《伤寒论.申景旺评》380-384条

中医小陈

       伤寒，大吐大下之，极虚。复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。[380]
     评注：“伤寒，大吐大下之，极虚”；伤寒大吐、大下劫去了人体的津血之源，又“极汗者”，使人陷入津血虚弱的状态。 病人因人津血不足，不能将人体代谢的热量散发出去而郁于体表，因此“其人外气怫郁”；因为病人津血不足，导致胃气虚寒，所以“复与之水，以发其汗，因得哕”。但是，临床症状可能更加复杂，应该随证治之。
   伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。[381]
    评注：这条“伤寒，哕而腹满”；可能有多种情况，其中只有少阳阳明合病，可以“视其前后，知何部不利，利之即愈”；应该参考其它症状，随证治之。

    辨霍乱病脉证并治 合六法，方六首。
    问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。[382]
    问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。[383]
    评注：这两条都是讲霍乱的。霍乱的主要症状就是上吐、下泻，外证可以出现：发热恶寒、头痛身疼等类似于太阳病伤寒症状；在下利停止后，往往发热更加严重！
    伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒。却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者 ，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈。不愈者，不属阳明也。[384]
    评注：这条是医经家的言论，象梦话一样！大概意思是：伤寒，脉微而涩者，说明本来是霍乱，如今是伤寒了    却，就是到了的意思；到了四五日时，传到阴经上，转入阴经就必然会下利；如果本来就呕吐、下利者，是不可能治好的！如果想大便时，只是放屁而不下利，就属于阳明病了，大便必定硬，到了十三日就会痊愈；之所以如此，是因为传到了经脉尽头的缘故。下利后，大便应该硬，如果能食者就是痊愈了；如果不能食，传到下一经后变为能食，再传一经还能食，那么过经后一日就应当痊愈；如果不能痊愈，说明这不属于阳明病。
    其实，这就是因为霍乱导致病人脉微而涩，而且往往出现一些类似于太阳病伤寒的外证。但这个霍乱，单纯就是指上吐、下泻；不但包括真霍乱，也包括其它微生物引起的比较严重的上吐、下泻的病证。

