关节炎患者与HLA-DRW4相关，文献中有家族发病的报告。患者血清有抗巨细胞病毒的IgM型抗体滴度增高，有某些证据支持EB病毒在SS合并RA发病中起作用。一定周龄的NZB／NZW小鼠唾液腺导管有大量淋巴细胞浸润，并出现一系列自身免疫现象，认为这种小鼠存在一种原发的β细胞过度反应，为多克隆性质，直接针对多种自身与非自身抗原决定簇，产生多种自身抗体和免疫复合物，包括对抑制性T细胞抗体的产生，使其功能缺陷，并延续β细胞的过度反应而发病。人类的SS可能有类似的发病机制。已证明人类SS患者小唾液腺中的小淋巴细胞灶，主要由β细胞与浆细胞组成，而较大病变主要中央由T细胞浸润组成，周边区为β细胞与浆细胞。T细胞中TH亚群占优势，病变早期是抗原识别与／或移行至病变区的β细胞与浆细胞引起的组织损伤。其机制可能是抗体依赖细胞介导的淋巴细胞毒反应或产生了细胞毒抗体，通过淋巴细胞趋化因子等使T细胞在病变区积聚。
　
    起病多数呈隐袭和慢性进展，少数急和进展快。本病系一累及多系统的疾病。
　　
    （一）口腔 轻度病变常被病人忽视，较重时唾液少，食物刺激和咀嚼不能相应增加唾液分泌，舌红、干裂或溃疡，活动不便，舌系带底部无唾液积聚，咀嚼和吞咽困难。龋齿和齿龈炎常见，牙齿呈粉末状或小块破碎掉落，唇和口角干燥皲裂，有口臭。约半数病人反复发生腮腺肿大，重度时形成松鼠样脸，颔下腺亦可肿大。
　　
    （二）眼 呈干燥性角结膜炎，眼觉干燥、痒痛，可有异物或烧灼感，视力模糊，似有幕状物，畏光，角膜可混浊，有糜烂或溃疡，小血管增生，严重时可穿孔。可合并虹膜脉络膜炎；结膜发炎，球结膜血管扩张；泪液少，少数泪腺肿大，易并发细菌、真菌和病毒感染。偶见有突眼为首发症状的。
　　
    （三）呼吸道 鼻粘膜腺体受侵引起鼻腔干燥，鼻痂形成，常有鼻衄和鼻中膈炎，欧氏管堵塞可发生浆液性中耳炎，传导性耳聋；咽喉干燥，有声音嘶哑，痰液稠粘，并发气管炎、支气管炎、胸膜炎、间质性肺炎和肺不张，临床无明显肺部病变的患者可有限制性换气障碍和气体弥漫功能下降。
   
    （四）消化道 咽部和食管干燥可使吞咽困难，偶见环状软骨后食道狭窄，胃粘膜因腺体淋巴细胞浸润增大，胃粘膜皱襞粗大胃酸分泌减少可形成鹅卵石样假癌；伴萎缩性胃炎的发病率可高达70．5％，小肠吸收功能可受损对胃泌素和促胰酶素的反应有障碍，提示亚临床型胰腺炎较常见。肝脾肿大占1／5病例。
　　
    （五）泌尿道 肾病变占1／3，常见为间质性肾炎，有肾小管功能缺陷，呈肾小管性酸中毒、肾性糖尿、氨基酸尿，和尿酸再吸收减少等，亦有并发肾小球肾炎，系IgM和补体在肾小球沉积。
　　
    （六）神经系统 各水平的神经组织均可受损，中枢神经累及为25％、周围神经为10％～43％。前者从脑膜到脑实质和各个部位的脊髓都可受累。周围神经的部位广泛，包括神经根、轴索、髓鞘、感觉和运动支均可累及；临床表现多样，包括精神障碍、抽搐、偏盲、失语、偏瘫、截瘫，共济失调等。机理为神经组织的炎症性血管病变导致缺血或失血改变或由于单核细胞浸润所致。
　　
    （七）肌肉 累及占2％左右，表现为肌痛，肌无力，由间质性肌炎造成，间质小血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润，也可出现继发于肾小管酸中毒、低血钾造成的周期性麻痹。
　　
    （八）关节 约10％病例累及关节，呈现肿痛，常为非侵蚀性关节炎。
　　
    （九）皮肤粘膜 干燥如鱼鳞病样，有结节性红斑、紫癜，雷诺现象和皮肤溃疡；阴道粘膜亦可干燥和萎缩。
　　
    （十）淋巴结 局部或全身淋巴结可肿大。
     
    继发性干燥综合征伴同结缔组织病最常见的为类风湿性关节炎（35～55％）。其他有伴SLE、PSS、MCTD、结节性多动脉炎，桥本氏甲状腺炎，原发性胆汁性肝硬化，慢性活动性肝炎等。在此不多论述。
   
    干燥综合征在中医文献中无相似的病名记载，根据其临床表现，当属于中医"燥证"范畴。
    一 对病因病机的认识
