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303 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶（一云三挺），三两 右五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓；内胶烊尽，小冷；内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。 【解读】 中医认为，本条的病机是少阴病阴虚阳亢，肾水不足，心火亢盛，心肾不交，水火不济，所以“心中烦，不得卧”。 西医中有慢性疲劳综合征，其病因未完全明确，曾提出有关病因为：①神经精神病方面，包括神经衰弱；②内分泌方面，包括低血糖和神经内分泌紊乱；③风湿病方面，包括肌风湿病；④感染性病原，目前病毒感染更引起人们的重视，研究最多的是人疱疹病毒6型，肠道病毒和逆转录病毒。大多数患者可能不是单一病原感染而存在着多种致病因子，包括感染与非感染因子。发病机理尚未明确，有大量证据表明，该病存在着免疫系统的调节异常，包括免疫活化和免疫抑制。该病主要发生在急性病毒感染之后。在部分慢性疲劳综合征的患者中，发病可能与神经内分泌轴功能紊乱有关。研究发现这部分患者夜间糖皮质激素水平降低，24小时尿中的皮质醇水平低于正常，而且对外源性的（ACTH）治疗有明显的反应。由于患者常伴有肌肉关节疼痛，因而设想出现疲劳的原因可能是骨骼肌的病理改变所致。一组20例慢性疲劳综合征患者的肌肉组织活检，发现所有病人的结果均不正常，但是没有对照组作比较。另15例患者的肌肉组织活检，见到坏死肌纤维而没有炎症渗出。有人复习200余篇文献认为慢性疲劳综合征患者的虚弱与疲乏主要由脑白质部分改变所致。临床表现为，起病初期可有流感样症状，以身体不适和疲劳表现较为突出，而且往往伴有中度的认知障碍。但是大多数病人既往史无特殊。主要临床表现为持续性或复发性易导致虚弱的疲劳，或特别易疲劳，使日常活动减少，严重者可丧失劳动力。患者可有中等度发热，体温在37.5~38.6℃，或伴寒战，有咽痛（非渗出性咽炎）、不明原因的全身性肌肉无力、肌肉不适或肌痛、头痛、游走性关节痛但无关节红肿。颈部、腋窝淋巴结肿大、疼痛，但是淋巴结肿大不超过2厘米。此外，有睡眠障碍，表现为睡眠过度或失眠。并且往往有精神神经症状，包括畏光、一过性视觉盲点、特别易激惹症、精神错乱、思考困难、注意力不集中、抑郁症、健忘等。 慢性疲劳综合征具有4个识别特征：①症状呈持续性；②个体有明显的疾病表现；③一些症状在普通临床上很少遇见，如精神错乱，短期记忆丧失等；④很少有症状被客观所证实。所以慢性疲劳综合征是以长期极度疲劳和以认知障碍为主的一组全身虚弱性症候群，少阴病与严重的营养不良、机体整体衰弱是一个证态，肾阳虚的本质是下丘脑—脑垂体各轴的功能低下，也包括在少阴病内。 慢性疲劳综合征的发病机理：与病毒感染有关；该病存在着免疫系统的调节异常；发病可能与神经内分泌轴功能紊乱（肾阳虚）有关。这与少阴病的心肾阳虚一致。 慢性疲劳综合征的临床表现特点：长期疲劳导致虚弱、中度发热、咽痛、肌肉不适或疼痛、浅表淋巴结肿大、睡眠障碍及心烦易激动等。这与少阴病的脉微细，但欲寐；心中烦，不得卧；法当咽痛而复吐利是一致的。少阴病咽痛的特点是不红不肿（符合非渗出性咽炎）；但欲寐与不得卧是睡眠障碍的不同表现；心中烦是精神神经症状兴奋、易激惹症，但欲卧是抑制症，这是同一病理机制的不同表现。 所以慢性疲劳综合征应当属于少阴病，少阴病阴虚阳亢证与慢性疲劳综合征更为接近。 【药理研究】 黄连阿胶汤复方的药理研究不多。给小白鼠腹腔注射100%的黄连阿胶汤煎剂0.5毫升，30分钟后发现其活动明显减少，出现安静、嗜睡现象，表明本方具有明显的镇静作用。根据少阴病的病机与临床表现，黄连阿胶汤的药物组成，黄连阿胶汤的药理作用决不单是镇静作用。少阴病的病机与临床表现，少阴病与严重的营养不良、机体整体衰弱是一个证态，黄连阿胶汤应当具有改善营养不良，增强机体整体功能的作用。