临证实录选76：咳嗽3月3剂捡漏

杏林童子

       何XX，男，81岁，原县属某企业退休职工，住县城新华街袁2巷，电话173XXXX1533。2021年12月24日初诊。
       主症：咳嗽反复发作3月多。患者平素身体较好，没有什么基础疾病，行事谨慎，精打细算。3月前感冒后出现咳嗽，经多次治疗，却又时好时发，未能尽愈。近半月来咳嗽费力，痰不易咳出，乏力短气自汗，活动后气喘，不耐风寒。两天前洗澡受凉后又出现微畏恶风寒、鼻鸣，时有清涕，喉痒而咳。就诊时精神较差，阵阵短咳，咳声小，说话缓慢，声音低弱，舌淡，苔薄白，脉虚弱。
      诊断：内伤咳嗽兼新感风寒。
      辨证：久咳肺气虚弱，宣降失职，复感风寒。
     治法：补肺益气，疏风宣肺，止咳祛痰。
     方药：补肺汤合止嗽散加味：
     黄芪30g生晒参15g熟地15g紫苑15g炙桑皮10g五味子10g蝉衣6g僵蚕15g荆芥10g白前15g制百部15g桔梗12g陈皮10g炙甘草6g。3剂。
嘱其每剂最多只服5次，每天3次，服完3剂后复诊，否则疗效仍然不好。但患者到药房只取了1剂，说吃了有效又来捡二、三付。笔者立即明白此翁咳嗽时久不愈的原因了：本地许多老年人比较节俭，平时得了感冒之类的病症，大多不会遵医嘱服药到一定的疗程，或是以药试医，考核医生，不行又换手；或者试图一剂而愈，故而取药时都会打折扣，开2剂或3剂只会取1剂，而且拉长每剂药的服药次数和天数，当服一天他要服两三天，被患者自己弄成没有药效，随又更医，重复其习。这是本地许多老年患者常用的就医模式，医者若不预先交涉，常被患者倒打一钯──说某医生不行，开的药没效。当然，也确有医生辨证不准，一剂毫无疗效的。这位患者咳嗽久拖3月多，这两种因素可能都存在。
     12月26日上午，患者持方到药房照方取药，说这个方子确实有效，吃了一付就好多了，取了两付。
     2022年1月4日复诊：述咳嗽己愈，精神佳，说话有力，脉象平和有力。患者要求开个调养身体，增强体质的药。遂处以玉屏四君补肺汤加山茱萸山药，补气固表，肺脾肾三阴同固善后。随访两月，未见复发。
     按：本案咳嗽并不复杂也不是很严重，而是患者的就医模式不当，或前医中或有辨证不准者，致使一个简单的外感风寒咳嗽迁延3月多，拖成了肺气虚弱的内伤咳嗽，但病情发展并不严重，也说明前段医治中仍有治疗有效而不可全盘否认者；患者来我处诊治前继又新感风寒，但病机重点在肺气虚弱，新感风寒为轻为次，故用补肺益气，疏风宣肺，止咳祛痰之法治之，方用补肺汤补肺益气，止咳祛痰，加用二虫止嗽散疏风宣肺，利咽止咳，标本兼顾，三剂竟愈，始料未及，实为前段医治中某些医生已经医治到将愈而未愈的层面，我只是添瓦捡漏而已。

杏林童子

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南京陈斌

主症：咳嗽反复发作3月多。患者平素身体较好，没有什么基础疾病，行事谨慎，精打细算。3月前感冒后出现咳嗽，经多次治疗，却又时好时发，未能尽愈。近半月来咳嗽费力，痰不易咳出，乏力短气自汗，活动后气喘，不耐风寒。两天前洗澡受凉后又出现微畏恶风寒、鼻鸣，时有清涕，喉痒而咳。就诊时精神较差，阵阵短咳，咳声小，说话缓慢，声音低弱，舌淡，苔薄白，脉虚弱。
      诊断：内伤咳嗽兼新感风寒。
      辨证：久咳肺气虚弱，宣降失职，复感风寒。

一一这样的病人，从西医的角度，多认为是支气管炎症，病因是病原体，或细菌，或病毒，或支原体等等，治疗也多从抗病原体入手。从中医的角度看，机体的虚弱是主要矛盾(肺气虚弱)，增强机体脏腑的生理机能(特别是肺-呼吸系统)才是重心。

杏林童子

南京陈斌 发表于 2022-3-15 07:54
主症：咳嗽反复发作3月多。患者平素身体较好，没有什么基础疾病，行事谨慎，精打细算。3月前感冒后出现咳嗽 ...

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