    《内经》首次提出"燥胜则干"的论点，是对燥邪致病病理特点的总概括。刘完素《素问玄机原病式》提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，对燥病的特点进行了描述；《医门法律》对燥邪致病作了较为详细的论述，指出：“燥胜则干。夫干之为害，非遽赤地于千里也，有干于外而皮肤皱揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰，肉乐而皮著于骨者，随其大经、小络所属，上下中外前后，各为病所。”对燥热致病作了较详细的论述。路志正在《路志正医林集腋》中提出“外燥之痹多兼风热之邪，其治当滋阴润燥，养血祛风”，不仅明确提出“燥痹”的病名，而且详细阐述了该病的发病和治疗。中医认为本病多因燥邪外袭，风寒热邪化燥伤阴，或素体阴虚，禀赋不足，或汗、吐、下后津液伤亡等，使阴津、气血不足，血瘀络痹所致。病理机制多与肝、脾、肾三脏阴阳失调，阴虚阳盛关系最为密切。治疗上多以滋养肝肾、益气养阴润燥、养血活血、化瘀通络等法治之。关于中医在本病病因病机、临床表现及疾病属性方面的认识，主要有以下几个方面：
    1、先天不足：本病多有先天禀赋不足，素体为木型之人或火型之人，或素体阴虚体质，内有郁热，血中伏火，此类体质者，多易从热化、燥化使阴津亏虚，清窍失养而发本病。
   
    2、后天失调：后天或过食辛辣香燥之品；或情志所伤，劳倦过度；或久病失养，精血内夺等；或为误治失治；或为高热、呕吐、腹泻、出汗、出血过多之后等，均可导致阴津不足，正气耗损而发本病。
   
    3、六淫外邪：风、暑、燥、火四邪称之为阳邪，阳热亢盛伤津耗液；风寒伤人能化热，风热伤人能化燥，热则耗液，燥则伤津。病初起在经在表，络脉痹阻则关节肌肉疼痛，体表燥热则口眼干燥，病久入里必损及五脏六腑。
    二 辩证论治
    1';燥邪犯肺，肺燥津伤
    病之初起，外邪袭于表，内化于肺，肺喜润恶燥，肺燥津枯则口鼻干燥，干咳无痰，或痰少粘稠，难以咳出，伴有胸痛，发热头痛，周身不适，舌红苔薄黄而干，脉细数。
    治则：生津润燥，清肺止咳
    方药：月华丸加减
    生地黄12 熟地黄12 天冬10 麦冬10 山药12 百部10 南沙参12 北沙参12 川贝10 阿胶（烊化）10 茯苓12 白菊花12 桑叶10
    加减法：风热表位发热，恶风，汗出加浮萍12 ，连翘10 ；口渴明显加肥玉竹10 黄精12
    针灸取穴：太渊 中府 尺泽  命门 膈腧 足三里  阴陵泉
    加减法：口干苦渴加金津，玉液，翳风
    2．风热内犯，脾浊滞留
    “五脏化五液。。。。脾为涎”，风热犯脾，口涎不利，口干，口苦，口臭 ，并且出现两侧唾液腺肿胀，可触及肿块，唾涎排出困难，或抓出粘稠样渗出物。风热袭表可有身热恶风，甚则高热时作，风热犯咽喉则咽喉红肿，咳痰，舌红，苔薄黄，脉浮数。
    治则：疏风清热，化湿健脾
    方药：柴葛解肌汤合枳实导滞汤加减
柴胡10 葛根12 黄芩10 羌活12 白芷10 白芍10 桔梗10 枳实10 神曲10  茯苓12 川黄连10 炒白术12 泽泻12 酒大黄8
    加减：颌下肿块明显者加：清半夏12 陈皮12 ；发热明显者加山豆根12 夏枯草12 桑叶12 冬凌草15；口干口苦明显者加黄精12玉竹12
    针灸取穴：合谷 曲池 风池 大椎 廉泉 翳风 尺泽  足三里  三阴交
    加减法：高热加十宣 鱼际 复溜 大杼  陶道
    3．湿热蕴结，痰浊流注
    由于脾胃气虚，津液不化，湿郁化热 ，湿热结痰，窜流结于颌下，唾液腺（颌下结节，腮腺）均肿大，触之痰核肿块酸痛，口腔干燥，口苦，吞咽食物不爽，可有眼睛干燥，无泪，赤涩，热灼，牙龈肿胀，胸闷纳呆，体瘦懈怠，四肢沉重，小溲灼热，大便干坚，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
    治则：健脾和胃，化浊生津
    方药：平胃散合清气化痰丸加减
    制苍术12 制厚朴12 陈皮10 瓜蒌仁12 黄芩12 杏仁12 枳实12 茯苓12 胆南星3 郁金12夏枯草12 土茯苓12 山豆根12 麦冬12 甘草6
    加减法：腮腺喝下肿大明显者加蝉蜕10 穿心莲10