黄连阿胶汤中的黄连、黄芩、芍药显然具有抗菌抗病毒作用，阿胶、鸡蛋黄显然具有补充营养的作用，这是本方的两大基本药理作用。 阿胶的现代研究 （1） 化学成分 阿胶由骨胶原组成，经水解后得到多种氨基酸：赖氨酸、精氨酸、组氨酸、胱氨酸、色氨酸、羟脯氨酸、天门冬氨酸、苏氨酸、丝氨酸、谷氨酸、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸等。 （2） 药理作用 ①具有强大的补血作用，优于铁剂。可以纠正少阴病的营养不良性贫血。 ②动物实验证明，静脉注射阿胶溶液可以治疗严重的失血性休克。阿胶能提高小鼠耐缺氧、耐寒冷、耐疲劳和抗辐射的能力。 ③用低蛋白饲料喂养豚鼠，可造成类似于人的营养性进行性肌变性症，病理组织切片检查显示，在病变时期，肌细胞发生严重退行性变，肌纤维消失。经阿胶治疗后，肌细胞再生并出现正常的肌纤维。阿胶还有预防营养性进行性肌变性症的作用。慢性疲劳综合征时，没有炎症渗出的肌纤维坏死，阿胶也应当能够治疗。少阴病严重营养不良时，特别是当蛋白质缺乏时，肌细胞也可能发生严重退行性变；全身炎症反应综合征后期肌蛋白质消耗（温病后期阴虚证），阿胶也都应当能够治疗。 ④用犬实验证明，饲料中加阿胶可使食物中钙的吸收率增加，这是因为阿胶中所含的甘氨酸能够促使钙的吸收。服阿胶者血钙浓度有轻度增高，但凝血时间没有变化。这对温病后期阴虚动风证的治疗有利。 ⑤阿胶口服后可明显提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬能力；阿胶具有促进健康人淋巴细胞转化作用；阿胶能够提高机体特异玫瑰花瓣试验和单核吞噬细胞功能，能够对抗氢化可的松所致的细胞免疫抑制作用，对NK细胞有促进作用。阿胶对免疫功能的影响有利于治疗慢性疲劳综合征存在的免疫系统的调节异常。 ⑥对于家兔慢性肾炎模型，服用阿胶2周即获正氮平衡，而对照组仍然为负氮平衡。从尿氮和粪氮的排出总量来看，服用阿胶组4周时排出氮总量均较2周时明显降低。这是由于蛋白质摄入增加时，体内合成蛋白质亦增加，故机体内贮氮量也增加，血浆蛋白质提高，血中胶体渗透压升高，有利于利尿消肿。无论是肾性水肿、肝硬化性水肿、营养不良性水肿都与血浆蛋白质低有关，所以，阿胶在猪苓汤中具有升高血中胶体渗透压的作用，这是猪苓汤治疗以上水肿的机制之一。 鸡蛋黄是一种营养品，一个鸡蛋平均重量为50 克，平均含有80千卡热量，其中64千卡来自蛋黄，鸡蛋中一半的蛋白质、全部脂肪、除硫以外的全部矿物质、除核黄素以外的全部维生素都包含在蛋黄中。蛋黄中还含有丰富的胆固醇、卵磷脂。卵磷脂是神经细胞不可缺少的物质，胆固醇是激素和维生素D的前期物质。在营养不良时血中的胆固醇水平降低，蛋黄中的胆固醇是猪肉的六倍，可以迅速补充之。在古代肉、蛋不是普通人能够经常享受的，那时血胆固醇高的人并不多，与现代人不同。 由此可见阿胶与蛋黄配伍，主要是营养滋补剂，是针对蛋白质缺乏、营养不良的。它们提供了丰富的、全面的氨基酸，矿物质、维生素、类酯质，可使蛋白质合成增加，血中胶体渗透压升高，有利于机体各种功能的恢复。 黄连、黄芩、芍药的药理作用除了抗菌抗病毒外，还有解热作用、镇静作用、抗炎抗过敏作用、增强单核-巨噬细胞系统的吞噬机能、调节肝、胆、胃肠功能的作用。 黄连阿胶汤主要用于营养不良、长期慢性感染的病理状态，应当是少阴病阴虚证的标准治法。对于慢性疲劳综合征也应该有效。 304 少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 附子炮，去皮，破八片，二枚 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 【词解】 口中和：即口中不苦、不渴、不燥。 305 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 【解读】 中医认为，本证为少阴病寒湿证，“口中和，其背恶寒”应当与太阳病恶寒、阳明病白虎加人参汤证的背恶寒相鉴别。