《伤寒论.申景旺评》359条-369条

中医小陈

    伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。方十。[359]
    干姜 黄芩 黄连 人参各三两��
    右四味，以水六升，煮取二升，去滓。分温再服。
    评注：这条“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下”；很难作出正确的解释！也许是在伤寒之后，医反复吐下，不但截取了人体的津血之源，而且还引邪热入里；病人胃肠道因为津血流动量不足导致胃肠虚寒了，引起“饮食入口即吐”；但是，邪热不会因为吐下而消失；所以用“干姜黄芩黄连人参汤主之”。明显方证不应！
    这条从文风上看，应该是王叔和所为。
    下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。[360]
    评注：这条“下利，有微热而渴，脉弱者”，是因为下利劫去了人体的津血之源，导致病人津血虚弱，出现了微热而渴、脉弱现象；“今自愈”，应该是错误的！。
    下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。一云，设脉浮复紧。[361]
    评注：“下利，脉数，有微热汗出”，是因为下利劫去了人体的津血之源，病人因津血虚弱出现了脉数、微热与虚汗；“今自愈”，也是错误的！而“设复紧，为未解。一云，设脉浮复紧”；应该是病情发生变化了。
    下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。[362]
    评注：“下利，手足厥冷，无脉者”；是个通脉四逆汤证。致于“灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也”；明显是医经家的临床见闻！
    下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。[363]
    评注：这条症状只有“下利”，然后就根据脉象推断“必清脓血”，临床意义不大！
    下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。[364]
   评注：这条是正确的！但也是一句废话。
    下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。[365]
    评注：这种单纯凭脉推证的方法，不可取！
    下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。[366]
    评注：这条“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者”；应该是太阴厥阴合病了。“必郁冒汗出而解，病人必微厥”；是因我下利劫去了人体的津血之源，病人津血虚弱而出现了虚汗、手足微厥现象，并非就是自愈了！致于“所以然者，其面戴阳，下虚故也”；明显是医经家的解释方法。
    下利,脉数而渴者，自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。[367]
    评注：“下利,脉数而渴者”；是因为下利劫去了人体的津血之源，导致病人津血虚了，所以出现了脉数而渴的症状，并非就是“自愈”了！而“设不差，必清脓血，以有热故也”；明显就是将“脉数而渴”，误认为邪热了。这种条文没有意义。
    下利后，脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。[368]
    评注：这条是医经家临床见闻。其中晬时，是指一昼夜的时间。其实“下利后，脉绝，手足厥冷”；应该用通脉四逆汤治疗。
    伤寒，下利日十余行，脉反实者，死。[369]
    评注：“伤寒，下利日十余行”，应该出现虚脉；但是，仅凭“脉反实者”，就断为“死”证，也不一定！