            口渴难忍者加麦冬12 胖大海口含，天花粉12 生地12 ；大便干硬 加火麻仁12 郁李仁12生大黄6
    针灸：翳风 颊车 金津 玉液 合谷 肺腧 脾腧  胃腧  足三里 太溪
加减法颌下，颏热肿加少商 商阳 阳溪 然谷  ；口干苦渴加鱼际 承浆
    4．燥邪亢进，燔灼津液
    燥胜则干，燥邪亢盛，津液被烁，故口干唇燥，干食眼下困难，牙龈溃疡，咽干少泪，目赤眼眵，瘙痒，心烦，或低热羁留，面赤灼热，溲干便结，舌质红，苔少或黄燥，脉弦细数。
    治则：清燥解毒，凉血滋阴
    方药：犀角地黄汤和增液汤加减
    犀角(水牛角代替)5 生地 15 赤芍12 丹皮12 玄参15 北沙参15 当归10 麦冬12 天冬10 白芨10 生甘草6
    加减法：低热缠绵加地骨皮10 青蒿12 鳖甲（先煎）10 ；高热的加生石膏30 知母12 ；口干苦的加天花粉12 玉竹12 黄精12 女贞子12 桑椹12；热盛心烦的加山栀子12 黄芩12 酸枣仁12 柏子仁12 ；大便干结的加生大黄6  冬瓜仁12 郁李仁12
    针灸取穴：阳陵泉 支沟 大椎 曲池 足三里 阴陵泉
    加减法：两目干涩加四白 鱼腰 合谷
    5．痰瘀痹阻，气滞血淤
    病程日久，正气暗耗，血无气率时，气滞血淤，痰浊闭阻络脉，故眼干，口燥，肌肤甲错，眼眶黧黑，关节疼痛，困走，屈伸不利，腮腺颌下肿痛，痰核瘿瘰，大便干坚，小便黄，舌质暗，有瘀斑，苔薄白，或白腻，脉细涩。
    治则：化痰祛瘀，益气通络
    方药：大黄蛰虫丸和四物丸加减
    生大黄（后下）黄芩 12 生地12 桃仁 12 杏仁 12 蛰虫3 杭白芍10 干漆10 虻虫6 蛴螬8 当归12 川芎10 穿山甲10 红花10 生甘草10
    加减法：气虚乏力加炙黄芪20 生晒参10 ；血虚明显的加丹参12阿胶（烊化）12 ；皮肤血淤明显的加水蛭5 穿山甲10 ；身痛明显的加威灵仙12  青风藤12 蝉蜕12
    针灸取穴：太渊 灵道 大椎  膈腧  支沟 脾腧  胃腧  肝腧 肾腧 阴谷  复溜 太溪
    加减法：气虚乏力加气海 膻中 关元均用灸法。四肢疼加阿是穴，用泻法；；肩胛痛加肩髎 ，肩髃；上肢痛加曲池尺泽；腕痛加阳池 阳溪，养老；膝关节痛加血海，阴市，外膝眼；足踝痛加太溪 解溪  商丘 丘墟等穴，轮流使用
    6．肝肾阴虚，精亏液燥
    肝肾阴虚，肝虚不养血，肾虚不生精，精亏液燥而致廉泉枯竭，口干，咽燥，唇焦燥烈，目干涩无泪，血虚补养肝则视物昏花，头晕耳鸣，两胁隐痛，腰酸膝软，肢体麻木，筋脉挛急，爪甲枯脆，脉沉弦或细数，舌质红，少苔或无苔。
    治则：滋补肝肾，益精生津
    方药：六味地黄丸合一贯煎加减
    生地12 熟地12 山药12 山萸肉12 丹皮12 泽泻12 茯苓12 知母12 天花粉12 太子参12 全瓜蒌12 当归12 北沙参15 麦冬12 枸杞12
    加减法：阴虚内热加黄柏12 地骨皮12 制鳖甲（先煎）12 ；眼干明显加石斛12野菊花12
   虚火伤络衄血者加旱莲草12 藕节10 白茅根12；夜卧不安者加酸枣仁12五味子6 百合12 ；腰膝酸软疼痛明显者加杜仲12 川牛膝12 青风藤12 海风藤 12 ；胁痛明显者加银柴胡12 杭白芍12 黄芩12
    针灸取穴：液门 照海 三阴交 然谷  膈腧  肝腧  肾腧 曲池 曲泉阴谷 太溪 厥阴腧
    加减法：胁痛加中渚 大陵 ；口渴明显加金津玉液，液门 胃脘下腧（胰腧）；阴虚内热午后明显者加合谷  复溜 阴郄；腰酸痛加腰阳关 大肠腧 委中
    7．肺肾阴虚，金燥不鸣
    肺主气，上滋咽喉，肺气虚则咽喉不利，声音嘶哑，咳嗽少痰，气虚乏力，少阴之脉布咽喉，肾虚津不上承泽口干咽燥失声，精阴不足则骨蒸潮热，心烦少寐，腰酸膝软，懈怠安卧，脉沉细数，舌质红少苔。
   治则：清肺益肾，降气养咽
   方药：百合固金汤和贝母瓜蒌散加减
    生地12 熟地12  麦冬12 百合12 北沙参15 青果10 阿胶（烊化）12 桔梗12 贝母12 知母12 瓜蒌10 天花粉12茯苓12 橘红12
    加减法：咽喉干燥，声音嘶哑，粘痰不出加皂角1.5