中医小陈

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《伤寒杂病论》――第三百八十条 原文：伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。
注：外气怫郁：病人体表郁滞无汗而有烦闷之感。外气，指体表之气。怫郁：《辞海》“犹悒郁，心情不舒畅”。释据《楚辞·七谏·沈江》“心怫郁而内伤”。
释义：（胃寒致哕及其成因。） 　　
吐、下之法，本是伤寒病程中常用的治法，用于邪盛正实，效如桴鼓，但需中病即止，以免过剂伤正。恣意吐、下，常致脾胃陽气大虚，若再以辛温峻剂误汗，汗后旋又表气不畅，且烦闷异常者，是脾胃之气已伤，营卫生化乏源，无以作汗之候，若误以为证属表郁未解，而以饮水助发汗，则胃陽损伤更重，寒象内生，水邪停积，胃气上逆，因见呃逆之证。究其机制，是“胃中寒冷”，失于运化所致。
庚子年正月廿七
《伤寒杂病论》――第三百八十一条 原文：伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。
释义：（实邪致哕的治则。）      
伤寒病哕逆而又腹部胀满的，应察看病人的大小便，是哪一方面不通利，采取因势利导的方法，病就可以获得痊愈。 　　
哕证有寒热虚实之异，上条言哕为“胃中寒冷”，本条所述则为邪实内结，见哕而腹部胀满之候。邪结于何处，则又应据其证候不同作出判断。“视其前后”是言观察前后二陰，前陰不畅则水邪内逼，后陰不通则肠腑闭塞，皆可引发胃气上逆，导致哕证。 　　
对邪实内积所致的哕证，应以祛邪治疗为先。根据其邪踞的部位，分别采用相应的方法导邪外出，此即张仲景“视其前后，知何部不利，利之即愈”的本旨。作为邪实致哕的治疗原则具有普遍意义。临证时，又需在此基础上，灵活选择相应方法，如利尿逐水，通便攻下等，应视其邪结部位与邪结轻重，灵活运用。
小结:厥陰为病，因肝失条达，木火上炎，脾虚不运，易形成上热下寒的病理变化，本篇提纲证所论的消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食等上热下寒证，反映了厥陰病寒热错杂的证候特点，故作为厥陰病的代表证。然厥陰受邪，陰陽失调，若邪气从陰化寒，则为厥陰寒证；从陽化热，则为厥陰热证。病至厥阴，正邪相争，陰陽消长，而有陰陽胜复的特点。因陰胜则厥，陽复则热，陰陽互有争胜，故表现为手足厥逆与发热交替出现，则为厥热胜复证。此证可根据厥逆与发热时间的长短，程度的轻重，来判断陰陽消长，病势的进退及预后。若由于“陰陽气不相顺接”，表现为四肢厥冷者，则称为厥逆证。邪犯厥陰，肝失疏泄，影响脾胃，升降失调，还可见呕吐、哕、下利等证。其中还有其他病因所致的厥逆、呕吐、哕、下利等，并非皆属厥陰，应对比鉴别。 　　
厥陰病的治疗，因证而异，可采用“寒者温之，热者清之”或寒温并用等方法。上热下寒证，治宜清上温下，乌梅丸为代表方；厥陰寒证，或温经养血，或温胃降逆，当归四逆汤、吴茱萸汤为代表方；厥陰热证，可用凉肝解毒之法，白头翁汤为代表方。至于厥、呕、哕、利诸证的治疗，当遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则以辨证论治。 　　
厥陰病的预后及转归，主要有：厥陰正复邪祛，可有向愈之机；厥陰陽复太过，可发生痈脓、便血或喉痹等热证；若陽亡陰竭，则预后不良。
庚子年正月廿八
《伤寒杂病论》 辨霍乱病脉证并治――第三百八十二条 原文：问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。
注：霍乱：以吐利交作为主证，病势急而变化快，挥霍之间便致撩乱。
释义：（霍乱的诊断要点。）      
问：什么叫霍乱？答：呕吐与腹泻并作，病势急骤，倾刻间有挥霍撩乱之势的，即所谓的霍乱。 　　
呕吐有下利暴作，是诊断“霍乱”的重要指征，但尚须与其他病证相鉴别。首先，“呕吐下利”作为“霍乱”病的主证，往往见于起病突然，且证候表现剧烈。此与其他病证影响及胃肠而见“呕吐下利”不同；该病证有挥霍、撩乱的特性，常见吐下无度、心腹胀痛不安等，病情往往在很短时间内即发生变化，出现伤陰损陽之变。而其它病证，即或出现吐利，亦不会立即导致陰陽耗竭。 　　因此，以“呕吐下利”并见作为诊断“霍乱”病的要点固然重要，但尚需从证候表现轻重、病势演变缓急等多方位考察，才不至于发生误诊。 　　霍乱是以突发呕吐下利为主要临床表现的病证。霍，有急骤、卒然之意；乱，即撩乱、变乱之意。因其发病突然，顷刻之间吐泻交作，挥霍撩乱，故名为霍乱。 　　霍乱多由饮食不洁，冷热不调，或感受暑湿、寒湿、疫疠之邪，伤及脾胃，导致中焦升降失职、清浊相干、气机逆乱而成，正如《灵枢·五乱篇》所说：“清气在陰，浊气在陽，营气顺脉，卫气逆行……清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱。” 　　本篇所讨论的霍乱病实际上包括了多种急性胃肠病变。后世根据临床表现的不同，将霍乱分为湿霍乱和干霍乱两类。即上吐下泻，挥霍无度者，为湿霍乱；欲吐不吐，欲泻不泻，腹中绞痛，烦闷不安，短气汗出者，为干霍乱。本篇所论当属湿霍乱。因为湿霍乱又有因寒因暑之异，故有寒霍乱与热霍乱之分。寒霍乱者，因于寒湿；热霍乱者，因于邪热。本篇论述的仅仅是寒湿霍乱，而未涉及热霍乱。现代医学所说的由霍乱弧菌引起的霍乱，与本病证的概念不同，临证需作鉴别。
庚子年正月廿九
《伤寒杂病论》――第三百八十三条 原文：问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。
释义：（论霍乱病证波及肌表的脉证。）      
问：病有发热头痛，身疼恶寒，上吐下泻的，这是什么病？答：这名叫霍乱。霍乱自以吐泻为主症，又有吐泻止后，再次发热的。 　　
暑湿、寒湿、疫疠秽浊之气外侵，或饮食不节，致邪气踞于中焦，脾胃升降失司，是霍乱病的基本病理。因此，霍乱以突然发生剧烈的呕吐下利为特征。 　　由于人体是一个有机的整体，如同邪郁于表可影响及里一样，踞于中焦之邪亦可波及肌表，导致营卫功能失常，而见恶寒发热、头痛身疼之症。因此，霍乱除出现剧烈的呕吐、下利证候外，尚可伴有恶寒发热、头痛身疼等营卫不和之证。本条所述即是霍乱在里之邪波及肌表时所见的证候类型。 　　
因为霍乱的吐利是病从内发，而非误治，故张仲景称其“自吐下”。该证若里气平和则吐利会自然消失，但由于肌表营卫之气尚未调和，故还可见及发热等肌表不和之证。
庚子年二月初一
《伤寒杂病论》――第三百八十四条 原文：伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至陰经上，转入陰必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属陽明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属陽明也。
释义：（霍乱后复染伤寒的证候特点及霍乱病后的病理转归。）      
机体感受外邪，正气奋起抵抗，其脉应现浮象，今脉不浮而反见微涩，显然内有虚象。究其缘由，系霍乱后陰陽两伤，复感外邪所致。霍乱由于吐泻剧烈，病程中极易出现伤陰损陽之变，此时即使霍乱病证已除，但若不加养慎，又极易招致外感。由于正气先虚，外邪侵入后，正气无力与之抗争，故脉现微涩之象。      
霍乱后正虚感邪，不仅初起证候与一般伤寒病人有别，且病后转归亦不同。由于霍乱病位踞于中焦，病后脾胃之气损伤尤为突出，脾升胃降之机一时难以恢复，在此基础上感受外邪，病邪最易传入中焦，所以病经四五天，即可传入陰经，致脾失升清而下利；若病人再现脾胃升降气机逆乱，吐利并见，则治疗更为困难。因本已陰陽俱不足，复加吐利并见，则正虚更甚，极易发生陰竭陽脱之变。      
若霍乱病人胃气较强，则正气渐有恢复之机，故病人见“欲似大便，而反失气”之象，是脾胃健运、中焦气机升降得以复常的象征，故虽病经时日，外侵之邪亦难入陰经，故“仍不利”，由于脾升胃降之机渐得恢复，病人大便会由稀溏转硬。此类病人由于正气有恢复之机，故虽感外邪亦能待正旺后驱邪外出，故“十三日愈”。      
霍乱病下利止后，如脾气渐旺，则大便会逐渐转硬，此时胃纳功能恢复，又是疾病向愈的重要因素。病人胃纳如常，则正气得食气之助，更易驱邪外出，故病易愈。即或一时胃纳功能不能复常，但随着时间的推移，胃纳转常者，亦会出现正旺驱邪的向愈局面。如仍不愈，则病情较为复杂，病变不是仅仅局限于胃纳功能方面，可能还有其他原因，需重新审察。
庚子年二月初二