太阳病恶寒，其病因是风寒袭表，所以与发热、头痛、脉浮并见；阳明病白虎加人参汤证的背恶寒，其病因是里热炽盛，汗出太多，津液不足所致，所以与高热、大汗出、口燥渴引饮、脉洪大并见；本证背恶寒没有发热、头痛、脉浮，也没有高热、大汗出、口燥渴引饮，而是口中和，因此，“口中和”是本证的辨证眼目（鉴别要点）。 本证的临床表现特点是，身体痛，手足寒，骨节痛。骨节痛就是关节痛，关节疼痛是关节炎的表现，最常见的关节炎有：化脓性关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎等。身体痛是指全身肌肉疼痛。295条“少阴病，恶寒、身踡而利、手足逆冷者，不治。”中的手足逆冷说明循环系统功能障碍已经失去代偿能力，不能维持四肢末梢的体温，是休克的前期的表现。本证中的恶寒、手足寒与之不同，本证中的恶寒是“其背恶寒”，而不是全身恶寒；本证中的“手足寒”不是四肢全部寒凉，而是四肢中的某一肢体或右手、或左足、或右腿等发凉。 化脓性关节炎：多见于儿童，婴儿、青少年次之、成人少见。感染途径最多的是血源传播，但是有时也找不到原发病灶。最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌，约占85%左右，其次为链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。最常发生于膝关节、髋关节，其次为肘、肩、踝关节，一般病变多系单发性。初起临床表现严重，除具有严重的全身毒血症表现外，关节局部的红、肿、热、痛、功能障碍、压痛、波动感非常明显。需要行切开引流手术治疗。 风湿性关节炎：是急性风湿热中的一种表现。目前认为，风湿热与链球菌的关系是一种变态或自身免疫反应。从免疫学得知，链球菌菌体及其代谢产物具有高度的抗原性及特异性，抗原和抗体能从血液渗入结缔组织，使这类组织发生退化和溶解。典型的临床表现是游走性的多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节，局部呈红、肿、热、痛的炎症表现，但是不化脓。部分病人几个关节同时发病，手足小关节和脊柱关节等也可波及。不典型者仅有关节酸痛，而无其他炎症表现。急性炎症消除后，关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形。 类风湿性关节炎：多见于青壮年，绝大多数起病缓慢，在关节症状出现之前，病人常有微热、乏力全身不适、体重减轻、低色素贫血、手足麻木刺痛、晚期有手足发凉等全身症状。临床表现为多发性对称性指掌小关节炎或脊柱炎。其特征是伴有晨僵和手指纺锤形肿胀，关节炎反复发作，后期出现关节畸形。类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其它各处均可发生血管炎，表现为远端血管炎，所以可以发生皮肤溃疡、手足发凉。还可有周围神经病变，类风湿性心脏病，类风湿性肺病，类风湿性间质性肾炎，干燥综合征以及眼部、消化道损伤。血清类风湿因子阳性，免疫球蛋白IgI、IgM、IgA增高。 结核性关节炎：具有结核病的全身表现，不在此讨论。 显而易见，化脓性关节炎、不符合本证的临床特点“身体痛，手足寒，骨节痛”，而类风湿性关节炎、非急性期风湿性关节炎符合本证的特点。与类风湿性关节炎相似的疾病还有：播散性红斑狼疮、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病及雷诺氏现象、多发性神经炎等一大类风湿性疾病，都具有“身体痛，手足寒，骨节痛”的临床表现，同时都有不同程度的营养不良和全身衰弱的表现。 风湿性疾病是泛指影响骨、关节及周围软组织，如肌腱、滑囊、筋膜等的一组疾病，病因多样如感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退化性、地理环境性、遗传性等。风湿性疾病以疼痛（关节、肌肉、软组织、神经等疼痛）为主要症状，各种原因所致的关节炎占重要组成部分，但是风湿性疾病不只限于关节炎。