    针灸取穴：中府 太渊 尺泽 内关 膈腧 肾腧 肝腧 三阴交 阴谷 太溪 肺腧
脾腧 胃腧   丰隆
    加减法：声音嘶哑明显加哑门 廉泉 通里天突 颊车 经渠 鱼际；骨蒸潮热加肺腧 大椎陶道 曲池合谷 内庭 ；咳嗽频作加大椎 定喘肺腧曲池列缺
    8．气阴两虚
    “气主煦之，血主濡之”，气虚则无以温养人体之气，血虚则无以滋润周身之液，故面皎无华，气虚乏力，动则气急，腰膝酸软，血不生津泽口燥眼干，口渴欲饮，大便干，小便赤，气阴两虚津液环流不畅而淤滞，则表现唾液腺肿大，触之质软，腺体弥漫肿大，脉细数，舌体胖大，有齿痕，舌尖赤少苔或白腻苔。
    治则：益气健脾，滋阴养液
    方药：保元汤和八珍汤加减
    太子参10 麦冬15 五味子6 炙黄芪15 生甘草6 生熟地12 当归12 制首乌12 制黄精12 旱莲草12 杭白芍12 炒白术12
    加减法：颌下腺肿大明显者加黄芩12 蝉蜕12 夏枯草10 ；气虚乏力，精神不振者加人参10 冬虫夏草3 ；腰膝酸软者加炒杜仲12 川牛膝15 青风藤12 海风藤12 ；面色苍白，血虚乏力者加丹参15 阿胶12 （烊化）
    针灸取穴：足三里 脾腧 肾腧 三阴交太溪复溜阴谷；气虚明显者加气海关元；阴虚内热加三阴交，照海 厥阴腧
    9．脾肾阳虚，液枯津凝
    脾阳虚不能化生津液养后天，肾阳虚不能通四肢温肌肤，不能滋养口眼，口腔干燥，津少肤干不润，胃寒肢冷，手足发凉，自汗神疲，精神萎靡，气短乏力，纳差便溏，舌胖大，有齿痕，舌质淡，苔白薄，脉沉细无力。
    治则：温阳益气，生津润燥
    方药：右归丸和理中汤加减
    生熟地12 山药12 山萸肉12 枸杞12鹿角胶（烊化）12菟丝子12 炒杜仲12 当归12 桂枝10 制附子（先煎）10 人参（另煎）5 炒白术12 干姜3 炙甘草6
    加减法：腰膝酸软，关节冷痛者加怀牛膝12 青风藤12 海风藤12 海桐皮12 ；肢端肤色苍白紫暗者加细辛3红花12 鸡血藤12 ；泄泻者加炮姜3补骨脂12 芡实米12
脾虚纳呆者加炒白术12
    针灸取穴：命门 肾腧 至阳 大椎 腰阳关 足三里 太溪
    加减法：四肢发凉者上肢加内关合谷，下肢加阴陵泉 昆仑；关节冷痛，肘关节加曲池，小海；膝关节加犊鼻 血海 梁丘；足踝关节加解溪 ，商丘；腕关节加阳溪阳谷；便溏者加天枢 气海 中脘。
    典型病例：
    1．滋阴补肾生津法
    李某, 女, 47岁。2005年11月4日初诊。主诉：口干眼干6月余。既往史：2005年5月初开始出现口干、眼干，曾多方治疗，未见明显效果。仍反复出现口干、眼干、生殖器干燥等症状。刻下症：口干、咽喉疼痛，眼干涩、畏光、泪少，唾液黏稠、量少，生殖器干燥, 月经量多, 色淡，便秘, 小便黄，舌红少苔, 脉细弱。实验室检查：尿常规PH：6.2, 血清抗SSA阳性。诊断：西医：干燥综合症。中医：燥证，辨证为肾阴不足，津液亏损。治以滋阴补肾生津。处方：针刺：合谷、廉泉、肾俞、三阴交、太溪、睛明、阳白。具体操作：穴位常规消毒后，取直径0.25mm、长40mm的毫针针刺上述各穴, 采用平补平泻法。中药：熟地黄、黄芪各12g、生地黄、赤芍各9g、枸杞子、石斛、葛根、麦冬、天冬各15g、知母、菊花各10g、黄柏8g、龟板、杏仁、火麻仁、甘草各6g。针药并用1个疗程后, 口干、眼干、畏光、泪少等症状明显好转。继续针药并用7天后, 症状基本消失, 实验室检查正常, 达到临床治愈。
    按：干燥综合症属于中医“燥证”或“燥痹” 范畴。对本病的记载最早见于《内经》云“燥胜则干”、“燥则濡之”。金元时期，刘完素在前贤诸论基础上，对燥证的病因病机进行了发挥，认为“诸涩枯涸，干劲痛揭，皆属于燥”，进一步明确了本病阴津亏虚的病机特点。张老师认为本病的病因病机应为素体阴虚，津液化生无源，燥热内生；或感受外来燥热邪气，积热酿毒，灼津炼液化燥；或阴虚津液失布；或津少血运滞涩，以致瘀血内停，津液敷布障碍。张老师治疗干燥综合症采用针药并用，针刺以合谷、廉泉、肾俞、三阴交、太溪为主穴，主穴中合谷属手阳明大肠经，与肺相表里，有抗炎，增强免疫功能作用。廉泉穴可改善舌肌微循环作用，其穴为任脉主穴，因任脉为阴脉主经，刺之可助津液上乘，使口舌得润。针刺肾俞穴可以调节机体的激素水平，对雌激素低下的患者有提高作用。针刺三阴交、太溪穴可滋阴降火，滋水涵木，乃壮水之主以制阳光。诸穴共用，津液得生，燥病可除。中药用熟地黄、枸杞子等补肾滋阴，石斛、生地黄、知母、麦冬、天花粉、葛根、赤芍、天冬、党参、黄芪等益气养阴生津。针药并用，内通外达，共奏补肾滋阴生津之功，则病可愈。