中西医融合观

        380    伤寒，大吐、大下之，极虚，复极汗者其人外气非郁，复与之水以发其汗，因得哕。所以然者，胃中虚冷故也。
381    伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。
【解读】
“194条，阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”阳明病中寒证虽然有不能食的症状，但不能用攻下法，因为其病机是胃阳不足，胃中寒冷，而不是胃中有实热；攻下法的适应症是胃中有实热，假如误用攻下法就会引起诸如膈肌痉挛、干呕、噫气等变证（哕）。226条，若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕；“哕”是胃中虚冷因为饮水、攻其热而引起的変证。本条（380条）出现哕，也是因为用饮水的方法、发汗而引起的変证。381条则是対哕的辨证论治原则，当视其大小便（前后阴）小便不利者利小便，大便不通者通大便。。
232条，脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。231，阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕。参看111条，哕：即干呕，是指欲吐而呕，无物有声，或仅呕出少量涎沫。“不大便，久则谵语，甚者至哕”说明病情比较严重，属于胃热干呕中的实证。而且哕与手足躁扰、捻衣摸床等谵妄状态相伴发生，说明这是中枢神经系统病变的表现。
哕，呕，吐，恶心，呃逆，嗳气都是胃气上逆的症状，都有其定义是可以区别的，呃逆俗称“打咯忒”即膈肌痉挛；嗳气是胃内的气体被挤压从口腔排出，《伤寒论》中称为“噫气”，俗称“打嗝”，正常情况下饱食后，胃内的气体被食物挤压“打嗝”一般不叫嗳气，通常把嗳气作为病理状态下的一个症状；恶心是欲吐不吐，欲罢又不止的一种症状；吐是有物无声；呕是有声有物。但是临床上有时不必要明确区分，陈亦人《伤寒论译释》把“哕”作“呃逆”解，更符合膈肌痉挛。
“哕”有许多解释，厥阴病中的哕，是由于“大吐、大下之，极虚，复极汗者……复与之水”引起的。这是因为大吐、大下、大汗（复极汗者）引起机体失盐失水、高渗低血容量状态，此时再大量饮水，血液被稀释，呈低渗状态，水进入脑细胞，引起脑细胞水肿，即水中毒，这时病人可能出现呕吐、饮水即呕吐、膈肌痉挛等表现。“哕”如果伴有中枢神经系统症状，说明脑功能障碍或者衰竭，则是疾病非常危险的征兆。381条，伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。哕与腹满相伴，如果不伴有中枢神经系统症状，很可能是消化道感染所致，根据病情可以治愈。哕与腹满相伴，如果还伴有中枢神经系统症状和无尿，如“232 条……若不尿，腹满加哕者，不治。”这是因为在多器官功能障碍或者多器官功能衰竭中出现无尿（表示肾功能衰竭），即使现代也很难治愈。
“哕”即恶心。与《金匮要略》互参。

