中药:毒是相对的概念

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中药:毒是相对的概念

□ 梁琦 谢鸣 北京中医药大学

　　效毒二重性是药物作用的基本特性。随着临床中药不良反应日益增加，中药运用的安全性问题愈来愈受到重视。因此，有必要梳理和澄清中药毒的概念。本文试从历史与逻辑的角度，对中药毒的内涵及特点进行探讨。
　　古今中药毒有差异
　　古代药、毒不分，混称为毒药，认为凡治病之药皆为毒。同时，毒也指药物的偏性，早在《素问·五常政大论》中即有大毒、常毒、小毒和无毒之说。魏晋以来，毒多指那些药性强烈，服后容易出现毒副作用的药物。现代中药学认为，毒性是药物对机体产生的严重不良影响及损害，是用以反映药物安全性的一种性能。常见的毒性反应包括：脏腑组织损伤，功能障碍，甚至死亡等。因此，中药毒性的传统概念与现代内涵是不同的。
　　中药与复方的毒性关系
　　方与药的毒性相关   中药是构成方剂的基本单位，所谓“方以药成”。某些情况下，组成方剂的中药本身有毒时，其所组成的方剂也可能有毒。此时，药与方的毒性一致，通常表现为有毒药物的毒性强度及药味多少与全方毒性密切相关。
　　方与药的毒性相离   方虽由药所构成，但不等于药，所谓“方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。”某些情况下，组成方剂的中药有毒，并不能决定其组成的方剂也有毒。方与药的毒性相离包括两种情况：一是单味药物的毒性通过配伍、用量或制剂的选择，毒性受到限制，全方表现出无毒或低毒；相反，如配伍或制剂失当，有可能导致全方的毒性增强或出现与单味中药毒性无关的其他毒性。二是无毒的中药经不合理的配伍，也可能使全方出现毒性或者明显的副作用。
　　现代关于药毒的认识
　　现代医学对药毒的研究已经形成一个专门的学科，即毒理学。毒理学是研究外源性化学物质对生物体的毒性反应、严重程度、发生频率和毒性作用机制的科学，其中药物毒理学是毒理学在药物研究领域的分支科学。
　　现代医学认为，毒性作用是药物固有的，在剂量过大或蓄积过多时可表现为危害性反应，主要包括致突变性、致畸性、致癌性、特异质反应、变态反应、毒性反应六大部分。在一般情况下，药物毒性是可以预知的，但不一定可以避免。除药物本身具备毒性作用外，毒性主要与药物的用量、时程及用药对象的个体特质密切相关。药物的副作用是指在规定剂量范围内，用药后产生的与治疗目的无关的作用，主要包括副反应、停药反应与后遗效应。显然，药物的毒性作用与副作用不同。
　　中药毒与现代药毒的联系与区别
　　中医强调，无病不可用药，凡药都具有不同程度的毒性，治疗中应根据疾病程度选用大毒、常毒、小毒或无毒的药物，如《内经》言：“有毒无毒，所治为主，适大小为制也。”西医也非常重视药物的毒副作用，强调用药的安全剂量范围。从这个意义上说，中医与西医的认识是接近的，即药物具有效毒二重性，完全无毒副作用的药物几乎不存在。然而，中药与西药分别基于不同的理论和经验，其有关药毒的内涵也有着较大差异。
　　理论体系不同  中药是在临床观察、经验积累，并与中医医理结合基础上发展而来的；西药则以有机化学、植物化学等为基础，与生理学、生物化学、病理学等基础医学密切相关。
　　运用背景不同  中药以性能、功效使用为主要依据，西药则以理化属性、药理作用为使用依据。如源于中药黄连的黄连素，西医主要用于肠道感染，而中医则主要通过辨证来使用。
　　中医强调辨证用药，西医强调辨病用药，因此中医用附子治疗肾虚阳浮的高血压患者，西医却因其有强心升压的作用而禁用于高血压病。
　　化学成分不同  中药成分复杂，多以复方为其主要运用形式，药用剂量比较粗放，作用涉及多环节、多靶点，药理与毒理机制多不清楚。西药则多成分单一，以化学单体或简单混合物或生物制品为其主要应用形式，药用剂量精确，作用靶点有限，药理与毒理机制较为明确。
　　运用角度不同  中医的药毒主要源于临床治疗经验，强调中药的效用与其作用对象的状态有关，如“药—证”或“方—证”的对应程度等；西医的药毒主要基于动物及体外实验，虽然也注意到特异质的药物反应，但更强调药物自身的理化属性。
　　理解认识不同  中西医对药毒的理解都涉及损伤机体和致死性。中医对药毒的理解具有更大的相对性和抽象性，且包括了药物的副作用以及潜在的不利作用；西医对药毒的理解则更多强调药物的固有属性和具体性，但不包括治疗剂量下的副作用。中医有关中药“寒凉伤中”、“苦燥伤阴”、“辛散耗气”等毒副作用，和西医有关药物引起的“肾小管损伤”、“肌细胞溶解”、“肝细胞炎症”等，无任何内在的联系。
　　关于中药毒的思考
　　中药毒研究的定位，直接套用西药毒性概念或简单引入西药毒性研究思路，均会面临诸多经验和逻辑上的困难。首先，毒是一个相对的概念，“是药均毒”的论述提示，药物运用中存在着“效—毒”的权衡问题，应以平常心态来看待不断发现的中药毒性，特别要了解中药毒性产生的原因和条件，并尽量避免。其次，对药毒内涵的界定是必要的，正如建立符合中医特点的疗效评价体系一样，建立符合中医药应用实际的中药毒性评价体系，也是必要的。再次，中药的成分复杂，尤其是由多味药组成的复方，其毒性复杂。单纯从化学单体或单味药角度来认识中药毒性过于简单。重视中药毒副作用的临床观察，特别是建立不良反应报告制度，可能更为重要。