    2．养阴生津法
    黄某，女，48岁，门诊病例。病例号：129号。2006年9月26日初诊。主诉：眼睛干涩半年，双手指、掌胀痛1个月。现病史：患者半年前无明显诱因突觉眼睛干燥，1个月前两手指、掌发胀痛，右手大鱼际处亦疼痛，口干喜饮。刻下症：眼睛干涩半年，双手指、掌胀痛，右手大拇指屈伸不利，眼干，口干，舌质暗，苔黄黑有津，纳差、眠差，二便可。舌质红，少苔，脉弦细。查体：双手指关节、掌指关节压痛阳性，化验RF(＋)，CRP：277(正常值为0.8)mg/L。诊断：中医：燥证。西医：干燥综合症。治则：养阴生津润燥。处方：针刺：肝俞、肾俞、百会、内关、阴陵泉。平补平泻，针灸隔日1次，每次留针30分钟。中药：独活12g寄生12g青风藤12g海风藤12g雷公藤12g豨莶草12g制川乌5g制黄芪10g丹参12g炒杜仲12g川牛膝12g威灵仙12g穿山龙12g络石藤12g桑枝10g玄参15g葛根12g当归15g枇杷叶12g肥玉竹12g炙甘草6g。中药1日1剂，水煎分2次早晚服用。针药并用1周后，患者关节疼痛减轻，口、眼等干燥症状缓解。遂调整处方如下：熟地12g山药12g山萸肉12g女贞子12g香附12g肥玉竹12g麦冬12g石斛12g炒杜仲12g川牛膝12g川断12g炙甘草6g。针刺同上，持续治疗针药并用2个月。病情稳定，未见明显不适。随访半年未再复发。
     按：干燥综合症是以外分泌腺病变为主的系统性结缔组织病，以口眼干燥为最多见的一种全身性自身免疫病，多见于40岁以上的女性患者。本病属中医“燥证”的范畴，“燥胜则干”，大热燥气之外邪，先天不足及久病失养之内伤，加之年高体弱或误治失治等，均可导致津伤液燥，阴虚液亏，精血不足，清窍失于濡润，病久淤血阻络，血脉不通，累及皮肤粘膜、肌肉关节，深至脏腑而成本病。治疗时以养阴生津，化瘀通络为主。张老师治疗燥证时针药并用。针刺取肝俞、肾俞、百会、内关、阴陵泉等补肝肾，通经络止痛。中药用葛根、石斛、麦冬、肥玉竹等养阴生津，川牛膝、威灵仙、炒杜仲、熟地、山萸肉、寄生等滋补肝肾，活血通络，针药并用，内通外达，共奏生津润燥，通络止痛之效。
    3．养阴润燥，益气生津法
    张某，女，54，初诊时间2007.8.31主诉：口干口燥2个月。现病史：患者与2007年7月底到商店买东西，回来后感觉膝关节酸痛，以后扶他林止痛后即可恢复，但是第二天反而加重，两侧膝关节均有疼痛，过2-3天后，两侧膝关节肿胀，发热37℃-38℃， 经抗生素（具体药物及剂量不详），未见明显效果，体温逐渐升高，早晨37℃，中午38 ℃，晚上39℃-40℃，口干，咽干，喜冷饮，经过治疗3周，四次抗生素治疗均未见效，最后用阿奇霉素静点后全身起皮疹，在昌平中医院治疗一个月症状未见好转，仍发热，2007.8.1查血沉是90mm/h，遂至北京协和医院免疫科就诊，服用地塞米松 4片/日，症状逐渐缓解，诊断为：干燥综合症，经口服激素治疗20余天后，血沉降至30mm/h，查抗核抗体（+），抗SSA抗体（+），SSB45-47 ，CHSO总补体活性 63（0-26.54），C3 12.3，C417.6，IgG：21.2，IgA4.3。2007.9。3来张吉教授处就诊，症见：晨起两腕关节肿痛明显，两膝关节肿痛，周身酸痛难受，每天饮水5000-6000ml，鼻干，咽干，口干，每天以眼药水维持，脉弦数，舌体胖大，苔薄黄。目前仍服用泼尼松龙4片/日查体：两侧腮腺饱满，右下颌腺压痛，左侧正常。中医辨证：燥症。证属：气阴两伤。治则：养阴润燥，益气生津。方药：太子参20 天冬15 麦冬15 桔梗10 生甘草5 炒白芍15 忍冬藤20 川牛膝10 生黄芪20 西洋参2 羌活12 独活12 制香附10 秦艽10 当归15 丹参12 百合15 7付