中西医融合观

        辨霍乱病脉证并治
382    问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。
383    问曰：病发热、头痛、身痛、恶寒、吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。
【解读】
“霍乱”为一种暴发性肠胃病，因骤然吐泻，顷刻间有挥霍撩乱之状，故名霍乱。根据其所述的症状及临床表现，不仅包括由霍乱弧菌引起的霍乱，而且包括类似于霍乱临床表现的胃肠道疾病。
【病理生理及病机】
正常胃酸可杀死霍乱弧菌。当胃酸低下或霍乱弧菌数量很多时，未被杀灭的弧菌进入小肠，在碱性肠液内迅速繁殖并产生肠毒素。霍乱弧菌所分泌的肠毒素（外毒素）能迅速与空肠上段黏膜细胞结合并进入细胞内，激活腺苷环化酶，使三磷酸腺苷变成环磷酸腺苷（cAMP），大量环磷酸腺苷聚集在粘膜细胞内，发挥第二信使作用，刺激陷窝细胞分泌氯离子并可能分泌碳酸氢根离子，同时抑制绒毛细胞对氯和钠离子的吸收，由于肠粘膜分泌增强，加收减少，因而大量肠液聚集在肠腔而形成剧烈水样腹泻。致病性大肠杆菌所分泌的另一种肠毒素也能引起霍乱样水泻，其机理可能与霍乱孤菌相似。进食被细菌（如葡萄球菌）污染的食品而引起的水样腹泻有证据提示也属于此种腹泻。
【提示】
“辨霍乱病脉证并治篇”共10条，方剂6个，其中具有“回阳救逆”作用的方剂为四逆汤类，是本篇的主要方剂。

中西医融合观

      384   伤寒，其脉微濇者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利。本呕下利者，不可治也；欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈；不愈者不属阳明也。
【解读】
本条论述了霍乱与伤寒吐泻证的区别。“病发热、头痛、身痛、恶寒、吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱”，发热、头痛、身痛、恶寒是“伤寒病”的表现，所以伤寒吐利证与霍乱看起来很相似，而实际上有着本质的区别。区别的要点其一就是，霍乱吐泻之后津液严重耗伤，阳气极度衰微而出现“其脉微涩”的表现，伤寒吐利证津液耗伤发生较晚。但是伤寒吐利证也可以发生津液严重耗伤，阳气极度衰微而出现“微涩”的脉象，这时候如何鉴别呢？区别的要点其二，就是“本呕下利者”，“霍乱自吐下，又利止，复更发热也。”霍乱发病一开始就是剧烈的呕吐、腹泻，如果发热则在利止之后，这时病情更为严重，而不是伤寒虚寒下利的阳复现象；伤寒吐利证先有发热、头痛、身痛、恶寒，吐、利没有霍乱严重，四五日后传至阴经上，才会出现“微涩”的脉象。“本呕下利者”是霍乱，不能当作伤寒治疗，即使兼有表证有轻度发热，其临床表现仍然以霍乱为主，不得当作伤寒。第三，伤寒吐利证与霍乱的转归不同。经治疗后，伤寒吐利证属于实热者，即可痊愈；属于虚寒的可以痊愈，也可能转属阳明病，转属阳明的标志是“欲似大便，而反失气，……便必硬”以及腹胀满、能食、颇能食等。吐利止是伤寒吐利证痊愈的标志，吐利止不一定是霍乱痊愈的表现，“霍乱自吐下，又利止，复更发热也”，38 条“恶寒、脉微而复利，利止，亡血也”，390条“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆汤加猪胆汁汤主之。”吐利止并非好事。这些鉴别要点也适用于西医。