中西医融合观

   359   伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。
干姜    黄芩   黄连   人参各三两
右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。
【词解】
寒格：寒邪阻格，使阴阳寒热不得交通。胃热肠寒，上热下寒，不得交通。格通“隔”。
【解读】
本条中医各家的解释比较混乱，主要在寒热问题上。“食入口即吐”是本条的关键，应当与朝食暮吐或者暮食朝吐的胃寒气逆证相鉴别，后者胃寒气逆证显然是幽门梗阻的表现，本条“食入口即吐”则是急性胃肠炎以胃炎为主的表现，另外随吃随吐还见于神经性呕吐。
本方应当具有抗菌、抗病毒及强壮作用，显然其适应症是各种胃炎。从药物组成看，本方与泻心汤类似。
360   下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。
361   下利脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解。（一云设脉浮复紧）
【解读】
此两条言“寒利”的转归。从“设复紧”的复字来看，可知原来即是脉紧，脉紧主寒邪盛，寒邪下利必伴畏寒踡卧诸证，如见微热而渴，提示阳气复；脉由紧转弱，提示邪气退。脉由紧变数，证由畏寒踡卧变为微热汗出，也提示阳复寒退都是自愈的兆头。
362   下利、手足逆冷、无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死；少阴负呋阳者，为顺也。
【词解】
少阴负呋阳：少阴即太溪脉，少阴肾经太溪穴，位于内踝后方与跟腱之间的凹陷内，其前方为胫后动脉，所以此处胫后动脉的搏动就代表着肾气的胜衰。呋阳即冲阳脉，冲阳穴属于胃经，位于足背最高处，与足背动脉紧邻，冲阳脉就是足背动脉。胃为后天之本，足背动脉的搏动就代表着胃气的胜衰。“少阴负呋阳者，为顺也”就是说足背动脉的搏动比胫后动脉的搏动强，表明胃气尚好，后天之本尚存，疾病有好转的可能。
【解读】
本条“下利、手足逆冷、无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者”，说明病情非常危险，多属死候。经过治疗后如果没有发生微喘，虽然手腕部的脉搏还摸不到，只要足部的脉搏还能摸到，尤其是足背动脉的搏动比胫后动脉搏动强，或者说只要足背动脉的搏动存在，病情虽然严重仍然有治疗的余地。这种判断疾病进退的方法西医是没有的，要不要学习这种方法，如何把这种方法量化，其应用价值如何？足背动脉、胫后动脉、桡动脉的搏动情况是否都一样？是否存在桡动脉没有搏动的同时，足背动脉的搏动比胫后动脉搏动强的情况？在临床上有没有价值？也是一个研究的课题。对疾病的状态、疾病状态的进退及其预后的判断，是临床医学的重要组成部分，只有判断正确，才会有正确的治疗方案。
363   下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。
367   下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。
【解读】
以上两条为寒利阳复自愈和阳复太过便脓血的变证。若与341条联系起来看，还应当有热和厥的表现。
364    下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。
【语释】     
完谷不化的腹泻，即使兼有表邪，也不宜使用发表药。如果误用发汗，汗后会引起腹胀。
365   下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止，脉微弱数者，为欲自止；虽发热，不死。
  【语释】
下利而脉沉弦的，多有后重的感觉；假如脉象大的，是腹泻还在发展；假如脉象微弱而数的 ，是腹泻将要痊愈，虽然发热，也不会有危险。
366   下利脉沉而迟，其人面少赤、身有微热、下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。
【词解】
郁冒：“冒”为昏蒙眩晕，郁冒，即心胸郁闷，头昏目眩。
戴阳：症名，因阳气上浮而见两颧浮红，就好象阳气被格戴于头面，故名。
【解读】
腹泻、脉象沉迟，面部微有潮红，身上轻微发热，腹泻物是稀冷的不消化食物，这种症候是阳虚阴盛，结合面部微有潮红，身上轻微发热，表明阳虽虚但是尚不甚，还有汗解的可能，不过阳气毕竟已虚，所以汗解以前发生郁冒，这是正气蓄积力量与邪剧烈争斗的反映，正气胜邪气退则汗出而解。在出汗前必有四肢轻度厥冷的现象。因为有“郁冒汗出而解”，所以与白通汤证不同。
近代临床和血液动力学研究指出：心搏出量减少时血压降低，血管内压力减小，血管充盈不足，血液流动缓慢使脉搏位沉。迟脉为一息四至，即41次~59次/分之间，在发热时出现迟脉就是西医的相对缓脉，表示心肌有损害，如心肌炎等。“脉沉而迟”说明有心肌炎合并低血压。本条转换为西医的语言就是：①有心肌炎及低血压的表现；②腹泻、稀便，含有不消化的食物；③恶寒手足凉，发热不太高；④颜面充血、发红、眼结膜充血等；5、病人有自愈倾向，患者先有胸闷、烦躁、头昏目眩，之后出汗，病情缓解而趋于自愈。在感染病中符合以上临床特点的病理状态见于：①轻型伤寒如湿热弥漫型，具有恶寒发热，高热不退，颜面潮红，眼结膜充血，便溏不利，脓血便等。轻型伤寒亦可自愈。②恙虫病的症状典型期，可出现恶寒发热，颜面潮红，眼结膜充血，大便溏等。本病心肌炎比较常见，自然病程17~21天；③地方性斑疹伤寒急性典型期，可出现恶寒、高热、眼结膜充血，热程为9~14天，大多渐退；④钩端螺旋体病的毒血症期或者流感伤寒型，可出现恶寒发热，面红目赤，烦躁不安，大便溏臭或下利浠水等。这些病理状态在《伤寒论》中称为戴阳证，以面部充血为特征。戴阳证与格阳证不同，戴阳证是立克次氏体、螺旋体及沙门氏菌毒血症的表现，格阳证是里寒外热、真寒假热的暖休克。
伤寒、副伤寒、立克次体病、钩端螺旋体病，这是具有相似临床表现的一类传染病，无论欧洲古代医学家还是中国古代医学家都不可能对其进行准确的鉴别，从这些疾病的英文名称中可以看出来，它们都以typho为字根。只有在发明了显微镜和免疫学发展起来以后才可能对这些传染病作出明确的诊断。这些疾病在《伤寒论》中没有提出治疗方法，而在温病学中这些疾病属于湿热的范畴，并有一系列的治疗方剂，由此也可以看出《伤寒论》、温病学与现代感染病学之间的密切关系。
368   下利后，脉绝，手足逆冷，晬时脉还，手足温者生；脉不还者死。
【词解】
晬时；即一昼夜。
【解读】
下利后，出现“脉绝，手足逆冷”的表现，欲决生死，应当观察一昼夜。经过救治24小时，脉还，手足温者生；脉不还者死。“脉绝，手足逆冷”，桡动脉摸不到搏动，手足冰凉是严重的休克状态，经过治疗后“脉还，手足温”表明休克得到改善，所以有治愈的可能，反之，死亡的可能性大。
     369    伤寒下利日十余行，脉反实者死。
【解读】
证虚而脉实，预后不良。

中西医融合观

        戴阳证与格阳证不同，戴阳证是立克次氏体、螺旋体及沙门氏菌毒血症的表现，格阳证是里寒外热、真寒假热的暖休克