    针灸：金津、玉液、承浆、天窗、后溪、外关、阳溪、阳谷、阳池、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关、足三里、太溪、太渊、太冲、肝腧、肾腧、肺腧、至阳
    经过二个疗程的治疗，现在患者腕膝关节肿胀疼痛均减轻，口干咽干鼻干眼干等症均减轻，仍在治疗中。
    分析：此症初期为风热内袭，侵犯肺卫肌表郁热故有39℃-40℃的高热，持续三周，当地医院虽然用了四种抗生素更替治疗未控制其高热，后渐发展为燥伤津液气阴，而患者在协和医院风湿免疫科诊治使用大量的激素数日期高热才得以控制，后膝关节，肘关节腕关节肿胀疼痛，早晨有酸胀沉重明显，说明表热已退，但温热向里侵犯关节，且热湿化燥伤阴，逐渐出现口干，口渴，眼干等症燥热伤阴之症，所谓“燥胜则干”，故协和医院诊为干燥综合症。每天能喝5000-6000ml的水，眼干涩灼痛，点眼液以缓解等，病人经过各种化学检验等已证实是干燥综合症，故以眼阴润燥，益气生津之法缓解固之。
    按：干燥综合症属于中医“燥症”的范畴，中医经典《黄帝内经》言“燥胜则干”，故该患者出现的以咽干口干眼干等症状均符合中医燥症的表现，而结合其脉象舌苔，我们也可以看出该患者脉弦数苔薄黄说明其有内热之象，至于燥热伤津之象，我们可以从其临床表现不难看出，故我们中医辨证为气阴两伤证，治则以养阴润燥，益气生津法为主，在该治则的指导下用针灸和汤药配合治疗。故张吉教授在针灸选穴上采取了经络辨证取穴和脏腑辨证取穴之法为主，取肝腧、肾腧、肺腧、太溪、太冲、太渊等腧原配穴之法，从本治疗，补肝肾肺之阴不足，配用用金津、玉液、承浆治疗口干咽干等之经验效穴，同时取膝关节腕关节局部之穴以调理改善其局部肿胀疼痛之症状，外加足三里、外关等要穴，补益医学同时兼去外风，给邪已出路 ，诸穴配合治疗。汤药上张吉教授亦是秉承其治则，故用太子参、天冬、麦冬、白芍、西洋参、生黄芪等补益气阴，用桔梗来升提津液上承以解其上部口干咽干眼干等症，同时还配合羌活、独活、忍冬藤、川牛膝、秦艽、丹参、当归等来祛风通络，消肿止痛。故我们可以看出张吉教授是从整体观上来把握治疗的，不是头病治头，脚病治脚，而是主症兼证，标本兼治。我们可以从他的理法方药上看出他治病的思路。所以，该患者在针灸和汤药配合治疗仅仅两个疗程上就取得了很好的疗效。
    体会及探讨
    现将张吉教授治疗干燥综合症的特色要点及笔者的体会总结如下。
    1。仔细询问病史，四诊合参
    张吉教授常说当一名医生，学会询问病史是极其重要的，不会询问病史是不可能成为一名好医生的。这正如我们中医经典《黄帝内经》所说的“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”，而且诸多著名医家也都是十分强调问诊的重要，明代医家张景岳还总结了“十问歌”，他说“右十问者，乃诊病之要领，临症之首务也。”清代的石寿堂在他的《医原.问诊求病论》中言“法当先问其人平昔有无宿疾，有无奎怒忧思，饮食喜淡喜浓，喜燥喜润，嗜茶嗜酒。。。再问其病，初起何因，前见何证，后变何证。”等。另外，张吉教授言我们在临床上仔细询问病史时还要综合应用我们的四诊，而不应该“一望即知”或“三指定乾坤”，那不是我们一个中医人的做法，我们将就四诊合参，四诊时我们获取病情资料的四种途径和方法，各自有他们的特色和局限性，只有把四者结合起来，才能全面地了解病情，更好的帮助我们治病。
    2．正确的把握病机，辨证论治，整体治疗的思想
    张吉教授在平时经常讲中医治病从来都是在整体辨证论治的基础上施治的，如果孤立的看病，头病治头，脚病治脚，那不是我们中医治病，不符合我们中医治病的主旨。我们必须把握病人的主体，一定要把病人看成一个整体，分清主证兼证，才能遣方用药。另外，还应该重视环境对人的影响，即“天人相应”。同时，对于病机的把握一定要准确，辩证必求其本，只有能正确地辩证才能论治，正如《素问.阴阳应象大论》所说“治病必求于本”。
    3．综合治疗，针药并用，突出特色