风湿性疾病的病理改变具有多样性，涉及全身的间质组织，结缔组织是最重要的病变场所，无论致密结缔组织如软骨和肌腱，还是疏松结缔组织，均可有广泛的不同程度的损害。血管炎广泛存在，尤以动脉系统中的小动脉炎为主，表现为血管内皮细胞和外皮细胞增生或全层炎症。当四肢的小动脉发炎时，血管变细，影响到末梢的血液供给，手足就会发凉。免疫损伤在风湿性疾病的发病中占有重要位置，许多风湿性疾病，至少部分是因为免疫异常所致的组织损伤。风湿性疾病大约有140多种病，可分为十大类，包括肿瘤、感染性关节炎等在内，显而易见不是附子汤能够解决的。附子汤证只包括风湿性疾病中的一部分，如类风湿性关节炎、播散性红斑狼疮、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病及雷诺氏现象、多发性神经炎等，具有“身体痛，手足寒，骨节痛”的临床表现，同时都有不同程度的营养不良和全身衰弱表现的病理状态。这些疾病都呈慢性过程，具有反复发作的特性，“少阴病，得之一二日”，是从“复发”开始，而不是从第一次发病算起。总之少阴病寒湿证与慢性风湿性疾病是一个证态，其特点是：①临床表现以关节痛全身痛手足寒为主；②慢性病程，反复发作，伴有不同程度的营养不良；③免疫损伤在风湿性疾病的发病中占有重要位置。 351条与304、305条类似，当归四逆汤证病情更严重，但是营养不良的程度比较轻。 【药理研究】 （1）附子汤原方具有明显对抗心肌缺血、缺氧的能力，并能显著增加心肌营养血量；降低红细胞膜的脂区微黏度；提高心肌细胞内环核甙酸的水平。 （2）附子汤具有抑制血小板凝集的作用。本方主药附子主要含乌头碱等，具有强心、消炎、镇痛等作用，对垂体—肾上腺系统具有兴奋作用，这与附子温补肾阳的中医理论相一致。这是治疗“身体痛，手足寒，骨节痛”的主要药理机制。人参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，四君子汤是治疗脾虚证的代表方剂，具有增强胃肠功能，改善营养不良状态等强壮作用，附子汤中以芍药易甘草，为四君子汤的变方，而且芍药对胃肠功能也有调节作用，所以附子汤也还会具有增强胃肠功能，改善营养不良状态等强壮作用。中医认为，本方以附子、人参为主药，故其治则在于补益脾肾而固根本。本方主药附子用两枚，主要取其镇痛作用及对垂体—肾上腺系统具有兴奋作用，这与现代治疗风湿性疾病的方法：1、使用消炎镇痛剂和皮质类激素；2、调节免疫功能，是完全一致的。因为四君子汤对免疫功能具有明显的调节作用，有人研究了四种补方（补气之四君，补血之四物，补阴之六味，补阳之参附）对免疫功能的影响，发现均能刺激淋巴细胞转化，其中以四君子汤100%水煎剂的作用最强，并能提高活性花斑形成率，对免疫功能基本上是增强作用；附子通过兴奋通过垂体—肾上腺系统，起到免疫抑制的作用；白芍总甙对巨噬细胞功能、细胞免疫、体液免疫都呈现出双向调节作用，白芍总甙对巨噬细胞产生白细胞介素-1具有低浓度促进和高浓度抑制的作用，已知白细胞介素-1与慢性炎症病变有关，在免疫调节及慢性炎症性疾病的形成中均起重要作用，白芍总甙发挥免疫调节及防治关节炎的机制之一可能就是调节白细胞介素-1的产生。用白芍易四君子汤中的甘草减弱了四君子汤的免疫增强作用，增加了对免疫功能的调节作用。所以附子汤的药理作用是：①消炎、镇痛；②对免疫功能的调节作用；③增强胃肠功能、改善营养不良状态等强壮作用。少阴寒湿证与慢性风湿性疾病是一个证态，其特点是：①临床表现以关节痛、全身痛、手足寒为主；②慢性病程，反复发作，伴有不同程度的营养不良；③免疫损伤在风湿性疾病的发病中占有重要位置。可见附子汤的药理作用与少阴寒湿证-慢性风湿性疾病证态的病机与临床表现完全相符。
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发表于 2022-3-28 20:50:34
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