    在对疾病的病因病机的正确把握的基础上可以用多种治疗手段进行论治。故对于干燥综合征，张吉教授认为本病的病因病机是先天素体阴虚，津液化生无源，燥热内生；或后天感受天行燥邪或温热病毒，损伤津液；或阴虚津液失布；或津少血运滞涩，以致瘀血内停，津液敷布障碍；或过服辛热燥烈药品而耗伤阴津。正如《类证治裁》日：“燥有外因、有内因。因乎外者，天气肃而燥胜，或风热致气分，则津液不腾。宜甘润以滋肺胃，佐以气味辛通。因乎内者，精血夺而燥生，或服饵偏助阳火，则化源日涸。宜柔腻以养肾肝，尤资血肉填补。”故治疗上张吉教授根据对干燥综合症病因病机的把握，采用了针灸配合方药综合治疗。
    3.1．针灸通其经脉，调其气血
    针灸上张吉教授一般用经络辨证结合脏腑辩证取穴的原则，穴位选取多用背俞穴、腧原穴、督脉穴以治其本，局部取穴加精盐取穴以治其标。故多用大椎穴、陶道穴、身柱穴、神道穴、灵台穴、至阳穴、中枢穴、脊中穴、命门穴、阳关穴等。选督脉的穴是因为督脉“督领经脉之首”为“阳脉之海”，在全身中起统率的作用。它与全身各条阳经均有着密切的联系。“肾为先天之本”，肾者，作强之官，伎巧出焉。其合骨也，其荣发也，开窍于二阴。肝者，将军之官，谋虑出焉。其合筋也，其荣爪也，主藏魄，开窍于目，其系上络心肺，下亦无窍。乙癸同源论：肾肝同治，肾应北方壬癸，于象为龙，龙潜海底，龙起而火随之：肝应东方甲乙，于象为雷，雷藏泽中，雷起而火随之。东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝：北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾，而取太溪穴补之、临泣穴调之。“脾为后天之本”脾者，仓廪之官，五味出焉。主血，温五脏，主藏意与智，消磨五谷。养于四傍而取冲阳穴调之。督脉又与足少阴及足太阳的经脉相会合，属于肾经。前与任脉相连而通与心、肺、肝、脾经上下相接，构成营气运行的通路。督脉细络受阻，则清阳之气不能蒸腾肾水，洒陈脏腑，濡润清窍。故用督脉穴可以通五脏，补益五脏之不足。另外，根据干燥综合症多为肝、肾脾、肺之阴津被伤，故多选用肝腧、肾腧、脾腧、肺腧等背腧穴，选太溪、太冲、太渊等诸经的腧原穴。太溪乃足少阴之原穴，取之滋肾水；太冲乃肝经之输、原穴，泻之疏肝解郁，行气散结，以达通络生津的目的；三阴交乃足太阴、厥阴、少阴之交会穴，之滋阴降火；另外加上一些经验穴，如治疗口干口渴得经验效穴金津、玉液、承浆等，如《灵枢•胀论》篇云：“廉泉、玉英者，津液之道也。”《素问•刺疟》篇说：“舌下两脉者，廉泉也。”《灵枢•口问》篇日：“廉泉开，故涎下”，其言主要是指金津、玉液穴为廉泉，所以针刺金津、玉液穴来布津液，取廉泉刺之可引阴液上济，使舌下泉涌；治疗咽干的天窗；治疗眼干的睛明、攒竹、四白等，莱疏通眼部周围的经气。局部取穴，肘关节多用曲池、尺泽、手三里等；肩关节则多用肩髃、肩髎、肩内陵（经外奇穴）、天宗、肩井等；膝关节多用阴陵泉、阳陵泉、犊鼻、内膝眼、膝阳关、足三里等。同时配上一些补益要穴，如足三里、关元、气海等。如果兼夹有血瘀的可配用膈俞、血海等来取血瘀，即根据兼夹症来配穴。
    3.2．方药上以益气养阴润燥为大法
    干燥综合症属祖国医学燥证、脏燥、燥毒证之范畴，若合并关节症状者，亦可按痹证论治 。本病多因先天禀赋不足，阴精亏虚或素体阴虚津亏阳盛，燥盛不已．日久燥邪蕴结为毒，煎灼津液．五脏六腑失其滋润而发为燥毒证。若复感风寒湿之邪，痹阻经络，留滞骨节，可致痹证。《内经》日 ：“燥胜则干 ”“津之为液，润肤充身泽毛，若雾露之溉”，故津充则润，津亏则燥。燥邪致病，易伤阴耗气，盖津液之生化，源于脏腑．赖气之化生，补气以生津，气旺津充，方能达到生津润燥的目的。故治疗上以养阴润燥为大法，兼顾其他兼证。所以张吉教授多根据脏腑辨证用药。一般干燥综合症多是女性，年龄多处于未绝经期，其生殖机能减退，如《素问.上古天真论》说：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。。。。。。”，故肾的真阴不足，则对各脏腑不能起濡润滋养作用，故干燥综合症可侵犯全身多个系统，导致多个脏器的损害。故肾精不足者，张吉教授多用左归丸加减，药用生地、熟地、山茱萸、肉苁蓉、等来补益肾精同时龟胶、鹿胶等血肉有情之品大补真阴；肺阴不足，肺气虚者多用养阴清肺汤、麦门冬汤、玉屏风散等加减，药用天冬、麦冬、石斛、太子参、玄参、生黄芪等来补益肺气、滋养肺阴；肝血不足致眼干涩等时多用石斛夜光丸，同时一般多因肝肾阴而又虚火上炎之象，故也可用滋水清肝饮加减，即在六味地黄丸基础上加清肝舒肝之品，如柴胡、白芍等；脾气虚，脾精不足时则可用益胃汤、四君子汤加减，以健脾益气生津。另外，一般干燥综合症多累及各关节，致关节疼痛肿胀，活动不利，故张吉教授多加用他治疗关节疾病的经验方，方用青风藤、海风藤、雷公藤、独活、桑寄生、豨莶草、制川乌等来通利关节，消肿止痛。
    总之，干燥综合症在临床上表现多样，治疗上亦有多种治疗方法，仅将在跟张吉教授学习的临床所见和体会与大家分享，如有不太正确之处，望大家指正。

长命平安

    干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫性疾病，又称为自身免疫性外分泌腺体病。主要表现为干燥性角膜结膜炎、口腔干燥症或伴发类风湿性关节炎等其它风湿性疾病，它可累及其他系统如呼吸系、消化系、泌尿系、血液系、神经系以及肌肉、关节等造成多系统、多器官受损。
    本病可以单独存在，亦可出现在其他自身免疫病中，单独存在者为原发性干燥综合征，而继发于类风湿性关节炎、系统性硬皮病、系统性红斑狼疮等其他自身免疫病者为继发性干燥综合征。
    本病发病率高，多发于40岁以上女性。其病理机制主要是由于自身免疫的过度应答反应，造成外分泌腺体大量淋巴细胞、浆细胞浸润，使腺体细胞破坏，功能丧失，从而出现一系列临床症状与表现。
    干燥综合征是一个全球性疾病， 90 ％以上为女性，发病年龄大多为 40 — 60 岁的中老年，小儿较少。由于至今缺少统一的诊断标准，所以该病的患病率很不准确。一般估计为 0.1 ％— 0.7 ％。在美国，干燥综合征的发病率仅次于类风湿关节炎。多年来，本病在我国一直较陌生，直至 1980 年以后才引起注意，并对其进行观察、研究。国内经对万余人群的调查发现，该病患病率为 0.29 ％— 0.77 ％，说明在我国本病的患病率不低于类风湿关节炎 0.3 ％～ 0.4 ％的发病率。
    干燥综合症的临床表现
    干燥综合症是一种慢性自身免疫性结缔组织疾病，可发生于任何年龄，但以中年后发病居多，女性占 90%以上，该病的发生与移传，内分泌，病毒感染可能有关，确切病因尚不明。目前国内外现代医学无有效治疗药物，公能对症处理，如眼干用人工泪眼，口干用人工唾液等。病人突发表现为眼干，口鼻干燥，重者无泪，无唾液，进食用水送，部分女性患者阴道干燥，痛苦异常。病变常累及肺，肝，肾，胃肠，皮肤，关节及淋巴等，常继发类风湿性关节炎，红斑狼疮，多发性肌炎，结节性动脉炎等，同时可并发慢性活动性肝炎，网状细胞瘤等恶性淋巴瘤以及变应性血管炎。本病以口腔，眼干燥和类风湿关节炎三联症有二项存在就可确诊实验室检查患者常有体液，细胞免疫异常，如血沉增速，血清丙种球蛋白，免疫球蛋白G显著升高，补体低下等，疾病初期易被忽略，早期治疗非常关健。干燥综合症属于中医“燥症”范畴，症候表现以内燥为主，也有外燥表现。多因内热津伤或久病精血内亏，或失血过多，或汗，吐，下后伤津液所致。因此我们把滋阴清热，养血润燥作为主要治疗法则。
    干燥综合症的病因有哪些？
    (1)、自身免疫：干燥综合征病人体内检测出多种自身抗体如抗核抗体、类风湿因子、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等以及高球蛋白血症，反映了B淋巴细胞本身的功能高度亢进和T淋巴细胞抑制功能低下。另外，本病T淋巴细胞亚群的变化即抑制性T细胞减少，反映了细胞免疫的异常。
    (2)、遗传基础：在对免疫遗传的研究测定中，医学家发现人类白细胞抗原中，HLA－DR3、B8与干燥综合征密切相关，且这种相关又因种族的不同而不同，如西欧人与HLA－B8、DR3、DW52相关，日本人与HLA－DR53相关，这说明干燥综合征有遗传倾向。
    (3)、病毒感染：目前至少有三种病毒如EB病毒、巨细胞病毒、HIV病毒被认为与干燥综合征有关，EB病毒能刺激B细胞增生及产生免疫球蛋白。有医学家在原发性干燥综合征患者中的涎腺、泪腺、肾脏标本中检测出EB病毒及其DNA基因。